Abordaje de la exposición a sustancias recreativas (pediatría): ciencias clínicas

Las sustancias recreativas son aquellas que se consumen por placer o para obtener efectos psicoactivos sin justificación médica.

Suelen incluir alcohol, marihuana, medicamentos sin receta e inhalantes. El consumo de sustancias es frecuente en la población pediátrica, especialmente durante la adolescencia.

Sin embargo, la exposición inicial puede comenzar mucho antes. Basándonos en las manifestaciones clínicas, podemos clasificar la exposición a sustancias recreativas en aquellas asociadas a taquicardia y posiblemente hipertensión, frente a aquellas asociadas a bradicardia y potencialmente hipotensión.Si un paciente pediátrico se presenta con exposición a sustancias recreativas, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Si el paciente está inestable, estabilice la vía aérea, la respiración y la circulación, y considere la intubación si el paciente está apneico o tiene respiraciones superficiales e ineficaces.

A continuación, obtenga un acceso intravenoso, administre líquidos intravenosos y monitorice continuamente sus constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.

Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario, mida la glucosa y obtenga un ECG. Por último, no olvide considerar la administración de naloxona si el posible agente agresor es un opioide.Ahora que hemos revisado a los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los estables.

En este caso, obtenga una historia clínica y una exploración física centradas, lo que puede resultar difícil en un paciente con exposición recreativa a sustancias, por lo que puede pedir a amigos o familiares acompañantes que le proporcionen detalles.

Los antecedentes podrían revelar una exposición aguda conocida a sustancias recreativas o una historia previa de consumo de sustancias; mientras que el examen físico mostrará signos de alteración del estado mental.

Llegados a este punto, debería sospechar de la exposición a sustancias. El siguiente paso es obtener un análisis de drogas en orina, junto con la concentración de etanol en suero.

A continuación, evalúe el estado cardiovascular del paciente para determinar qué exposición a sustancias recreativas se ha producido.Información clínica: Un análisis de orina típico no es exhaustivo, pero incluye muchas sustancias recreativas comunes, como anfetaminas, barbitúricos, benzodiacepinas, cocaína, opiáceos, fenciclidina y marihuana.

No olvide que los análisis de drogas en orina pueden dar falsos positivos y negativos, lo que es especialmente frecuente con los opioides sintéticos y semisintéticos, como la oxicodona y el fentanilo, por lo que es importante obtener una buena historia clínica y una buena exploración física.Si el paciente presenta bradicardia con o sin hipotensión, debe considerar exposición a alcohol, opioides o hipnóticos-sedantes.Dato de alto rendimiento: Otros hallazgos importantes de la exploración física que deben hacerle pensar en la exposición al alcohol, los opioides y los hipnóticos-sedantes son la hipotermia, la sedación, la miosis, la depresión respiratoria y la hiporreflexia.

En primer lugar, centrémonos en la exposición al alcohol Estos pacientes suelen referir dolor abdominal, náuseas y vómitos, mientras que la exploración física revela ataxia y agitación.

Los resultados de laboratorio revelarán una concentración sérica de etanol positiva, en cuyo caso se puede diagnosticar una exposición al alcohol.

Información clínica: La exposición al alcohol puede provocar hipoglucemia, así que no olvide obtener un nivel de glucosa en el punto de atención si sospecha una intoxicación etílica.Los siguientes son los opioides.

Suelen asociarse a estreñimiento. En este caso, su paciente estará a menudo eufórico con disminución de los ruidos intestinales, y posiblemente marcas de agujas.

Además, el análisis de drogas en orina dará positivo en opioides. Si es así, puede diagnosticar opioides como la fuente de la exposición a sustancias recreativas.Bien, ahora veamos a un paciente expuesto a sedantes-hipnóticos.

En este caso, el examen físico suele revelar nistagmo y ataxia, y el análisis de drogas en orina es positivo para benzodiacepinas o barbitúricos.

En este escenario, diagnostique los hipnóticos sedantes como exposición a sustancias recreativas. Al igual que los opioides, las benzodiacepinas pueden dar falsos negativos en el análisis de orina, lo que es especialmente frecuente en medicamentos de los que se suele abusar, como el lorazepam, el alprazolam, el midazolam y el clonazepam.Echemos un vistazo a los pacientes con taquicardia y posible hipertensión.

En estos pacientes, el siguiente paso es evaluar si hay alucinaciones. Si no hay alucinaciones, considere la posibilidad de exposición a estimulantes, marihuana o inhalantes.

En primer lugar, centrémonos en los estimulantes. El examen físico de su paciente revela que está hipertérmico; que experimenta delirios y paranoia; tiene midriasis o pupilas dilatadas, hiperreflexia, diaforesis y piloerección.

Es probable que el análisis de drogas en orina dé positivo en anfetaminas o cocaína. En este caso, diagnostique la exposición recreativa a estimulantes, que incluyen las anfetaminas, como la pseudoefedrina; el MDMA, también llamado molly o éxtasis; y la cocaína.Información clínica: El MDMA se utiliza a menudo en los clubes.

Lo que es importante tener en cuenta es que la pérdida de sodio por el esfuerzo físico mientras se baila, combinada con una mayor ingesta de agua libre, puede provocar hiponatremia.

Por lo tanto, no olvide comprobar los niveles de electrolitos en estos pacientes. Veamos a un paciente con exposición a la marihuana.

En este caso, la historia suele revelar ansiedad y vómitos. Además, durante el examen, el paciente puede parecer sedado o presentar psicosis, agitación y delirio.

