Osteomielitis (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:50

La osteomielitis es una inflamación ósea causada por una infección subyacente. En los niños, la osteomielitis suele estar causada por Staphylococcus aureus, pero también puede estar provocada por otros patógenos bacterianos, como los estreptococos del grupo A.
Los niños suelen presentar osteomielitis hematógena aguda, lo que significa que la infección se propaga de la sangre al hueso.
La osteomielitis suele afectar a la región metafisaria de huesos tubulares como el fémur, debido a la mayor vascularidad del cartílago de crecimiento.
Para determinar el tratamiento adecuado, es importante distinguir a los pacientes estables de los que presentan una infección rápidamente progresiva o un empeoramiento del estado clínico.

Unstable Patient 0:50–1:25

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere osteomielitis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v.
y comience con líquidos i.v. Inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario y empiece a administrar antibióticos si el paciente muestra signos de sepsis.

Stable Patient 1:25–4:31

Volvamos a la evaluación ABCDE y miremos a los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Los antecedentes pueden incluir fiebre o un traumatismo o infección recientes. El paciente o sus cuidadores suelen referir dolor en el hueso afectado y pseudoparálisis, lo que significa que son incapaces de soportar peso o tienen un uso reducido de la extremidad afectada.
También hay que tener en cuenta que los niños no verbales o preverbales pueden presentar sólo síntomas inespecíficos, como inquietud, disminución de la actividad o del apetito.
La exploración física suele revelar edema, calor y sensibilidad sobre el hueso afectado. En este punto, se debe sospechar una osteomielitis.
Información clínica: En los neonatos, la osteomielitis suele causar artritis séptica de las articulaciones adyacentes, debido a la presencia de canales vasculares que conectan el hueso y la articulación.
En comparación con los niños mayores, los neonatos también tienen más probabilidades de desarrollar osteomielitis multifocal y septicemia.
La osteomielitis neonatal suele estar causada por estreptococos del grupo B o E. coli, debido a la exposición perinatal a estos organismos.
Ahora, una vez que usted sospecha osteomielitis, su siguiente paso es obtener la analítica. Los análisis incluyen hemograma, PCR, VSG y hemocultivo.
Solicite también estudios de imagen, como una radiografía simple o posiblemente una resonancia magnética. Bien, pasemos a los resultados del laboratorio.
El hemograma puede revelar un aumento de los glóbulos blancos, y las plaquetas pueden estar elevadas o bajas. La PCR y la VSG suelen estar elevadas, y el hemocultivo puede ser positivo, aunque a menudo no cultiva ningún patógeno.
Mientras tanto, las radiografías pueden no revelar hallazgos positivos, pero es posible que se detecten radiotransparencias óseas, reacción perióstica o inflamación de los tejidos blandos.
Si ha solicitado una resonancia magnética, los hallazgos podrían revelar edema de médula ósea, inflamación de partes blandas y, posiblemente, un borde que recubre una cavidad de absceso, lo que se conoce como "signo de la penumbra" Información clínica: Aunque a menudo se solicita una radiografía durante la evaluación inicial de la osteomielitis, las radiografías simples no suelen mostrar pruebas claras de osteomielitis durante las primeras fases de la infección.
Los primeros cambios apreciables de inflamación de tejidos blandos y pérdida de planos grasos pueden no ser visibles hasta el día 3; y el engrosamiento perióstico, la osteopenia focal y las lesiones osteolíticas sólo se observan a partir del día 10.

Clinically Stable, Not Rapidly Worsening 4:31–4:45

Dado que los hallazgos radiográficos van por detrás de la presentación clínica, la RM es la modalidad de imagen preferida si se necesitan pruebas adicionales para apoyar el diagnóstico.

No Abscess / Abscess ≤ 2 cm 4:45–5:58

Ahora, basándose en estos hallazgos, puede hacer un diagnóstico de osteomielitis. El siguiente paso es evaluar el estado clínico del paciente.
En primer lugar, veamos a los pacientes clínicamente estables sin preocupación por una infección rápidamente progresiva.
En estos pacientes, el siguiente paso es evaluar la evidencia de un absceso en la radiografía o la resonancia magnética.
Si no identifica un absceso, o si hay un absceso de no más de 2 centímetros de diámetro. Si este es el caso, el siguiente paso es obtener un aspirado o biopsia ósea para cultivo y tinción de Gram.
Información clínica: Aunque lo ideal es obtener cultivos antes de administrar antibióticos, no retrase el tratamiento más de 48 a 72 horas si el paciente está estable, y comience a administrar antibióticos inmediatamente si el paciente está inestable.
Una vez obtenidos los cultivos, comience con antibióticos parenterales empíricos que cubran el Staphylococcus aureus, ya que éste es el patógeno más probable en los niños.

Abscess >2 cm 5:58–6:23

Recuerde también tener en cuenta las tasas locales de SARM y los patrones de resistencia a la hora de seleccionar un antibiótico.
En pacientes con baja probabilidad de SARM, administre penicilinas antiestafilocócicas como oxacilina o nafcilina; o cefalosporinas de primera generación como cefazolina.

Sepsis/Rapidly Progressive Infection/Worsening 6:23–6:58

Los pacientes con una mayor probabilidad de infección por SARM pueden ser tratados con clindamicina; pero si la resistencia a la clindamicina también es alta, considere la vancomicina.
Ahora, retrocedamos y veamos a los pacientes cuyas imágenes revelan un absceso de más de 2 centímetros de diámetro. En este caso, primero se debe obtener una consulta quirúrgica para el desbridamiento y enviar una muestra de aspirado o biopsia para cultivo y tinción de Gram.
A continuación, inicie antibióticos parenterales empíricos para cubrir el Staphylococcus aureus mientras espera los resultados del cultivo.

Culture Results 6:58–7:57

Por último, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes cuyo estado empeora. Esto incluye a los pacientes que inicialmente presentaban sepsis, muestran signos de una infección rápidamente progresiva, o tienen un empeoramiento de su estado clínico.
En cualquiera de estos escenarios, comience inmediatamente con antibióticos parenterales empíricos para cubrir el Staphylococcus aureus.
A continuación, obtenga una consulta quirúrgica para el desbridamiento; y envíe una muestra de aspirado o biopsia para cultivo y tinción de Gram.
Recuerde: no retrase el tratamiento antibiótico mientras espera el desbridamiento quirúrgico. Una vez iniciado el tratamiento, el siguiente paso es evaluar los resultados del cultivo en cuanto estén disponibles.

Monitor 7:57–8:18

Si el hemocultivo, el aspirado y el cultivo óseo no muestran crecimiento, continuar con antibióticos empíricos; sin embargo, si alguno de los cultivos muestra crecimiento bacteriano, adapte los antibióticos a los resultados del cultivo.
Dato de alto rendimiento: Aunque Staphylococcus aureus es la causa más común de osteomielitis en niños, otros patógenos también pueden causar osteomielitis en poblaciones y situaciones clínicas específicas.

No improvement 8:18–8:59

Por ejemplo, los niños menores de 5 años que van a la guardería pueden desarrollar osteomielitis por Kingella kingae, mientras que las heridas punzantes en el pie suelen causar osteomielitis por Pseudomonas.
Por último, los pacientes con hemoglobinopatías, como la anemia falciforme, son susceptibles de padecer osteomielitis por Salmonella.
Mientras su paciente esté recibiendo tratamiento antibiótico, siga vigilándolo para comprobar si mejora. Para ello, revise los resultados secuenciales de la PCR, para asegurarse de que los valores están disminuyendo.

Improving 8:59–9:15

Además, realice exámenes clínicos seriados para buscar una reducción de la fiebre y el dolor, así como una mejora de la función musculoesquelética.

Review 9:15–10:28

Ahora bien, si su paciente no muestra mejoría o muestra un empeoramiento del estado clínico, y el nivel de PCR sigue siendo elevado, su siguiente paso es reevaluar el régimen de antibióticos para determinar si el espectro antimicrobiano, la dosis y la penetración son adecuados para tratar la infección.
Además, es posible que necesite una consulta con cirugía para considerar una intervención quirúrgica. Información clínica: Esté alerta ante cualquier complicación antes o durante el tratamiento de la osteomielitis, como artritis séptica, piomiositis y trombosis venosa profunda Por otro lado, si su paciente muestra mejoría clínica con el tratamiento actual y los niveles de PCR están disminuyendo, la respuesta al tratamiento es adecuada.
En este caso, considere la posibilidad de cambiar a antibióticos orales y complete el tratamiento. Resumen rápido: cuando un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere osteomielitis, obtenga un hemograma, PCR, VSG y hemocultivo, así como una radiografía simple y posiblemente una resonancia magnética.
Si la PCR y la VSG están elevadas y las imágenes revelan signos de osteomielitis, haga el diagnóstico. Los pacientes estables sin evidencia de un absceso de más de 2 centímetros deben someterse a un aspirado o biopsia ósea para cultivo y tinción de Gram y luego comenzar con antibióticos parenterales empíricos para cubrir el Staphylococcus aureus.
Un absceso de mayor tamaño o una infección rápidamente progresiva justifican la consulta quirúrgica para el desbridamiento además de los antibióticos.
Si los cultivos son positivos, adapte los antibióticos a los resultados. En caso contrario, continúe con antibióticos empíricos.
A continuación, vigile la mejoría con los valores seriados de PCR y exámenes físicos. Si no hay mejoría, reevalúe el régimen antibiótico y considere la consulta quirúrgica.
Sin embargo, si el paciente mejora, se puede pasar a los antibióticos orales.
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