Abordaje del traumatismo craneal (pediatría): ciencias clínicas

Por traumatismo craneoencefálico (TCE) se entiende el daño cerebral producido por un mecanismo externo, como una caída, un accidente de tráfico o un traumatismo no accidental. Cuando un paciente presenta un traumatismo craneoencefálico, es importante estabilizarlo urgentemente, evaluar la gravedad de la lesión y determinar la necesidad de pruebas de imagen.

Si un paciente pediátrico presenta un traumatismo craneoencefálico, realice un estudio primario evaluando su ABCDE. A continuación, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, e inmovilice el cuello y la columna vertebral. Obtenga acceso intravenoso o intraóseo, administre líquidos intravenosos, monitorice continuamente las constantes vitales y proporcione oxígeno suplementario, si es necesario.

Es importante evaluar a los pacientes con TCE utilizando la Escala de Coma de Glasgow, o GCS. Esta escala evalúa la apertura ocular del paciente, además de sus respuestas motoras y verbales, para determinar su nivel de consciencia. La GCS proporciona una medida objetiva para evaluar el grado de lesión cerebral. En los niños preverbales, normalmente menores de dos años, puede utilizarse en su lugar una GCS pediátrica modificada.

Información clínica: Cualquier paciente con un TCE puede desarrollar un aumento de la presión intracraneal, o PIC, como resultado de una hemorragia intracraneal en expansión o de un edema cerebral. Si no se reconoce y trata con prontitud, el aumento de la PIC puede provocar una hernia cerebral, que a su vez puede causar secuelas neurológicas a largo plazo y la muerte.

Ahora bien, al aumentar la PIC, puede producirse una hernia uncal que puede comprimir el nervio oculomotor. Esto altera la función parasimpática, lo que provoca la dilatación de la pupila en el lado ipsilateral. Otros signos clínicos de hernia cerebral incluyen déficits neurológicos focales y posturas anormales. Por último, hay que estar atento a la tríada de Cushing, que consiste en bradicardia; aumento de la presión del pulso, lo que significa que hay una gran diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica; y respiraciones irregulares conocidas como respiración de Cheyne-Stokes.

Volvamos a la GCS. Si el paciente tiene una puntuación de la escala de Glasgow inferior a 13, se debe considerar un TCE moderado o grave. A continuación, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. La historia suele revelar un mecanismo de lesión de alto riesgo, como una caída desde una altura superior a un metro, un impacto en la cabeza con un objeto a gran velocidad o un accidente de tráfico. Algunos pacientes refieren un empeoramiento del dolor de cabeza, y pueden haber experimentado pérdida de conciencia, cambios en el estado mental, emesis o convulsiones.

El examen físico suele mostrar un estado mental alterado. También puede observar signos de traumatismo, como un defecto craneal; o indicios de fractura basilar, como ojos de mapache, o el signo de Battle, que son hematomas detrás de las orejas. En algunos casos se puede detectar la salida de líquido cefalorraquídeo claro por la nariz o los oídos; sangre detrás del tímpano; debilidad facial o pérdida del gusto, el olfato o el oído. Si observa alguno de estos hallazgos, obtenga un TAC craneal para evaluar si hay una hemorragia intracraneal, o sangrado.

Hablemos primero de las condiciones con hemorragia presente. Empezando por el hematoma epidural, este tipo de hemorragia intracraneal se produce con un traumatismo contuso en el hueso temporal, que provoca fracturas. Dado que la arteria meníngea media está cerca del hueso temporal, los fragmentos óseos afilados o el propio traumatismo contuso pueden lesionarla y provocar una hemorragia en el espacio epidural. Típicamente, los pacientes presentan una pérdida inicial de conciencia, luego un período lúcido, tras el cual su estado mental se deteriora. Si las imágenes muestran una zona hiperdensa biconvexa entre el cerebro y el cráneo, se trata de un hematoma epidural.

El siguiente es el hematoma subdural. El hematoma subdural suele estar causado por un traumatismo craneoencefálico directo o por fuerzas de rotación debidas a sacudidas enérgicas, como las que se observan en los traumatismos craneoencefálicos abusivos. En este caso, la sangre se acumula en el espacio potencial entre las capas duramadre y aracnoidea. Si las imágenes revelan una hemorragia en forma de luna creciente en el espacio subdural que cruza las líneas de sutura, su paciente tiene un hematoma subdural.

Dato de alto rendimiento: Sospeche un traumatismo craneoencefálico abusivo cuando un niño menor de dos años presenta lesiones incoherentes con los antecedentes relatados. Además del traumatismo craneoencefálico, estos niños pueden presentar lesiones costales o en las extremidades, así como hemorragias retinianas o papiledema. Los hematomas subdurales, la hemorragia subaracnoidea y las lesiones axonales difusas suelen asociarse a traumatismos craneoencefálicos abusivos.

Pasemos a la hemorragia subaracnoidea. En este caso, la hemorragia se produce en el espacio subaracnoideo, que normalmente está lleno de líquido cefalorraquídeo o LCR. Los niños con hemorragia subaracnoidea suelen presentar rigidez de nuca y dolor de cabeza. Si la TC revela una estratificación hiperdensa a lo largo de las convexidades de la corteza cerebral, diagnostique hemorragia subaracnoidea.