Deshidratación (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:31

La deshidratación es una afección caracterizada por una pérdida excesiva de agua corporal. En los niños, la deshidratación suele ser consecuencia de enfermedades gastrointestinales agudas que provocan vómitos, diarrea y disminución de la ingesta de líquidos.
Con menor frecuencia, puede ser el resultado de afecciones asociadas a pérdidas de líquidos no gastrointestinales, como poliuria, tercer espacio o quemaduras.
El tratamiento de la deshidratación depende de su gravedad, que puede estimarse a partir de los hallazgos clínicos. Si su paciente presenta un motivo de consulta que sugiera deshidratación, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable Patient0:31–2:43

Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso o intraóseo y administre un bolo de un cristaloide isotónico, como solución salina normal.
Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario A continuación, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas, y solicite un PMB y análisis de orina que incluyan la osmolaridad, la densidad específica y el sodio en orina.
La anamnesis suele revelar vómitos o diarrea, que suelen ir acompañados de una disminución de la ingesta de líquidos. También podrían haber aumentado las pérdidas insensibles por fiebre, sudoración excesiva o, a veces, quemaduras extensas.
Con menor frecuencia, su paciente puede tener una enfermedad subyacente que cause poliuria, como diabetes mellitus o diabetes insípida.
Los pacientes con deshidratación grave son generalmente inestables y presentan signos de shock. Los pulsos suelen ser débiles y la perfusión es deficiente.
Estos pacientes suelen tener persistencia del pliegue cutáneo y las mucosas muy secas, con una diuresis muy reducida o ausente.
En los niños, los hallazgos tardíos incluyen somnolencia o letargo, y los signos vitales revelarán taquicardia e hipotensión en los casos más graves.
En cuanto a los análisis, el PMB puede revelar hipo o hipernatremia. También puede observarse hipopotasemia, especialmente en pacientes con diarrea profusa; o hiperpotasemia, en el contexto de una lesión renal aguda.
Una disminución del bicarbonato indica acidosis metabólica, que suele estar causada por diarrea; mientras que el aumento del bicarbonato indica alcalosis metabólica, que suele ser consecuencia de vómitos excesivos.
El valor de nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica también suelen estar elevados. Por último, los estudios de orina revelarán un aumento de la osmolaridad urinaria, un aumento de la densidad específica urinaria y una disminución del sodio urinario.

Severe dehydration2:43–5:24

Estos hallazgos clínicos indican deshidratación grave, lo que significa que su paciente tiene una pérdida de volumen del 10% o más.
Los pacientes con deshidratación grave están gravemente enfermos y requieren reanimación inmediata para restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión.
Si aún no lo ha hecho, administre un bolo de 20 mililitros por kilogramo de solución salina normal y repita los bolos hasta que el paciente deje de mostrar signos de shock.
A continuación, sustituya el déficit de líquido restante. Ahora, para calcular el déficit total de su paciente, multiplique el porcentaje estimado de deshidratación por su peso en kilogramos.
Cada kilogramo representa un litro de líquido. Por ejemplo, un niño de 10 kilos con un déficit del 10% ha perdido un kilo, lo que equivale a un litro de líquido.
A continuación, reste el volumen de los bolos de líquido que ya ha administrado del déficit total, para determinar el déficit de líquido restante.
Reponga este déficit restante a lo largo de 24 horas. Mientras lo hace, también tendrá que proporcionar líquidos isotónicos de mantenimiento para las pérdidas insensibles y reponer las pérdidas continuas por diarrea o vómitos con una solución de reposición adecuada.
Los líquidos de mantenimiento deben contener concentraciones adecuadas de glucosa y potasio. Antes de añadir potasio a los líquidos de mantenimiento, asegúrese de que su paciente está orinando y de que su potasio sérico no está elevado.
Información clínica: Los niños con diarrea e ingesta hipotónica de líquidos pueden perder cantidades excesivas de sodio y agua, lo que desencadena la secreción de ADH y, en consecuencia, provoca hiponatremia.
Si los valores de sodio descienden rápidamente, estos pacientes pueden desarrollar signos y síntomas de encefalopatía hiponatrémica, como vómitos y convulsiones.
Trate la encefalopatía hiponatrémica con solución salina hipertónica, pero recuerde corregir los valores de sodio lentamente para disminuir el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica; y evite las soluciones hipotónicas, ya que pueden empeorar la hiponatremia.
Por el contrario, la deshidratación hipernatrémica suele ser consecuencia de una incapacidad para ingerir líquidos, como ocurre con la lactancia materna deficiente.
En estos pacientes, la pérdida de agua supera a la de sodio y el volumen intravascular está relativamente conservado, por lo que los signos de deshidratación suelen aparecer más tarde.
Los niños con deshidratación hipernatrémica suelen mostrarse muy irritables, con un llanto agudo y una textura de la piel "pastosa".
Una vez identificada, recuerde corregir la hipernatremia lentamente, para evitar el edema cerebral iatrogénico. Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables.