También tendrán midriasis. Por último, el análisis de drogas en orina es positivo para metabolitos del THC, por lo que se diagnostica la marihuana como una exposición a sustancias recreativas.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: La exposición crónica a la marihuana puede provocar el síndrome de hiperémesis cannábica, que se asocia a náuseas y vómitos recurrentes que se alivian con el cese del consumo de marihuana y una ducha caliente.Información clínica: Cuando el THC, el componente activo de la marihuana, se inhala a través del vapeo, existe la preocupación de que se produzcan lesiones pulmonares, conocidas como lesiones pulmonares asociadas al cigarrillo electrónico o vapeo, o EVALI para abreviar, por lo que el paciente puede presentar tos, dificultad para respirar y dolor torácico.

Hablando de cigarrillos electrónicos, es importante recordar que, aunque los pacientes expuestos a ellos no suelen solicitar asistencia médica, pueden provocar toxicidad por nicotina en dosis elevadas.

Esto es especialmente preocupante si el vial de nicotina líquida se rompe, lo que permite su ingestión o absorción cutánea.

Menos de media cucharadita puede ser mortal para un niño pequeño.Por último, echemos un vistazo a un paciente con exposición a inhalantes.

Estos pacientes suelen referir aturdimiento o mareo, y en la exploración física el paciente está eufórico o sedado, con dificultad para hablar, hiporreflexia, dermatitis perioral, epistaxis y úlceras nasales.

Incluso puede notar pintura en las manos, la nariz o la boca. El análisis de drogas en orina suele ser negativo.Con estos signos y síntomas, se debe considerar la exposición a inhalantes, por lo que el siguiente paso es solicitar un análisis de drogas en orina para detectar metabolitos de hidrocarburos, así como un electrocardiograma.

Si el cribado de drogas en orina es positivo para metabolitos de hidrocarburos, con o sin una disritmia en el ECG, diagnosticar inhalantes como la exposición a sustancias recreativas.

La inhalación también se conoce con el nombre de "huffing", entre otros términos, y entre las sustancias de las que se abusa por sus efectos psicoactivos se incluyen los compuestos de hidrocarburos que se encuentran en limpiadores y aerosoles, así como el óxido nitroso, como en las latas de nata montada.Información clínica: La dermatitis perioral por irritación química de la piel se conoce como "erupción huffer".Volvamos al punto en el que evaluamos las alucinaciones y echemos un vistazo a los pacientes que presentan alucinaciones.

En este caso, en primer lugar, evaluar los efectos anticolinérgicos.Dato de alto rendimiento: Una buena forma de recordar los signos y síntomas anticolinérgicos es recitando el refrán "rojo como una remolacha, seco como un hueso, ciego como un murciélago, loco como un sombrerero, caliente como una liebre y lleno como una petaca", que hace referencia al rubor, la sequedad de boca y la anhidrosis o incapacidad para sudar, la midriasis, la alteración del estado mental, la hipertermia y la retención urinaria.Si no hay efecto anticolinérgico, es probable que la exposición se deba al dextrometorfano o a alucinógenos.

Empecemos hablando de la exposición al dextrometorfano. Estos pacientes suelen presentar hipertermia, piel enrojecida, agitación, delirio, sedación, nistagmo, dificultad para hablar, ataxia e hiperreflexia.

Si este es el caso, debe considerar una intoxicación por dextrometorfano y solicitar una espectrometría de masas en tándem por cromatografía de luz en orina para dextrometorfano y metabolitos.

Si es positivo, diagnostique dextrometorfano como la sustancia recreativa expuesta.Dato de alto rendimiento: El uso del dextrometorfano se conoce comúnmente como "robotripping" porque es el ingrediente principal del Robitussin, un antitusígeno común.

A dosis elevadas, puede inducir psicosis de tipo fenciclidínico con delirios, paranoia y alucinaciones.Consideremos a un paciente que ha tenido exposición a alucinógenos.

Este paciente dice "ver" olores y "oír" colores. Además, el examen físico suele revelar hipertermia, piel enrojecida, euforia, psicosis, nistagmo y ataxia.

Con estos hallazgos, debe considerar los alucinógenos como la sustancia recreativa de exposición y, como siguiente paso, obtener un inmunoensayo en orina para alucinógenos.

Entre los alucinógenos se encuentran el LSD y las setas, así como el MDMA, que puede actuar como estimulante y alucinógeno a la vez.

Si el inmunoensayo en orina es positivo para un alucinógeno, diagnostique alucinógenos como la sustancia recreativa de exposición.Por último, retrocedamos y observemos a los pacientes con alucinaciones que también presentan efectos anticolinérgicos.

En estos casos, considere la toxicidad de los antihistamínicos. Una sustancia de venta libre fácil de abusar es la difenhidramina.

Como siguiente paso, obtenga una cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem en orina para antihistamínicos y, si es positiva, diagnostique los antihistamínicos como la sustancia recreativa de exposición.Resumen rápido: una vez que sospeche de una exposición a sustancias recreativas, obtenga un análisis de drogas en orina y la concentración de etanol en suero.

A continuación, evalúe el estado cardiovascular del paciente para determinar la sustancia subyacente. Es probable que los pacientes con bradicardia hayan estado expuestos al alcohol, los opioides o los hipnóticos sedantes.

Por otro lado, los pacientes con taquicardia, que no presentan alucinaciones, probablemente estuvieron expuestos a estimulantes, marihuana o inhalantes.

Mientras tanto, en pacientes con taquicardia y alucinaciones, debe buscar signos de efecto anticolinérgico. Aquellos sin signos de efecto anticolinérgico probablemente han tenido una exposición al dextrometorfano o a alucinógenos; mientras que aquellos con efectos anticolinérgicos probablemente han tenido una exposición a antihistamínicos.