Abordaje al abdomen agudo (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:59

El abdomen agudo se refiere a un dolor abdominal intenso y repentino caracterizado por una sensibilidad abdominal extrema, rebote o vigilia.
Estos signos sugieren la presencia de una inflamación peritoneal o peritonitis, y una causa subyacente que requiere una intervención quirúrgica urgente.
La evaluación de un niño con abdomen agudo depende de su edad, la presencia de una masa inguinal o emesis biliosa y la localización de la máxima sensibilidad abdominal.
Dato de alto rendimiento: El abdomen agudo suele denominarse "abdomen quirúrgico", pero algunas afecciones no quirúrgicas pueden simular signos peritoneales.
Algunos ejemplos son la peritonitis bacteriana aguda, la cetoacidosis diabética, la pancreatitis, la crisis drepanocítica, la fiebre mediterránea familiar y la intoxicación por plomo.
Cuando un paciente pediátrico presenta un cuadro clínico que sugiere una abdomen agudo, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable0:59–1:43

La mayoría de los pacientes con abdomen agudo están inestables, por lo que hay que estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Obtenga un acceso i.v. e inicie la reanimación con líquidos; monitorización continua de los signos vitales; y proporcione oxígeno suplementario si es necesario.
Además, haga que su paciente esté NPO en previsión de la intervención quirúrgica, y considere la colocación de una sonda nasogástrica.
Por último, obtenga una consulta quirúrgica de urgencia y administre antibióticos intravenosos de amplio espectro. Ahora que ha estabilizado a su paciente, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Focused H&P1:43–3:03

Los pacientes suelen describir un dolor abdominal agudo e intenso de aparición súbita. Si el examen físico demuestra sensibilidad abdominal con rebote y defensa y, posiblemente, distensión abdominal, o incluso un abdomen rígido, considere un abdomen agudo.
Información clínica: Puede ser difícil interpretar los resultados de un examen cuando un niño siente dolor o ansiedad, pero ciertas técnicas pueden ayudarle a obtener un examen más fiable.
Por ejemplo, puede comenzar el examen auscultando el corazón y los pulmones y, a continuación, desplazar el estetoscopio al abdomen para realizar tanto la auscultación como la palpación utilizando el diafragma del estetoscopio.
Dado que la mayoría de los niños no asocian el estetoscopio con molestias, este método puede reducir la ansiedad del paciente y revelar signos como la sensibilidad, el rebote o la defensa.
A continuación, considere la posibilidad de solicitar un hemograma completo o un panel metabólico completo, ya que los pacientes con un abdomen agudo pueden presentar leucocitosis, anemia o anomalías electrolíticas.

Less than 2 months3:03–3:14

Antes de proceder a la evaluación, tenga en cuenta la edad de su paciente. En primer lugar, hablemos de los pacientes menores de dos meses.

Necrotizing enterocolitis3:14–3:49

En este caso, también debe evaluar la edad gestacional al nacer. Si su paciente nació prematuro, considere la enterocolitis necrosante.
Los lactantes con esta afección suelen presentar intolerancia alimentaria, letargo, apnea y bradicardia, inestabilidad térmica y, en algunos casos, vómitos biliosos.
El examen puede revelar distensión abdominal y heces sanguinolentas. A continuación, realice una radiografía abdominal.

Full-term3:49–4:01

Si revela neumatosis intestinal, que es aire visible dentro de la pared intestinal, diagnostique enterocolitis necrosante.

Hirschsprung disease4:01–4:45

Ahora hablemos de los pacientes que nacieron a término. En este caso, el siguiente paso es evaluar la presencia de meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento.
Si su paciente no expulsó el meconio en este plazo de tiempo, considere la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung.
Estos lactantes presentan una alimentación deficiente y vómitos a menudo biliosos. La exploración física revelará distensión abdominal y, si se realiza un tacto rectal, no se encontrarán heces en la bóveda rectal.
A continuación, obtenga un enema de contraste y considere la posibilidad de realizar una biopsia rectal por aspiración. Las imágenes pueden mostrar una zona de transición en forma de embudo entre el colon proximal dilatado y un segmento distal estrecho.

