Infecciones agudas por estreptococos del grupo a y secuelas (pediátricas): ciencias clínicas

El Streptococcus pyogenes, también llamado estreptococo del grupo A o SGA, es una bacteria productora de toxinas que puede causar diversas infecciones de las vías respiratorias altas, la piel y los tejidos blandos, así como secuelas asociadas. Entre ellas se incluyen afecciones potencialmente mortales como el síndrome de shock tóxico estreptocócico, así como afecciones menos graves como impétigo, erisipela, celulitis, faringitis o escarlatina. También se sabe que el SGA causa secuelas clínicas como la glomerulonefritis postestreptocócica y la fiebre reumática aguda.

Ahora, si su paciente se presenta con un motivo de consulta principal que sugiere una infección por SGA o su secuela, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga acceso intravenoso y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría) y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario Por último, si el estado de su paciente lo permite, no olvide obtener un hemocultivo, así como un cultivo de heridas si procede. Después, comience con antibióticos intravenosos de amplio espectro de inmediato.

Dato de alto rendimiento Los pacientes con infecciones por SGA pueden presentarse como inestables por diversas razones. Una que se debería tener especialmente en cuenta es el síndrome de shock tóxico debido al SGA. Suele asociarse a algún tipo de infección estreptocócica, como celulitis o una faringitis estreptocócica reciente, así como a inestabilidad de las constantes vitales, descamación de la piel y, posiblemente, necrosis.

Si sospecha un síndrome de shock tóxico, proporcione cuidados de apoyo, consulte a cirugía para desbridar cualquier tejido necrótico y trate con antibióticos que tengan actividad contra el SGA. Estos antibióticos deben incluir clindamicina o linezolid porque tienen un efecto antitoxina. Tenga en cuenta también que algunos pacientes están tan enfermos que incluso puede plantearse un tratamiento adicional con inmunoglobulinas intravenosas.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. El primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos.

En primer lugar, hablemos de los pacientes con impétigo no ampolloso. En este caso, su paciente informará de una erupción, normalmente alrededor de la nariz o la boca, descrita como "pegada" a la piel. Los hallazgos del examen físico suelen incluir una erupción facial consistente en lesiones papulovesiculares con eritema localizado, así como vesículas purulentas con una costra de color miel. Estos hallazgos son altamente sugestivos de impétigo no ampolloso. Puede tratar el impétigo localizado con mupirocina tópica; sin embargo, si las lesiones cutáneas están muy extendidas, proceda con cefalexina oral.

Echemos un vistazo a los pacientes con erisipela o celulitis. Estas personas suelen presentar una erupción de color rojo brillante, sobre todo en las extremidades o la cara, y a veces en la piel perianal o la mucosa vaginal. La exploración física suele revelar una temperatura elevada; hinchazón, eritema y sensibilidad de la zona afectada; y una erupción cutánea nítidamente definida con un borde ligeramente elevado. En algunos pacientes, puede observarse una linfangitis ascendente, que aparece como un enrojecimiento que se extiende a los ganglios linfáticos adyacentes de la ingle o la axila.

En este punto, se puede diagnosticar erisipela o celulitis, que son dos afecciones similares pero distintas. Mientras que la erisipela afecta a las capas superficiales de la piel y tiene una demarcación más nítida, la celulitis afecta a las capas más profundas de la piel, está menos definida y tiene un color entre rojizo y púrpura. El tratamiento tanto de la erisipela como de la celulitis incluye penicilina o amoxicilina por vía oral.

Pasemos a la faringitis estreptocócica. Las personas afectadas refieren antecedentes de fiebre, dolor de garganta y ausencia de tos. Algunos pacientes también refieren dolor abdominal, vómitos o contactos con enfermos conocidos. Los hallazgos de la exploración física suelen incluir exudados amigdalares, petequias en el paladar blando, eritema o inflamación de la úvula, así como linfadenopatía cervical anterior. Estos hallazgos deben hacerle sospechar una faringitis estreptocócica.

Por otro lado, las personas con escarlatina presentan síntomas de faringitis estreptocócica, como fiebre, dolor de garganta y ausencia de tos. También presentan una erupción que aparece entre uno y tres días después de la aparición de estos síntomas. En el examen físico, se detecta una erupción escarlatiniforme papulosa y blanquecina con textura de papel de lija. Otros hallazgos importantes son la "lengua de fresa", así como las líneas de Pastia, que son líneas rojas acentuadas visibles en los pliegues flexores, como la fosa antecubital o la ingle. En este punto, debe sospechar escarlatina.

Ahora bien, tanto si sospecha faringitis estreptocócica como escarlatina, su siguiente paso es solicitar una prueba rápida de antígenos estreptocócicos. Si la prueba es positiva, se puede diagnosticar faringitis estreptocócica, con o sin escarlatina, pero si la prueba de antígenos es negativa, el siguiente paso es solicitar un cultivo de garganta. Si el cultivo de garganta muestra SGA, de nuevo, se puede diagnosticar faringitis estreptocócica, con o sin escarlatina.