Abordaje del estado mental alterado (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:26

La alteración del estado mental se refiere a cualquier cambio en la función cerebral que afecte significativamente al comportamiento, el estado de ánimo o la consciencia.
El diagnóstico diferencial de la alteración del estado mental incluye alteraciones metabólicas, exposición a sustancias, lesiones cerebrales estructurales, infección, hipoxemia, hipoventilación, shock y convulsiones.
Si un paciente pediátrico presenta hematemesis o melena, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable 0:26–2:30

Dado que la alteración del estado mental es una manifestación de muchas afecciones potencialmente mortales, debe considerar a su paciente inestable e iniciar un tratamiento agudo.
Primero, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, evalúe su nivel de consciencia comprobando la Escala de Coma de Glasgow o GCS, que mide la respuesta ocular, verbal y motora a estímulos en una escala de 3 a 15.
Para niños menores de 5 años, utilice en su lugar la escala de coma de Glasgow pediátrica. Una puntuación GCS de 3 representa un estado comatoso, mientras que una puntuación de 15 indica un nivel normal de consciencia.
En pacientes traumatizados, un GCS de 8 o menos puede requerir intubación; sin embargo, cuando se trata de un paciente pediátrico con un estado mental alterado, puede ser conveniente intubar incluso con un GCS más alto para proteger la vía aérea A continuación, obtenga un acceso intravenoso, controle la glucosa a pie de cama y administre naloxona si sospecha una intoxicación por opiáceos.
Por último, comience una monitorización continua de las constantes vitales y, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario Una vez que haya estabilizado al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Dado que estos pacientes suelen ser incapaces de proporcionar un historial, es posible que tenga que recabar información de familiares o cuidadores.
Suelen informar de un cambio significativo en el nivel de conciencia del paciente, con disminución del estado de alerta; confusión; alteración del estado de ánimo; o alteración del comportamiento, como llanto inconsolable.
Estos síntomas pueden fluctuar en gravedad. El examen revela una disminución del nivel de conciencia, con confusión, desorientación o irritabilidad.
En los casos más graves, los pacientes pueden presentar letargo, estupor o coma. Estos hallazgos indican un estado mental alterado.
Para averiguar cuál es la causa, tendrá que utilizar los hallazgos clínicos para guiar la evaluación diagnóstica, pero antes de hacerlo, compruebe el resultado de la glucosa a pie de cama.

Hypoglycemia2:30–3:07

Si la glucosa está por debajo del rango de referencia para la edad, su paciente tiene hipoglucemia. Suele corresponder a una glucosa inferior a 55 mg/dl en recién nacidos e inferior a 60 mg/dl en lactantes y niños.
La hipoglucemia es una causa frecuente de alteración del estado mental y puede deberse a diversas etiologías, como la ingesta oral reducida, la intoxicación por etanol, la administración excesiva de insulina o, en casos poco frecuentes, un error congénito del metabolismo.

Hyperglycemia 3:07–4:12

Independientemente de su causa, la hipoglucemia es una emergencia médica que se puede tratar con glucosa intravenosa. Alternativamente, con un valor de glucosa superior a 250 mg/dl, considere la cetoacidosis diabética.
A continuación, pida una gasometría arterial, o GA, un PMB, la concentración sérica de beta-hidroxibutirato y un análisis de orina.
Si el pH arterial es inferior a 7,3 o el valor de bicarbonato sérico es inferior a 15, el beta-hidroxibutirato sérico es superior a 3 mmol/l y el análisis de orina revela cetonuria de moderada a grave, su paciente cumple los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética.
Información clínica: El síndrome hiperglucémico hiperosmolar, o SHH, es otra causa importante de alteración del estado mental con hiperglucemia.
Estos pacientes presentan valores de glucosa superiores a 600 mg/dl y osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/kg; sin cetoacidosis.

Substance exposure4:12–4:50

Hay que tener en cuenta que el SHH suele observarse en pacientes de edad avanzada, pero puede darse ocasionalmente en niños con diabetes de tipo 2.
Si la glucosa a pie de cama es normal, hay que buscar exposiciones a medicamentos u otras sustancias. Su paciente podría consumir sustancias recreativas, como opiáceos, alcohol o simpaticomiméticos; o tomar medicamentos, como salicilatos, antihistamínicos o antidepresivos tricíclicos.
Los niños más pequeños podrían haber ingerido un agente doméstico, como anticongelante o un pesticida organofosforado. Si hay una exposición confirmada o sospechada a una sustancia, o si su paciente muestra signos de mejoría tras la administración de naloxona, su estado mental alterado probablemente esté inducido por la medicación o la sustancia.

