Abordaje al abdomen agudo (pediatría): ciencias clínicas

El abdomen agudo se refiere a un dolor abdominal intenso y repentino caracterizado por una sensibilidad abdominal extrema, rebote o vigilia. Estos signos sugieren la presencia de una inflamación peritoneal o peritonitis, y una causa subyacente que requiere una intervención quirúrgica urgente.

La evaluación de un niño con abdomen agudo depende de su edad, la presencia de una masa inguinal o emesis biliosa y la localización de la máxima sensibilidad abdominal.

Dato de alto rendimiento: El abdomen agudo suele denominarse "abdomen quirúrgico", pero algunas afecciones no quirúrgicas pueden simular signos peritoneales. Algunos ejemplos son la peritonitis bacteriana aguda, la cetoacidosis diabética, la pancreatitis, la crisis drepanocítica, la fiebre mediterránea familiar y la intoxicación por plomo.

Cuando un paciente pediátrico presenta un cuadro clínico que sugiere una abdomen agudo, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable. La mayoría de los pacientes con abdomen agudo están inestables, por lo que hay que estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Obtenga un acceso i.v. e inicie la reanimación con líquidos; monitorización continua de los signos vitales; y proporcione oxígeno suplementario si es necesario. Además, haga que su paciente esté NPO en previsión de la intervención quirúrgica, y considere la colocación de una sonda nasogástrica. Por último, obtenga una consulta quirúrgica de urgencia y administre antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Ahora que ha estabilizado a su paciente, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los pacientes suelen describir un dolor abdominal agudo e intenso de aparición súbita. Si el examen físico demuestra sensibilidad abdominal con rebote y defensa y, posiblemente, distensión abdominal, o incluso un abdomen rígido, considere un abdomen agudo.

Información clínica: Puede ser difícil interpretar los resultados de un examen cuando un niño siente dolor o ansiedad, pero ciertas técnicas pueden ayudarle a obtener un examen más fiable.

Por ejemplo, puede comenzar el examen auscultando el corazón y los pulmones y, a continuación, desplazar el estetoscopio al abdomen para realizar tanto la auscultación como la palpación utilizando el diafragma del estetoscopio. Dado que la mayoría de los niños no asocian el estetoscopio con molestias, este método puede reducir la ansiedad del paciente y revelar signos como la sensibilidad, el rebote o la defensa.

A continuación, considere la posibilidad de solicitar un hemograma completo o un panel metabólico completo, ya que los pacientes con un abdomen agudo pueden presentar leucocitosis, anemia o anomalías electrolíticas. Antes de proceder a la evaluación, tenga en cuenta la edad de su paciente.

En primer lugar, hablemos de los pacientes menores de dos meses. En este caso, también debe evaluar la edad gestacional al nacer.

Si su paciente nació prematuro, considere la enterocolitis necrosante. Los lactantes con esta afección suelen presentar intolerancia alimentaria, letargo, apnea y bradicardia, inestabilidad térmica y, en algunos casos, vómitos biliosos. El examen puede revelar distensión abdominal y heces sanguinolentas.

A continuación, realice una radiografía abdominal. Si revela neumatosis intestinal, que es aire visible dentro de la pared intestinal, diagnostique enterocolitis necrosante.

Ahora hablemos de los pacientes que nacieron a término. En este caso, el siguiente paso es evaluar la presencia de meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento.

Si su paciente no expulsó el meconio en este plazo de tiempo, considere la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung. Estos lactantes presentan una alimentación deficiente y vómitos a menudo biliosos. La exploración física revelará distensión abdominal y, si se realiza un tacto rectal, no se encontrarán heces en la bóveda rectal. A continuación, obtenga un enema de contraste y considere la posibilidad de realizar una biopsia rectal por aspiración.

Las imágenes pueden mostrar una zona de transición en forma de embudo entre el colon proximal dilatado y un segmento distal estrecho. La biopsia revelará una ausencia de células ganglionares en la submucosa colónica, lo que confirma la enfermedad de Hirschsprung.

Ahora bien, si su paciente expulsó meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento, considere la posibilidad de una estenosis pilórica. Estos pacientes presentan vómitos postprandiales inmediatos, no biliosos y parecen estar siempre hambrientos. Los cuidadores pueden informar de un hermano con antecedentes de estenosis pilórica. La exploración física puede mostrar una masa palpable en forma de oliva en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho, y los resultados de laboratorio revelan clásicamente una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica. A continuación, solicite una ecografía abdominal y, si revela un píloro hipertrófico, diagnostique una estenosis pilórica.

Ahora volvamos a hablar de los niños de dos meses en adelante. En este caso, evalúe si hay una masa inguinal. Si identifica una masa, piense en una hernia incarcerada. Estos pacientes suelen diagnosticarse durante la infancia y presentan vómitos, así como dolor abdominal e inguinal. Si el examen físico demuestra una masa inguinal no reducible, diagnostique hernia encarcelada. Por lo general, esto se puede diagnosticar clínicamente sobre la base de los hallazgos del examen, si no está seguro, puede solicitar una ecografía o una tomografía computarizada para confirmar la presencia de intestino dentro de un defecto herniario, y para buscar signos de obstrucción intestinal.

Por otro lado, si no se encuentra una masa inguinal, el siguiente paso es evaluar si hay emesis biliosa. La presencia de emesis biliosa debe hacer considerar la posibilidad de obstrucción intestinal, que a menudo está causada por malrotación intestinal con vólvulo, o intususcepción (invaginación intestinal).

En primer lugar está la malrotación intestinal con vólvulo. Estos lactantes suelen presentarse durante la infancia con vómitos biliosos y sangre roja brillante por el recto; el examen revelará distensión abdominal y sensibilidad. Los vómitos biliosos en un lactante son una señal de alarma que debe hacer pensar inmediatamente en una malrotación intestinal con vólvulo.

Esta afección es el resultado de una rotación embrionaria defectuosa del intestino, que hace que los intestinos se retuerzan alrededor de su raíz mesentérica. En consecuencia, estos lactantes pueden desarrollar rápidamente compromiso vascular e isquemia intestinal, por lo que debe solicitarse un estudio de contraste del tracto gastrointestinal superior urgente. Las imágenes mostrarán un aspecto en espiral del duodeno y el yeyuno denominado "signo del sacacorchos", lo que confirma el diagnóstico de malrotación intestinal con vólvulo.