Pyloric stenosis4:45–5:31

La biopsia revelará una ausencia de células ganglionares en la submucosa colónica, lo que confirma la enfermedad de Hirschsprung.
Ahora bien, si su paciente expulsó meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento, considere la posibilidad de una estenosis pilórica.
Estos pacientes presentan vómitos postprandiales inmediatos, no biliosos y parecen estar siempre hambrientos. Los cuidadores pueden informar de un hermano con antecedentes de estenosis pilórica.
La exploración física puede mostrar una masa palpable en forma de oliva en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho, y los resultados de laboratorio revelan clásicamente una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica.

Incarcerated hernia5:31–6:16

A continuación, solicite una ecografía abdominal y, si revela un píloro hipertrófico, diagnostique una estenosis pilórica.
Ahora volvamos a hablar de los niños de dos meses en adelante. En este caso, evalúe si hay una masa inguinal.
Si identifica una masa, piense en una hernia incarcerada. Estos pacientes suelen diagnosticarse durante la infancia y presentan vómitos, así como dolor abdominal e inguinal.
Si el examen físico demuestra una masa inguinal no reducible, diagnostique hernia encarcelada. Por lo general, esto se puede diagnosticar clínicamente sobre la base de los hallazgos del examen, si no está seguro, puede solicitar una ecografía o una tomografía computarizada para confirmar la presencia de intestino dentro de un defecto herniario, y para buscar signos de obstrucción intestinal.

Intestinal obstruction6:16–6:37

Intestinal malrotation with volvulus6:37–7:32

Por otro lado, si no se encuentra una masa inguinal, el siguiente paso es evaluar si hay emesis biliosa. La presencia de emesis biliosa debe hacer considerar la posibilidad de obstrucción intestinal, que a menudo está causada por malrotación intestinal con vólvulo, o intususcepción (invaginación intestinal).
En primer lugar está la malrotación intestinal con vólvulo. Estos lactantes suelen presentarse durante la infancia con vómitos biliosos y sangre roja brillante por el recto; el examen revelará distensión abdominal y sensibilidad.
Los vómitos biliosos en un lactante son una señal de alarma que debe hacer pensar inmediatamente en una malrotación intestinal con vólvulo.
Esta afección es el resultado de una rotación embrionaria defectuosa del intestino, que hace que los intestinos se retuerzan alrededor de su raíz mesentérica.
En consecuencia, estos lactantes pueden desarrollar rápidamente compromiso vascular e isquemia intestinal, por lo que debe solicitarse un estudio de contraste del tracto gastrointestinal superior urgente.

Intussusception7:32–8:22

Las imágenes mostrarán un aspecto en espiral del duodeno y el yeyuno denominado "signo del sacacorchos", lo que confirma el diagnóstico de malrotación intestinal con vólvulo.
Hablemos de la intususcepción. Estos pacientes suelen presentarse entre los 6 y los 36 meses de edad con letargo, irritabilidad y dolor abdominal tipo cólico.
Algunos expulsan heces que contienen sangre y mucosidad, dándole un aspecto parecido a la "gelatina de grosella roja". El examen abdominal suele revelar sensibilidad y una masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho.

Point of maximum tenderness8:22–8:38

Con estos hallazgos, considere la intususcepción y obtenga rápidamente una ecografía abdominal. Los hallazgos revelarán un segmento proximal del intestino que se extiende telescópicamente hacia un segmento distal, así como bandas concéntricas que alternan en ecogenicidad, creando el "signo de la diana".

Appendicitis8:38–10:29

En este punto, diagnostique intususcepción. Ahora volvamos a hablar de los pacientes que no tienen emesis biliosa.
Como siguiente paso, evalúe el punto de máxima sensibilidad durante la exploración abdominal, ya que su localización proporcionará pistas sobre la causa subyacente.
Si el punto de máxima sensibilidad es periumbilical o en el cuadrante inferior derecho, considere una apendicitis. Estos pacientes suelen referir dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, con anorexia, náuseas y vómitos.
El examen confirmará la sensibilidad en el punto McBurney y signos positivos del psoas y el obturador. Para obtener el signo del psoas, ayude al paciente a tumbarse en decúbito supino, coloque la mano contra el muslo y pídale que levante la pierna contra resistencia.
Si esto causa dolor, es un signo del psoas positivo. Por otro lado, compruebe el signo del obturador, flexionando pasivamente la rodilla derecha y luego rotándola internamente.
Si la rotación causa dolor, es un signo del obturador positivo. A continuación, solicite una ecografía abdominal y pélvica, pero si no puede visualizar el apéndice con la ecografía, considere la posibilidad de realizar una TC abdominal.
La ecografía mostrará un apéndice engrosado y agrandado con líquido peritoneal; ocasionalmente con un absceso o fecalito en el cuadrante inferior derecho.
Si ha pedido una tomografía computarizada, también revelará un apéndice engrosado y agrandado, así como indicios de inflamación, como el engrosamiento periapendicular.