Structural brain disease4:50–6:20

Sin embargo, si no se ha confirmado o sospechado la exposición a sustancias, asegúrese de descartar una enfermedad cerebral estructural.
Es posible que el paciente presente un traumatismo craneoencefálico cerrado, pero incluso si no se ha informado de ninguna lesión, recuerde pensar en los traumatismos craneoencefálicos no accidentales, especialmente cuando evalúe a un lactante.
Los antecedentes pueden revelar una afección conocida del SNC o un procedimiento neuroquirúrgico previo, como la colocación de una derivación ventriculoperitoneal.
En caso de traumatismo, el examen puede mostrar indicios de fractura craneal basilar, como ojos de mapache o hematoma periorbitario; signo de Battle, que es un hematoma detrás de la oreja; o hemotímpano, que es sangre detrás de la membrana timpánica.
Los déficits neurológicos focales, como la asimetría en el tono, los movimientos o los reflejos, sugieren patología intracraneal.
Si observa alguno de estos hallazgos, pida un TAC craneal. Puede revelar una hemorragia intracraneal, hidrocefalia, edema cerebral, una lesión ocupante de espacio o una malformación vascular.
Cualquiera de ellos confirma una enfermedad cerebral estructural, que es la causa probable de la alteración del estado mental de su paciente.

Infection6:20–8:53

Hay que tener en cuenta que los pacientes con conmoción cerebral pueden tener un TAC normal, y que algunas lesiones intrínsecas del SNC derivadas de vasculitis o esclerosis múltiple pueden no aparecer en un TAC, por lo que puede ser necesario considerar otras modalidades de imagen, como la RM.
Ahora, si su paciente no tiene indicaciones para la neuroimagen, proceda con una evaluación de las causas no estructurales de la alteración del estado mental, empezando por la infección.
Empecemos por las infecciones del SNC. Estos pacientes suelen presentar fiebre, cefalea, fotofobia y, ocasionalmente, rigidez de nuca; mientras que el examen puede demostrar rigidez nucal y un signo de Kernig o de Brudzinski positivo.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de infección en el SNC. A continuación, realice una punción lumbar y envíe líquido cefalorraquídeo, o LCR, para su análisis y cultivo.
Recuerde, en cuanto sospeche una infección del SNC, administre antibióticos intravenosos, y no espere a los resultados del laboratorio.
Si el análisis del LCR revela una elevación de los leucocitos, posiblemente con una tinción de Gram o un cultivo positivos, su paciente tiene una infección del SNC, que puede estar causada por una meningitis vírica o bacteriana, así como por una encefalitis vírica.
Ahora pasemos a la sepsis. Estos pacientes suelen tener fiebre o hipotermia, y algunos presentan síntomas localizados, como tos o disuria, que sugieren una fuente primaria de infección.
La exploración física suele revelar inestabilidad térmica, taquicardia y, en algunos casos, hipotensión arterial. En este caso, considere la posibilidad de sepsis y obtenga pruebas de laboratorio, incluidos un hemograma, un hemocultivo y marcadores de inflamación como la PCR y la PCT.
Si sospecha una infección primaria, solicite los estudios adecuados para identificar el origen. Por ejemplo, haga un análisis de orina y un urocultivo si sospecha una infección urinaria, o una radiografía de tórax si sospecha una neumonía.
Recuerde, cuando sospeche sepsis, administre antibióticos por vía intravenosa, y no espere a los resultados del laboratorio.
Los leucocitos y los marcadores de inflamación suelen estar elevados, y el hemocultivo puede ser positivo. Si pidió pruebas adicionales, los resultados pueden revelar una fuente de infección.
Por ejemplo, un análisis de orina puede mostrar leucocitos y un urocultivo puede ser positivo, o una radiografía de tórax puede mostrar un infiltrado o una consolidación.

Hypoxia and hypoventilation 8:53–10:16

Con estos hallazgos, diagnostique sepsis. Información clínica para recordar: La alteración del estado mental también puede deberse a temperaturas extremas no relacionadas con la infección, como la hipertermia por golpe de calor o la hipotermia por exposición ambiental.
Después de buscar una infección, hay que descartar la hipoxemia y la hipoventilación. La anamnesis puede revelar falta de aire o apnea, mientras que la exploración puede mostrar taquipnea y signos que indiquen un aumento del trabajo respiratorio; o puede revelar respiraciones superficiales, lentas o ausentes; disminución de los ruidos respiratorios y, posiblemente, cianosis.
Con estos hallazgos, considere hipoxemia, hipoventilación o una combinación de ambas; y obtenga una GA. Una presión parcial arterial de oxígeno inferior a 60 milímetros de mercurio indica insuficiencia respiratoria debida a hipoxemia.
En este caso, el paciente puede haber sufrido un episodio de hipoxia aguda, como asfixia neonatal, o puede haber sobrevivido a un ahogamiento.
Los pacientes con shock debido a hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca o intoxicación por monóxido de carbono suelen experimentar alteraciones del estado mental como consecuencia de la hipoxemia y el deterioro de la perfusión de órganos.

Unprovoked Seizure10:16–11:14

Por otra parte, una presión parcial arterial de dióxido de carbono superior a 50 milímetros de mercurio indica insuficiencia respiratoria debida a hipoventilación.
Esto puede ocurrir en condiciones caracterizadas por debilidad neuromuscular o disminución del impulso respiratorio, en las que la hipoventilación provoca retención de dióxido de carbono y alteración del estado mental.
Ahora, si la GA no revela hipoxemia o hiperventilación, tendrá que evaluar la actividad convulsiva. Los cuidadores suelen informar de actividad motora focal o generalizada, posiblemente con un aura precedente.
En cuanto a la exploración, se puede observar una actividad motora tónico-clónica continua; o si la convulsión se ha resuelto, el paciente puede mostrar un estado postictal; o paresia de Todd, que es una parálisis postictal temporal.

Metabolic Disturbances11:14–13:13

Estos signos y síntomas son altamente sugestivos de una convulsión no provocada, que puede causar alteraciones del estado mental tanto durante la convulsión como durante el periodo postictal.
Recuerde que se necesitan pruebas adicionales para encontrar la causa de la convulsión, incluidos el EEG y, en algunos casos, la resonancia magnética del cerebro.
Información clínica: Las convulsiones que provocan alteraciones del estado mental también pueden ser convulsiones provocadas, en cuyo caso encontrará algunas pistas sobre el factor provocador, como fiebre o hipoglucemia.
Por último, deberá evaluar si hay alteraciones metabólicas. Además de las alteraciones de la glucosa, se incluyen trastornos de electrólitos como el sodio y el calcio, así como uremia e hiperamonemia.
Su paciente puede tener una enfermedad hepática o renal conocida, una afección crónica como la sarcoidosis o un error innato del metabolismo.
Por lo demás, los pacientes sanos podrían referir una enfermedad gastrointestinal aguda con deshidratación. La exploración puede revelar déficits neurológicos difusos y manifestaciones que dependen de la alteración electrolítica específica.
Por ejemplo, la hiponatremia puede provocar edema cerebral y convulsiones; mientras que la hipernatremia puede causar irritabilidad y un llanto agudo; y la hipocalcemia se asocia a espasmos musculares y convulsiones.
Independientemente de los signos y síntomas de su paciente, recuerde pedir un PMC y la concentración de amoníaco. Los resultados pueden demostrar valores elevados o disminuidos de sodio, valores elevados o disminuidos de calcio, o valores elevados de BUN o amoníaco.
Cualquiera de estos hallazgos confirma una anomalía metabólica, que podría estar contribuyendo a la alteración del estado mental de su paciente.
Algunas posibles causas subyacentes son la insuficiencia renal, que puede provocar uremia; errores innatos del metabolismo o insuficiencia hepática, que pueden provocar hiperamonemia; y enfermedad renal crónica o sarcoidosis, que pueden provocar hipercalcemia.
Información clínica: Recuerde considerar la intususcepción en niños pequeños con alteración del estado mental. Esta emergencia médica suele presentarse con intervalos de vómitos y dolor abdominal tipo cólico, seguidos de letargo.

Review13:13–13:38

Si ha completado su estudio diagnóstico y sigue sin encontrar una causa clara para la alteración del estado mental de su paciente, asegúrese de considerar la posibilidad de delirio o trastornos psiquiátricos, como psicosis o trastorno de conversión.
Resumen rápido: Cuando un niño se presenta con alteración del estado mental, hay que administrar un tratamiento agudo, determinar la puntuación de la escala de Glasgow y obtener una anamnesis y una exploración física.
Compruebe la glucosa a pie de cama para evaluar si hay hipo e hiperglucemia y, a continuación, evalúe si hay exposición a medicamentos y sustancias; enfermedad cerebral estructural; infección; hipoxia e hipoventilación; convulsiones; y alteraciones metabólicas.