Enfermedad de Alzheimer: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:43

La enfermedad de Alzheimer, que es una afección neurodegenerativa con deterioro cognitivo y funcional lentamente progresivo, es la causa más común de demencia en el mundo desarrollado.
Su patología se caracteriza por depósitos extracelulares de placas amiloides y acumulaciones intracelulares anormales de proteína tau en ovillos neurofibrilares.
También hay una degeneración de las neuronas colinérgicas en el núcleo basal de Meynert, con una disminución de los niveles de acetilcolina en todo el córtex.
Ahora bien, las cuatro etapas principales de esta afección incluyen el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer leve, moderada y grave.
Ahora bien, si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere la enfermedad de Alzheimer, es necesario realizar varios exámenes.

Focused H&P, consider Alzheimer disease0:43–3:24

En primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Asegúrese de realizar un examen cognitivo de cribado estandarizado, junto con un cribado de depresión, porque muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer o demencia tienen depresión coexistente.
A continuación, compruebe los niveles de vitamina B12 y TSH para descartar la deficiencia de vitamina B12 y el hipotiroidismo, que son afecciones que pueden causar deterioro cognitivo.
Por último, solicite imágenes cerebrales con TC o RM para asegurarse de que no hay procesos estructurales que estén causando el deterioro cognitivo.
La historia suele revelar un deterioro cognitivo lentamente progresivo, como pérdida de memoria y dificultad para las tareas visuoespaciales y la ejecución de tareas.
En concreto, estos pacientes tienden a olvidar acontecimientos concretos, como citas, fechas importantes como cumpleaños o dónde acaban de colocar un objeto, lo que se conoce como pérdida de memoria episódica.
Además, tienen dificultades para realizar actividades cotidianas habituales, como cuidarse a sí mismos. A continuación, los antecedentes serán negativos para el uso de medicamentos o sustancias que puedan causar efectos secundarios cognitivos, como los anticolinérgicos o la ingesta excesiva de alcohol; y no habrá otras afecciones médicas que puedan afectar a la cognición, como la encefalopatía hepática.
Por último, su paciente podría ser portador conocido del alelo de apolipoproteína e4, que se asocia a un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer.
Dependiendo del estadio de la enfermedad, los hallazgos de la exploración física pueden variar. Al principio de la enfermedad, la exploración física puede ser completamente normal.
Más adelante, su paciente podría presentar signos de liberación frontal, que son reflejos primitivos que normalmente están presentes en un recién nacido y desaparecen poco después de la infancia; sin embargo, pueden reaparecer en afecciones neurodegenerativas que afectan al lóbulo frontal.
Por ejemplo, su paciente podría presentar un reflejo palmomental positivo, en el que al acariciar los músculos palmares de la base del pulgar se produce una contracción del músculo mental de la barbilla.
Otro reflejo importante es el reflejo de prensión, en el que el paciente agarra por reflejo un objeto colocado suavemente en la palma de la mano, como el dedo del examinador.
También puede encontrar rigidez e hiperreflexia. A continuación, el examen cognitivo de cribado, como el Mini-Mental State Examination o la Evaluación Cognitiva de Montreal, será anormal; mientras que el cribado de la depresión puede ser positivo o no.
Los análisis revelarán valores normales de vitamina B12 y TSH. Por último, las imágenes cerebrales pueden mostrar atrofia del hipocampo bilateral, de los lóbulos temporales o del córtex de forma difusa.
Con estos hallazgos, sospeche la enfermedad de Alzheimer. El siguiente paso es obtener una PET amiloide, que detecta el depósito de amiloide en el parénquima cerebral.

Suspect Alzheimer disease3:24–4:09

También puede solicitar ensayos de biomarcadores en LCR o plasma. Estos biomarcadores incluyen el plasma fosforilado-tau 217, o la relación entre los péptidos amiloide beta 42 y los péptidos amiloide beta 40 en el LCR.
Si la PET amiloide es positiva para el depósito de amiloide o si los ensayos de biomarcadores son anormales, diagnostique la enfermedad de Alzheimer.
Hay que tener en cuenta que estos métodos de diagnóstico aún no están accesibles para muchos pacientes, por lo que su uso es limitado en la práctica clínica, y el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer se basa actualmente sobre todo en las manifestaciones clínicas.