Stable Patient5:24–6:00

En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. De nuevo, los antecedentes suelen revelar vómitos o diarrea con disminución de la ingesta de líquidos, fiebre y sudoración excesiva.
En algunos casos, su paciente también puede tener pérdidas excesivas por poliuria o quemaduras. Cualquier antecedente de pérdida de líquidos debe hacer sospechar una deshidratación.
Ahora, para confirmar la deshidratación y evaluar su gravedad, tendrá que observar los hallazgos del examen de su paciente.

Mild Dehydration6:00–7:25

Hablemos de lo que cabe esperar en pacientes con deshidratación leve. En este caso, el examen suele revelar un paciente alerta con frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsaciones normales.
Estos pacientes también tienen una perfusión normal, pero la turgencia de la piel puede ser normal o estar ligeramente reducida.
Las mucosas suelen estar pegajosas, la producción de lágrimas es normal y la mayoría de los pacientes presentan una leve disminución de la diuresis.
Estos hallazgos clínicos son altamente sugestivos de deshidratación leve, que corresponde a una pérdida de volumen de entre el 3 y el 5%.
Información clínica: Si se dispone de un peso reciente anterior a la enfermedad, se puede utilizar la pérdida de peso del paciente para determinar el grado de deshidratación.
Sin embargo, dado que no siempre se conoce el peso previo a la enfermedad, los hallazgos clínicos se utilizan más habitualmente para estimar el grado de deshidratación.
Pasemos al tratamiento. Los pacientes con deshidratación leve tienen un déficit de líquidos de 50 a 60 mililitros por kilogramo, que deben reponerse a lo largo de 4 a 6 horas.
La mayoría de estos niños pueden tratarse con rehidratación oral, utilizando una solución que contenga una proporción adecuada de sodio y glucosa.
Evite el uso de bebidas azucaradas como el té, los zumos de frutas o los refrescos para rehidratarse, ya que su alta concentración de azúcar puede provocar diarrea osmótica, y su bajo contenido en sodio puede causar o agravar la hiponatremia.

Moderate Dehydration7:25–9:03

Hablemos ahora de los hallazgos que esperaría ver en pacientes con deshidratación moderada. En este caso, el examen suele revelar un paciente alerta con taquicardia y tensión arterial normal.
Puede detectar pulsos más débiles, pero la perfusión suele ser normal. Además, a menudo notará una menor turgencia de la piel y sequedad de las mucosas, con una menor producción de lágrimas y orina.
Estos hallazgos clínicos son altamente sugestivos de deshidratación moderada, lo que significa que su paciente tiene una pérdida de volumen entre el 6 y el 9 por ciento.
Dado que los pacientes con deshidratación moderada pueden desarrollar anomalías electrolíticas, también debe obtener un PMB.
Los resultados pueden revelar hipo o hipernatremia, así como hipo o hiperpotasemia; y los valores de bicarbonato podrían estar disminuidos o elevados.
Por último, el valor de nitrógeno ureico en sangre suele estar elevado y, en algunos casos, la creatinina sérica también está ligeramente elevada En cuanto al tratamiento, puede decidir administrar un bolo de 20 mililitros por kilogramo de solución salina normal, especialmente si su paciente no puede tomar líquidos por vía oral.
Una vez hecho esto, calcule el déficit de líquidos restante y reemplácelo a lo largo de 24 horas con una solución de rehidratación oral fisiológicamente adecuada o con líquidos isotónicos intravenosos.
Al mismo tiempo, proporcione líquidos isotónicos de mantenimiento para las pérdidas insensibles y sustituya las pérdidas continuas por diarrea o vómitos con una solución de reposición adecuada.
Antes de añadir potasio a los líquidos de mantenimiento, asegúrese de que su paciente está orinando y de que su potasio sérico no está elevado.

Review9:03–9:51

Como resumen rápido... La deshidratación es el resultado de una pérdida excesiva de agua y puede clasificarse como leve, moderada o grave en función de los hallazgos clínicos.
Los pacientes con deshidratación grave suelen estar inestables y requieren la reposición de volumen para restablecer el volumen intravascular, seguida de la reposición del déficit de líquidos restante y líquidos de mantenimiento.
Por otro lado, los pacientes con deshidratación leve o moderada suelen estar estables. Los casos de deshidratación leve suelen tratarse con rehidratación oral, mientras que los de deshidratación moderada pueden requerir un bolo de solución salina normal intravenosa, seguido de la reposición del déficit de líquidos restante mediante rehidratación oral o líquidos intravenosos.
Además, todos los pacientes con deshidratación deben recibir líquidos de mantenimiento para reponer las pérdidas continuas e insensibles.
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