Abordaje a las mononeuropatías por compresión: ciencias clínicas

Las mononeuropatías compresivas se producen como resultado de la compresión mecánica o el atrapamiento de nervios periféricos, lo que a la larga puede provocar desmielinización y lesiones axonales, causando síntomas como dolor y pérdida de función. Basándose en una historia clínica y un examen físico específicos, puede identificar las neuropatías compresivas más comunes, incluidas las mononeuropatías mediana, cubital, radial, peronea y tibial.

Si su paciente se presenta con una preocupación principal sugestiva de mononeuropatía compresiva, su primer paso es obtener una historia centrada y un examen físico. En primer lugar, hablemos de una neuropatía mediana en la muñeca, también conocida como síndrome del túnel carpiano. En este caso, hay una compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, que es la zona entre los huesos del carpo y el retináculo flexor, también conocido como ligamento transversal del carpo.

El historial revelará un agarre débil y una disminución de la destreza, como dejar caer objetos pequeños y tener problemas con los botones. Además, el paciente referirá entumecimiento, hormigueo y dolor en los tres primeros dedos, desde el pulgar hasta el dedo corazón, que suele empeorar por la noche. A continuación, es probable que informen de actividades diarias con flexión repetida o sostenida de la muñeca, como mecanografía o tareas domésticas. El paciente también puede referir que sacudir la mano afectada en el aire mejora los síntomas. Por último, los antecedentes pueden revelar afecciones médicas asociadas y factores de riesgo como la diabetes, el hipotiroidismo, la obesidad, el embarazo o la artritis reumatoide.

Estas afecciones pueden predisponer a una persona a la neuropatía compresiva porque afectan a la salud de los nervios, haciéndolos más susceptibles a las lesiones por compresión. Sin embargo, en la amiloidosis, el depósito de amiloide puede comprimir directamente el nervio y afectar a la conducción de las señales. En algunos casos, este tipo de neuropatía puede producirse debido a un traumatismo reciente en la muñeca. En este caso, la fuerza directa sobre la muñeca puede provocar un edema local y la compresión del nervio dentro del túnel carpiano, lo que a la larga perjudica la señalización normal.

En la exploración física, si la lesión por compresión es lo suficientemente grave, se observará debilidad en la abducción y oposición del pulgar. Puede comprobar la oposición del pulgar pidiendo al paciente que toque con la punta del pulgar la punta o la base del meñique mientras usted intenta tirar del pulgar con el dedo índice. También encontrará pérdida sensorial en los tres primeros dedos y en la cara lateral del cuarto dedo. Puede encontrar atrofia de los músculos tenares, que son los músculos de la base del pulgar en el lado palmar.

Por último, pero no por ello menos importante, podría obtener dos signos positivos en el examen con las pruebas de Phalen y Tinel. Con la prueba de Phalen, pida al paciente que presione el dorso de las manos mientras flexiona las muñecas. Si su paciente informa de cambios sensoriales, la prueba de Phalen es positiva. Por otro lado, con la prueba de Tinel, debe dar golpecitos en la muñeca del paciente sobre el recorrido del nervio mediano. Si el paciente refiere dolor o parestesias, la prueba de Tinel es positiva. Con estos hallazgos, debe diagnosticar neuropatía mediana en la muñeca.

Información clínica para recordar: Si la lesión del nervio mediano es más proximal que la muñeca, puede observarse debilidad en la flexión de los tres primeros dedos, así como pronación del antebrazo. Además, si le pide al paciente que cierre el puño, no podrá flexionar los tres primeros dedos, pero sí el cuarto y el quinto. A menudo se denomina "mano de predicador".

En la actualidad, el tratamiento del síndrome del túnel carpiano suele comenzar con medidas conservadoras como el entablillado de la muñeca por la noche para mantener una posición neutra de la muñeca. Si los síntomas son leves y no hay indicios de denervación muscular en la electromiografía, también debe administrar antiinflamatorios no esteroideos para tratar la inflamación local y reducir el edema. Si su paciente no responde a las medidas conservadoras, puede considerar la posibilidad de aplicar inyecciones locales de corticosteroides. En los casos graves y refractarios, se debe proceder a una cirugía descompresiva mediante la transección del retináculo flexor.

Hablemos ahora de la neuropatía cubital en el codo. En este caso, hay compresión del nervio cubital dentro del túnel cubital, que se encuentra en la superficie dorsal del codo, entre el epicóndilo medial del húmero y el olécranon del cúbito. Estos pacientes refieren debilidad en el agarre y disminución de la destreza en combinación con entumecimiento, hormigueo y dolor en los dedos cuarto y quinto. Además, la historia clínica revelará actividades con apoyo repetido o sostenido de los codos o flexión de los mismos, lo que se observa a menudo en ciclistas y músicos, especialmente los que tocan instrumentos de cuerda, o tras un traumatismo en el codo.

En el examen físico, encontrará debilidad en la abducción y aducción de los dedos, así como debilidad en la flexión del cuarto y quinto dedos. Además, este tipo de neuropatía afecta a los músculos responsables de la flexión de la muñeca, por lo que notará debilidad en la flexión de la muñeca. A continuación, notará una pérdida sensorial en la cara medial del cuarto dedo y en todo el quinto dedo. Por último, el paciente puede presentar un signo de Froment positivo.

Realice esta prueba pidiendo al paciente que sujete un trozo de papel entre los dedos pulgar e índice mientras usted intenta retirarlo. La prueba es positiva si el paciente flexiona el pulgar para intentar sujetar el papel. Esto se debe a que, en la neuropatía cubital, hay una inervación alterada del músculo aductor del pulgar, por lo que el paciente compensará activando los flexores del pulgar, que están controlados por el nervio mediano. Con este conjunto de hallazgos, diagnostique neuropatía cubital en el codo.

Información clínica: Otro lugar habitual de compresión del nervio cubital es la muñeca, en el canal de Guyon, que es medial al túnel carpiano. Una compresión aquí seguirá provocando pérdida sensorial en los dedos cuarto y quinto, así como debilidad en la abducción y aducción de los dedos. Sin embargo, los músculos flexores de la muñeca y de los dedos no están afectados, por lo que no habrá debilidad de flexión de la muñeca ni del cuarto y quinto dedos.

Además, en este caso, se puede observar la flexión de las articulaciones interfalángicas con la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas en el cuarto y quinto dedo con la mano en reposo, lo que se conoce como "garra cubital". No hay que confundir este hallazgo con la "mano de predicador", que se observa con la lesión proximal del nervio mediano cuando el paciente intenta activamente cerrar el puño.