Abordaje del estado mental alterado (pediatría): ciencias clínicas

La alteración del estado mental se refiere a cualquier cambio en la función cerebral que afecte significativamente al comportamiento, el estado de ánimo o la consciencia. El diagnóstico diferencial de la alteración del estado mental incluye alteraciones metabólicas, exposición a sustancias, lesiones cerebrales estructurales, infección, hipoxemia, hipoventilación, shock y convulsiones.

Si un paciente pediátrico presenta hematemesis o melena, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Dado que la alteración del estado mental es una manifestación de muchas afecciones potencialmente mortales, debe considerar a su paciente inestable e iniciar un tratamiento agudo. Primero, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, evalúe su nivel de consciencia comprobando la Escala de Coma de Glasgow o GCS, que mide la respuesta ocular, verbal y motora a estímulos en una escala de 3 a 15. Para niños menores de 5 años, utilice en su lugar la escala de coma de Glasgow pediátrica. Una puntuación GCS de 3 representa un estado comatoso, mientras que una puntuación de 15 indica un nivel normal de consciencia. En pacientes traumatizados, un GCS de 8 o menos puede requerir intubación; sin embargo, cuando se trata de un paciente pediátrico con un estado mental alterado, puede ser conveniente intubar incluso con un GCS más alto para proteger la vía aérea A continuación, obtenga un acceso intravenoso, controle la glucosa a pie de cama y administre naloxona si sospecha una intoxicación por opiáceos. Por último, comience una monitorización continua de las constantes vitales y, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario

Una vez que haya estabilizado al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Dado que estos pacientes suelen ser incapaces de proporcionar un historial, es posible que tenga que recabar información de familiares o cuidadores. Suelen informar de un cambio significativo en el nivel de conciencia del paciente, con disminución del estado de alerta; confusión; alteración del estado de ánimo; o alteración del comportamiento, como llanto inconsolable. Estos síntomas pueden fluctuar en gravedad.

El examen revela una disminución del nivel de conciencia, con confusión, desorientación o irritabilidad. En los casos más graves, los pacientes pueden presentar letargo, estupor o coma.

Estos hallazgos indican un estado mental alterado. Para averiguar cuál es la causa, tendrá que utilizar los hallazgos clínicos para guiar la evaluación diagnóstica, pero antes de hacerlo, compruebe el resultado de la glucosa a pie de cama.

Si la glucosa está por debajo del rango de referencia para la edad, su paciente tiene hipoglucemia. Suele corresponder a una glucosa inferior a 55 mg/dl en recién nacidos e inferior a 60 mg/dl en lactantes y niños. La hipoglucemia es una causa frecuente de alteración del estado mental y puede deberse a diversas etiologías, como la ingesta oral reducida, la intoxicación por etanol, la administración excesiva de insulina o, en casos poco frecuentes, un error congénito del metabolismo. Independientemente de su causa, la hipoglucemia es una emergencia médica que se puede tratar con glucosa intravenosa.

Alternativamente, con un valor de glucosa superior a 250 mg/dl, considere la cetoacidosis diabética. A continuación, pida una gasometría arterial, o GA, un PMB, la concentración sérica de beta-hidroxibutirato y un análisis de orina.

Si el pH arterial es inferior a 7,3 o el valor de bicarbonato sérico es inferior a 15, el beta-hidroxibutirato sérico es superior a 3 mmol/l y el análisis de orina revela cetonuria de moderada a grave, su paciente cumple los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética.

Información clínica: El síndrome hiperglucémico hiperosmolar, o SHH, es otra causa importante de alteración del estado mental con hiperglucemia. Estos pacientes presentan valores de glucosa superiores a 600 mg/dl y osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/kg; sin cetoacidosis. Hay que tener en cuenta que el SHH suele observarse en pacientes de edad avanzada, pero puede darse ocasionalmente en niños con diabetes de tipo 2.

Si la glucosa a pie de cama es normal, hay que buscar exposiciones a medicamentos u otras sustancias.

Su paciente podría consumir sustancias recreativas, como opiáceos, alcohol o simpaticomiméticos; o tomar medicamentos, como salicilatos, antihistamínicos o antidepresivos tricíclicos. Los niños más pequeños podrían haber ingerido un agente doméstico, como anticongelante o un pesticida organofosforado.

Si hay una exposición confirmada o sospechada a una sustancia, o si su paciente muestra signos de mejoría tras la administración de naloxona, su estado mental alterado probablemente esté inducido por la medicación o la sustancia.

Sin embargo, si no se ha confirmado o sospechado la exposición a sustancias, asegúrese de descartar una enfermedad cerebral estructural.

Es posible que el paciente presente un traumatismo craneoencefálico cerrado, pero incluso si no se ha informado de ninguna lesión, recuerde pensar en los traumatismos craneoencefálicos no accidentales, especialmente cuando evalúe a un lactante. Los antecedentes pueden revelar una afección conocida del SNC o un procedimiento neuroquirúrgico previo, como la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. En caso de traumatismo, el examen puede mostrar indicios de fractura craneal basilar, como ojos de mapache o hematoma periorbitario; signo de Battle, que es un hematoma detrás de la oreja; o hemotímpano, que es sangre detrás de la membrana timpánica. Los déficits neurológicos focales, como la asimetría en el tono, los movimientos o los reflejos, sugieren patología intracraneal.

Si observa alguno de estos hallazgos, pida un TAC craneal. Puede revelar una hemorragia intracraneal, hidrocefalia, edema cerebral, una lesión ocupante de espacio o una malformación vascular. Cualquiera de ellos confirma una enfermedad cerebral estructural, que es la causa probable de la alteración del estado mental de su paciente.

Hay que tener en cuenta que los pacientes con conmoción cerebral pueden tener un TAC normal, y que algunas lesiones intrínsecas del SNC derivadas de vasculitis o esclerosis múltiple pueden no aparecer en un TAC, por lo que puede ser necesario considerar otras modalidades de imagen, como la RM.

Ahora, si su paciente no tiene indicaciones para la neuroimagen, proceda con una evaluación de las causas no estructurales de la alteración del estado mental, empezando por la infección.

Empecemos por las infecciones del SNC. Estos pacientes suelen presentar fiebre, cefalea, fotofobia y, ocasionalmente, rigidez de nuca; mientras que el examen puede demostrar rigidez nucal y un signo de Kernig o de Brudzinski positivo. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de infección en el SNC.