Mild cognitive impairment4:09–5:52

Una vez diagnosticada la enfermedad de Alzheimer, utilice los resultados de las pruebas cognitivas para evaluar el estadio clínico de la enfermedad.
Si su paciente sigue siendo capaz de realizar las actividades cotidianas de forma independiente a pesar de algunas dificultades, como por ejemplo con menos eficacia, el paciente presenta un deterioro cognitivo leve.
En esta fase, el paciente aún no padece demencia, que es la pérdida de capacidad para funcionar de forma independiente debido al deterioro cognitivo.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: El deterioro cognitivo leve no es específico de la enfermedad de Alzheimer únicamente.
Esto también se observa en diferentes tipos de demencia, como la demencia vascular y la demencia frontotemporal. Por último, no olvide que, en algunos casos, el deterioro cognitivo leve no evoluciona a demencia.
El tratamiento del deterioro cognitivo leve incluye modificaciones del estilo de vida, como hacer ejercicio, evitar el sedentarismo y mantener una dieta sana.
En los pacientes que dan positivo en biomarcadores de amiloide beta, ya sea en imágenes PET o en el LCR, considere la terapia médica con anticuerpos monoclonales antiamiloide beta, como lecanemab.
Estos medicamentos reducen la carga de la placa de amiloide beta y son actualmente los únicos fármacos modificadores de la enfermedad de Alzheimer disponibles.
Dato de alto rendimiento: Los anticuerpos monoclonales antiamiloide beta pueden causar edema cerebral o microhemorragias, lo que se conoce como anomalías de imagen relacionadas con el amiloide, o ARIA.
Por lo tanto, una vez que el paciente empiece a tomar este tipo de medicación, deberá ser controlado de cerca mediante resonancias magnéticas cerebrales seriadas.
Además, este medicamento está contraindicado en pacientes con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, como los que toman anticoagulantes.

Mild Alzheimer disease5:52–6:55

Ahora, volvamos a mirar a los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. En este caso, su paciente es independiente con las actividades básicas de la vida diaria, que son tareas de autocuidado como comer, ir al baño y vestirse.
Sin embargo, presentan un deterioro funcional leve en las actividades instrumentales de la vida diaria, que son tareas más avanzadas que les permiten desenvolverse en la sociedad.
Por ejemplo, usar el teléfono, hacer la compra, coger el transporte público y gestionar las finanzas. Estos hallazgos son sugestivos de demencia, por lo que se puede diagnosticar la fase leve de la enfermedad de Alzheimer.
En esta fase, las terapias médicas disponibles incluyen inhibidores de la acetilcolinesterasa como el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina.
A diferencia de las terapias antiamiloides, los inhibidores de la acetilcolinesterasa no se consideran fármacos modificadores de la enfermedad, pero pueden mejorar temporalmente los síntomas cognitivos y las capacidades funcionales.
Por último, si cumple los requisitos, su paciente también podría recibir anticuerpos monoclonales antiamiloide beta. Muy bien, ahora cambiemos de marcha y pasemos a los pacientes que presentan un deterioro funcional moderado, que requieren asistencia incluso para las actividades básicas de la vida diaria.

Moderate Alzheimer disease6:55–7:25

En este caso, diagnostique enfermedad de Alzheimer moderada. En esta fase, el tratamiento médico incluye inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina, que es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato, o NMDA.
Tenga en cuenta que estos pacientes no son elegibles para los anticuerpos monoclonales antiamiloide beta. Por último, si su paciente presenta un deterioro funcional grave y una dependencia total para las actividades básicas de la vida diaria, diagnostique la enfermedad de Alzheimer grave.

Severe Alzheimer disease7:25–7:58

En este caso, las terapias médicas incluyen los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina. Sin embargo, llegados a este punto, debe sopesar seriamente los pros y los contras de continuar con los inhibidores de la acetilcolinesterasa porque, en las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer, el número de neuronas colinérgicas se reduce significativamente, lo que significa que la terapia no es tan eficaz como durante las primeras fases.

Review7:58–8:47

Como resumen rápido... Si su paciente se presenta con un motivo de consulta principal que sugiera la enfermedad de Alzheimer, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y realice un examen cognitivo de cribado estandarizado y un cribado de depresión.
Asimismo, asegúrese de obtener los niveles de vitamina B12 y TSH, así como imágenes cerebrales, para descartar afecciones que puedan causar manifestaciones similares.
Una vez sospechada la enfermedad de Alzheimer, el siguiente paso es confirmar el diagnóstico con una PET amiloide o con ensayos de biomarcadores en LCR y plasma.
Una vez confirmado el diagnóstico, evalúe el estadio clínico de la enfermedad, que incluye el deterioro cognitivo leve y los estadios leve, moderado y grave de la enfermedad de Alzheimer.
Dependiendo del estadio, las opciones de tratamiento médico incluyen anticuerpos monoclonales antiamiloide beta, inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina.