Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática (pediátricas): ciencias clínicas

La fiebre reumática aguda (FRA) es una enfermedad inflamatoria sistémica que se desarrolla tras una infección por estreptococos del grupo A (SGA). La fiebre reumática aguda, que se considera una enfermedad inmunomediada, afecta a las articulaciones, la piel, el sistema nervioso y el corazón. Si no se reconoce y trata a tiempo, puede causar daños y cicatrices en las válvulas y estructuras del corazón. Esta enfermedad también se conoce como cardiopatía reumática o CR.

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere FRA o CR, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, empiece a administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro y, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Empiece por obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. En primer lugar, hablemos de los pacientes con FRA. Es probable que su paciente refiera una historia de fiebre y dolor articular, así como una historia reciente de infección caracterizada por dolor de garganta, con o sin exudado amigdalar. Por otra parte, los hallazgos de la exploración física suelen incluir sensibilidad articular, con o sin derrame; erupción serpiginosa; nódulos indoloros en la espinilla; e incluso movimientos anormales e incontrolados. En algunos pacientes, también se puede detectar un soplo cardíaco.

Estos hallazgos en la historia clínica y en la exploración deberían hacer sospechar una infección reciente por SGA. El siguiente paso es obtener una prueba rápida de antígenos estreptocócicos o un cultivo de garganta. Además, debe comprobar los anticuerpos estreptocócicos, incluida la antiestreptolisina O; o los anticuerpos anti-DNasa B. Por último, no olvide comprobar los marcadores inflamatorios del paciente, como la VSG y la PCR, y realizar un ECG y un ecocardiograma.

Información clínica para recordar: Los ensayos de anticuerpos estreptocócicos, como el ASO y el anti-DNasa B, se utilizan a menudo para confirmar la presencia de una infección reciente por SGA, especialmente cuando una prueba rápida de antígenos o un cultivo de garganta son negativos. Sin embargo, estos ensayos pueden ser difíciles de interpretar, ya que los anticuerpos permanecen en el organismo durante meses. Por lo tanto, no debe tomar decisiones basándose en una sola medición de títulos. En su lugar, siga la tendencia de los títulos de su paciente, ya que el aumento de los títulos es altamente indicativo de una infección reciente por SGA.

Por lo que respecta a las pruebas de laboratorio, es posible que descubra que la prueba rápida del antígeno estreptocócico o el cultivo de garganta son positivos, o que su paciente tiene anticuerpos detectables contra los estreptococos. Además, la VSG y la PCR suelen estar elevadas. Por último, el ECG puede revelar un intervalo PR prolongado, mientras que la eco puede mostrar valvulitis o pericarditis. En este punto, debe sospechar fiebre reumática aguda.

Una vez sospechada la fiebre reumática aguda, el siguiente paso es evaluar los criterios de JONES, que constan de varios criterios mayores y menores. Los criterios mayores son la afectación articular, más concretamente la poliartritis migratoria; la carditis, que suele afectar a las válvulas cardíacas del lado izquierdo, especialmente la válvula mitral, o la pericarditis; los nódulos, que son subcutáneos e indoloros; el eritema marginado; y, por último, la corea de Sydenham, que es un trastorno asociado a un movimiento involuntario y sin propósito. Además, puede utilizar la nemotecnia JONES para recordar los principales criterios de la fiebre reumática aguda.

Por otro lado, los criterios menores incluyen características clínicas, como fiebre y artralgias; criterios de laboratorio, como elevación de la VSG o la PCR; y hallazgos en el ECG, como un intervalo PR prolongado. Los criterios de JONES se cumplen cuando un paciente cumple al menos 2 criterios mayores, O 1 criterio mayor más 2 criterios menores. Existe una excepción, y es que la presencia de la corea de Sydenham por sí sola es suficiente para diagnosticar la FRA. Si no se cumplen los criterios JONES, debe plantearse un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si se cumplen los criterios de JONES, se puede diagnosticar FRA.

Una vez diagnosticada la FRA, pasemos al tratamiento. Se empieza con antibióticos y antiinflamatorios. Las penicilinas son la base del tratamiento antibiótico, ya sea en forma de amoxicilina oral o de penicilina oral o intramuscular. Por otra parte, el tratamiento de primera línea de la artritis sintomática o la carditis incluye los AINE. Si la carditis no responde a los AINE, o si están contraindicados, puede considerar el ácido acetilsalicílico o los corticosteroides sistémicos.