Abordaje del traumatismo craneal (pediatría): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:27

Por traumatismo craneoencefálico (TCE) se entiende el daño cerebral producido por un mecanismo externo, como una caída, un accidente de tráfico o un traumatismo no accidental.
Cuando un paciente presenta un traumatismo craneoencefálico, es importante estabilizarlo urgentemente, evaluar la gravedad de la lesión y determinar la necesidad de pruebas de imagen.
Si un paciente pediátrico presenta un traumatismo craneoencefálico, realice un estudio primario evaluando su ABCDE. A continuación, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, e inmovilice el cuello y la columna vertebral.

ABCDE assessment0:27–2:34

Obtenga acceso intravenoso o intraóseo, administre líquidos intravenosos, monitorice continuamente las constantes vitales y proporcione oxígeno suplementario, si es necesario.
Es importante evaluar a los pacientes con TCE utilizando la Escala de Coma de Glasgow, o GCS. Esta escala evalúa la apertura ocular del paciente, además de sus respuestas motoras y verbales, para determinar su nivel de consciencia.
La GCS proporciona una medida objetiva para evaluar el grado de lesión cerebral. En los niños preverbales, normalmente menores de dos años, puede utilizarse en su lugar una GCS pediátrica modificada.
Información clínica: Cualquier paciente con un TCE puede desarrollar un aumento de la presión intracraneal, o PIC, como resultado de una hemorragia intracraneal en expansión o de un edema cerebral.
Si no se reconoce y trata con prontitud, el aumento de la PIC puede provocar una hernia cerebral, que a su vez puede causar secuelas neurológicas a largo plazo y la muerte.
Ahora bien, al aumentar la PIC, puede producirse una hernia uncal que puede comprimir el nervio oculomotor. Esto altera la función parasimpática, lo que provoca la dilatación de la pupila en el lado ipsilateral.
Otros signos clínicos de hernia cerebral incluyen déficits neurológicos focales y posturas anormales. Por último, hay que estar atento a la tríada de Cushing, que consiste en bradicardia; aumento de la presión del pulso, lo que significa que hay una gran diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica; y respiraciones irregulares conocidas como respiración de Cheyne-Stokes.

GCS below 132:34–3:54

Volvamos a la GCS. Si el paciente tiene una puntuación de la escala de Glasgow inferior a 13, se debe considerar un TCE moderado o grave.
A continuación, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. La historia suele revelar un mecanismo de lesión de alto riesgo, como una caída desde una altura superior a un metro, un impacto en la cabeza con un objeto a gran velocidad o un accidente de tráfico.
Algunos pacientes refieren un empeoramiento del dolor de cabeza, y pueden haber experimentado pérdida de conciencia, cambios en el estado mental, emesis o convulsiones.
El examen físico suele mostrar un estado mental alterado. También puede observar signos de traumatismo, como un defecto craneal; o indicios de fractura basilar, como ojos de mapache, o el signo de Battle, que son hematomas detrás de las orejas.
En algunos casos se puede detectar la salida de líquido cefalorraquídeo claro por la nariz o los oídos; sangre detrás del tímpano; debilidad facial o pérdida del gusto, el olfato o el oído.
Si observa alguno de estos hallazgos, obtenga un TAC craneal para evaluar si hay una hemorragia intracraneal, o sangrado.
Hablemos primero de las condiciones con hemorragia presente. Empezando por el hematoma epidural, este tipo de hemorragia intracraneal se produce con un traumatismo contuso en el hueso temporal, que provoca fracturas.

Epidural hematoma3:54–4:38

Dado que la arteria meníngea media está cerca del hueso temporal, los fragmentos óseos afilados o el propio traumatismo contuso pueden lesionarla y provocar una hemorragia en el espacio epidural.
Típicamente, los pacientes presentan una pérdida inicial de conciencia, luego un período lúcido, tras el cual su estado mental se deteriora.
Si las imágenes muestran una zona hiperdensa biconvexa entre el cerebro y el cráneo, se trata de un hematoma epidural. El siguiente es el hematoma subdural.

Subdural hematoma4:38–5:42

El hematoma subdural suele estar causado por un traumatismo craneoencefálico directo o por fuerzas de rotación debidas a sacudidas enérgicas, como las que se observan en los traumatismos craneoencefálicos abusivos.
En este caso, la sangre se acumula en el espacio potencial entre las capas duramadre y aracnoidea. Si las imágenes revelan una hemorragia en forma de luna creciente en el espacio subdural que cruza las líneas de sutura, su paciente tiene un hematoma subdural.
Dato de alto rendimiento: Sospeche un traumatismo craneoencefálico abusivo cuando un niño menor de dos años presenta lesiones incoherentes con los antecedentes relatados.
Además del traumatismo craneoencefálico, estos niños pueden presentar lesiones costales o en las extremidades, así como hemorragias retinianas o papiledema.
Los hematomas subdurales, la hemorragia subaracnoidea y las lesiones axonales difusas suelen asociarse a traumatismos craneoencefálicos abusivos.