Gonadal torsion10:29–10:39

Estos resultados confirman el diagnóstico de apendicitis. Dato de alto rendimiento: La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en pacientes pediátricos, por lo que debe considerarse apendicitis en todos los niños previamente sanos que presenten dolor abdominal, náuseas y vómitos Ahora hablemos de los casos en los que el punto de máxima sensibilidad está en la pelvis.

Ovarian torsion10:39–11:50

El dolor en esta localización debería hacerte considerar una torsión gonadal. En primer lugar, hablemos de la torsión ovárica.
Las pacientes son biológicamente mujeres y suelen presentarse durante la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad.
Los síntomas incluyen la aparición repentina de dolor pélvico tipo cólico y, posiblemente, náuseas o vómitos. Si el examen demuestra sensibilidad pélvica unilateral y posiblemente una masa pélvica, considere la posibilidad de una torsión ovárica.
A continuación, obtenga una gonadotropina coriónica humana en orina, o hCG, para descartar un embarazo, una ecografía pélvica o transvaginal; y un Doppler color-flujo.

Testicular torsion11:50–12:31

La hCG será negativa, y el diagnóstico por imagen suele revelar un ovario agrandado con Doppler con flujo en color disminuido o ausente.
Podría ver la presencia de un pedículo torcido, conocido como el "signo del remolino" Estos hallazgos confirman la torsión ovárica.
Información clínica: El embarazo ectópico puede causar una hemorragia potencialmente mortal, así que no olvide realizar una prueba de embarazo a todas las pacientes biológicamente femeninas, posmenárquicas, con abdomen agudo Hablemos ahora de la torsión testicular.

Acute cholecystitis12:31–13:37

Estos pacientes son biológicamente varones con aparición súbita de dolor escrotal intenso. En el examen encontrará sensibilidad testicular, eritema escrotal, induración o edema; y ausencia del reflejo cremastérico.
Estos hallazgos deberían hacerle considerar una torsión testicular. Realice una ecografía Doppler con flujo en color del escroto para evaluar el flujo sanguíneo al testículo, y si revela ausencia o disminución del flujo sanguíneo al testículo o enrollamiento del cordón espermático, conocido como "signo del remolino", diagnostique una torsión testicular.
Por último, hablemos de los casos en los que el punto de máxima sensibilidad se encuentra en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio.
El dolor en esta localización debe hacer pensar en una colecistitis aguda. Los pacientes afectados pueden referir que su dolor se irradia al hombro derecho, la escápula o el tórax.

Review13:37–14:23

Muchos pacientes también refieren fiebre, náuseas y vómitos y, en ocasiones, antecedentes de cálculos biliares. El examen físico revelará ictericia leve; y podría obtener un signo de Murphy positivo.
Para comprobar este signo, pida a su paciente que respire profundamente y contenga la respiración; a continuación, presione por debajo del margen subcostal derecho mientras exhala.
Si refieren dolor, el signo de Murphy es positivo. A continuación, realice una ecografía, que mostrará una pared de la vesícula biliar dilatada y engrosada, líquido pericólico y, posiblemente, un conducto biliar común dilatado o cálculos biliares.
Estos hallazgos confirman una colecistitis aguda. Resumen rápido: el abdomen agudo se refiere al dolor abdominal agudo severo asociado con signos de peritonitis como sensibilidad abdominal, rebote y defensa.
Las causas subyacentes de un abdomen agudo suelen requerir una intervención quirúrgica rápida. En los pacientes menores de dos meses, las posibles causas son la enterocolitis necrosante, la enfermedad de Hirschsprung y la estenosis pilórica.
Por otro lado, en los niños de más de dos meses, las posibles causas son la hernia encarcelada, la malrotación intestinal con vólvulo, la invaginación intestinal, así como la apendicitis, la torsión ovárica o testicular y la colecistitis aguda.