Subarachnoid hemorrhage5:42–6:09

Pasemos a la hemorragia subaracnoidea. En este caso, la hemorragia se produce en el espacio subaracnoideo, que normalmente está lleno de líquido cefalorraquídeo o LCR.
Los niños con hemorragia subaracnoidea suelen presentar rigidez de nuca y dolor de cabeza. Si la TC revela una estratificación hiperdensa a lo largo de las convexidades de la corteza cerebral, diagnostique hemorragia subaracnoidea.

Intraparenchymal hemorrhage6:09–6:30

Por último, la hemorragia intraparenquimatosa está causada por impactos a gran velocidad y se asocia a contusiones cerebrales, así como a lesiones axonales difusas.
Si las imágenes revelan hemorragia dentro del parénquima cerebral, diagnostique hemorragia intraparenquimatosa. Bien, hablemos de pacientes cuya TC craneal muestra ausencia de sangrado o hemorragia.

Diffuse axonal injury6:30–7:37

En este caso, considere una lesión axonal difusa, o LAD. La LAD está causada por impactos cerebrales de alta velocidad que provocan una aceleración y desaceleración rápidas o una aceleración rotacional.
Estos movimientos pueden dañar o cizallar los tractos de sustancia blanca del cerebro. La LAD puede tener consecuencias agudas devastadoras, como el coma o la muerte, o secuelas a largo plazo que repercuten negativamente en la función cognitiva superior y el comportamiento social.
Si el TAC revela lesiones puntiformes múltiples y pequeñas en la sustancia gris-blanca, se trata de una LAD. Información clínica: Siempre debe tener en cuenta que un paciente puede sufrir simultáneamente más de un tipo de hemorragia intracraneal, junto con una LAD.

GCS 13 or higher7:37–10:27

Ahora que hemos terminado con el TCE moderado y grave, volvamos a la GCS y consideremos diferentes hallazgos. Si la GCS de su paciente es de 13 o más, considere un TCE leve.
En este caso, los antecedentes suelen revelar un mecanismo de lesión de bajo riesgo, como una caída desde una altura o una lesión relacionada con el deporte.
El paciente puede referir pérdida de conocimiento, dolor de cabeza, así como mareos, confusión, deterioro de la memoria o visión borrosa.
A menudo, estos síntomas son transitorios o leves. La exploración física puede ser inespecífica, pero puede detectar déficits neurológicos leves, como visión anormal o alteraciones del equilibrio.
El examen fundoscópico será normal, sin evidencia de hemorragia retiniana. Estos hallazgos concuerdan con un TCE leve, que suele presentarse como conmoción cerebral.
Tenga en cuenta que las escalas de valoración de las conmociones cerebrales pueden ayudarle a evaluar objetivamente la gravedad.
Una vez diagnosticada una conmoción cerebral, el tratamiento debe centrarse en mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente.
Por ejemplo, considere los analgésicos no opiáceos para los dolores de cabeza. Estos pacientes también deben guardar reposo absoluto de las actividades físicas y cognitivas, incluida la escuela, durante al menos 24 a 48 horas.
Dato de alto rendimiento: Las conmociones cerebrales pueden asociarse a lesiones craneales graves, como hemorragias cerebrales o lesiones axonales difusas, por lo que es fundamental saber cuándo se debe realizar un TAC.
Puede utilizar la red de investigación aplicada a la atención de urgencias pediátricas, o simplemente la regla PECARN, para identificar los signos de advertencia de lesiones más graves.
La Norma PECARN establece que no está indicada la realización de un TAC si se cumplen todos los criterios siguientes: estado mental normal; ausencia de vómitos; mecanismos lesionales no graves; ausencia de signos de fractura basilar de cráneo; ausencia de cefalea intensa; y ausencia de pérdida de consciencia superior a 5 segundos.
Información clínica: Algunos pacientes pueden desarrollar un síndrome postconmocional tras el traumatismo craneoencefálico inicial.
Suelen presentar síntomas como fatiga, irritabilidad, dolor de cabeza, mareos, dificultad para realizar tareas mentales y concentrarse, e insomnio.

Review10:27–11:17

La enfermedad suele ser autolimitada, por lo que el tratamiento suele consistir en tranquilizar al paciente. Como breve resumen...
Cuando un paciente pediátrico presenta un traumatismo craneoencefálico, se utiliza la escala de coma de Glasgow para determinar si la lesión es de moderada a grave o leve.
Los pacientes con TCE de moderado a grave requieren un tratamiento agudo y un TAC para determinar el diagnóstico subyacente.
Las causas hemorrágicas incluyen hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraparenquimatosa.
Mientras tanto, una causa no hemorrágica de TCE de moderada a grave es la lesión axonal difusa. Por otro lado, los pacientes con TCE leve suelen tener síntomas más leves, y con frecuencia se presentan con una conmoción cerebral.