Abordaje de la exposición a sustancias domésticas (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:41

La inhalación o ingestión de diversas sustancias de uso doméstico puede causar morbilidad y mortalidad graves en la población pediátrica.
La mayor movilidad y la frecuente actividad de llevarse las manos a la boca durante los primeros años de vida y la edad preescolar crean la posibilidad de ingestiones involuntarias o exploratorias.
Mientras que la exposición a algunas sustancias como el plomo provoca síntomas vagos, subagudos o crónicos, la ingestión o inhalación de sustancias cáusticas, monóxido de carbono, organofosforados o alcoholes tóxicos puede provocar síntomas agudos potencialmente mortales.
Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere exposición a sustancias domésticas, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient 0:41–2:15

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considere la intubación si muestra respiraciones superficiales, ineficaces o ausentes.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y administre líquidos intravenosos. Después, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría.
Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario, obtenga un valor de glucosa en sangre en el punto de atención y solicite un ECG de 12 derivaciones.
Por último, si está indicado, considere una consulta quirúrgica o una endoscopia. Información clínica: Dependiendo de la sustancia y del momento de la ingestión, puede considerar utilizar un método de descontaminación para minimizar la absorción.
Aunque el jarabe de ipecacuana y el lavado gástrico ya no se recomiendan, el carbón activado puede ser eficaz si se administra en la hora siguiente a la ingestión.
Tenga en cuenta que el carbón vegetal no se une bien a los líquidos ni a las moléculas cargadas como el hierro; y debe evitar su uso en caso de ingestiones cáusticas, ya que puede oscurecer la visualización durante la endoscopia.
Asegúrese siempre de que el paciente puede proteger sus vías respiratorias antes de administrar carbón activado, ya que puede inducir el vómito Ahora que hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables.

Stable Patient 2:15–3:12

En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Si su paciente es preverbal, o si presenta un estado mental alterado, los cuidadores o familiares pueden proporcionar los detalles.
En el caso de exposiciones no presenciadas, pregunte por las circunstancias que rodearon el suceso, como la ubicación del niño cuando fue descubierto y los posibles peligros en el hogar o los alrededores.
El historial revelará una exposición conocida o sospechada. El paciente o su cuidador pueden referir síntomas como dolor de cabeza, náuseas y vómitos; mientras que el examen podría revelar anomalías de las constantes vitales, como bradicardia o taquipnea, así como alteraciones del estado mental.

Lead 3:12–4:22

En este punto, debe considerar una exposición a sustancias domésticas y evaluar el inicio de los síntomas de su paciente.
Hablemos de los pacientes con un inicio subagudo o crónico de síntomas vagos. En este caso, considere el envenenamiento por plomo.
Aunque muchos pacientes son asintomáticos y se identifican mediante cribado rutinario, algunos experimentan anorexia, dolor abdominal, estreñimiento y retraso del desarrollo.
El historial puede revelar factores de riesgo de exposición al plomo; por ejemplo, la casa de su paciente podría haberse pintado antes de 1978; o sus tuberías podrían haberse instalado antes de 1986.
La exploración física suele ser normal, pero como la intoxicación crónica por plomo puede causar anemia, puede observarse palidez.
En este punto, debe pedir valores de plomo en sangre y, si son elevados, diagnosticar una intoxicación por plomo. Información clínica: Aunque la prevalencia de la exposición al plomo ha disminuido gracias a la normativa gubernamental, la morbilidad relacionada con el plomo sigue siendo motivo de preocupación entre determinados grupos de población, como los niños en edad preescolar, los que viven en entornos urbanos y los de nivel socioeconómico bajo.

Caustic Substance Ingestion 4:22–5:20

Muy bien, echemos un vistazo a los pacientes con inicio agudo de síntomas. Evalúe si hay signos de ingestión de sustancias cáusticas.
La historia puede revelar una ingestión presenciada de un agente cáustico, como lejía o detergente para lavavajillas; o el paciente puede haber sido encontrado cerca de una botella derramada de limpiador doméstico.
Los niños afectados suelen presentar disfagia o rechazo a tragar y, si la lesión afecta a las vías respiratorias, también pueden presentar disnea.
El examen físico suele revelar babeo y pueden observarse quemaduras en la mucosa oral. Algunos pacientes también pueden presentar estridor audible o una erupción en el lugar donde el agente entró en contacto con la piel.
Con estos hallazgos, considere la ingestión de sustancias cáusticas y solicite urgentemente una endoscopia. Si demuestra eritema orofaríngeo o esofágico y posiblemente úlceras, diagnostique ingestión de sustancia cáustica.

Carbon Monoxide 5:20–6:18

Ahora, hablemos de los pacientes sin signos de ingestión de sustancias cáusticas. Aquí, evalúe las características históricas que sugieran intoxicación por monóxido de carbono.
Los pacientes afectados suelen presentar dolor de cabeza, somnolencia y náuseas. Sin embargo, cuando se trata de bebés, pueden tener cólicos, estar inquietos o tener dificultades para alimentarse.
Los síntomas suelen aparecer durante los meses de invierno, cuando es más probable que los cuidadores utilicen estufas de leña, calefactores de queroseno, un horno antiguo o chimeneas interiores.
La historia suele revelar la presencia de varios individuos en un espacio vital compartido con síntomas similares. Tenga en cuenta que, dado que los niños pequeños necesitan más oxígeno que los adultos, también pueden desarrollar síntomas más rápidamente que ellos.

Organophosphate 6:18–8:04

Si se presenta alguna de estas características, considere la posibilidad de una intoxicación por monóxido de carbono y solicite una determinación de carboxihemoglobina.
Si está elevada, diagnostique intoxicación por monóxido de carbono. Por otro lado, si no identifica ningún rasgo que sugiera intoxicación por monóxido de carbono, evalúe si hay signos y síntomas del toxidrome colinérgico.
Para ello, utilice la nemotecnia DUMBBELS, que significa los efectos muscarínicos de diarrea, frecuencia urinaria, miosis, broncoespasmo y broncorrea, bradicardia, emesis, lagrimeo y salivación.
Si alguno de ellos está presente, considere la posibilidad de toxicidad por organofosforados. Los antecedentes suelen revelar exposición a un organofosforado conocido, como un insecticida.
Por ejemplo, su paciente puede trabajar en una granja o jugar en un campo tratado con pesticidas. Al examinarlo, puede detectar un olor a productos químicos o a ajo.
Este cuadro clínico es altamente sugestivo de toxicidad por organofosforados. Dato de alto rendimiento: Los organofosforados son inhibidores de la acetilcolinesterasa, por lo que si sospecha una exposición, considere la posibilidad de administrar atropina, un anticolinérgico.
La resolución de los síntomas apoya el diagnóstico de toxicidad por organofosforados. Información clínica: Los cigarrillos electrónicos y los dispositivos de vapeo contienen nicotina líquida altamente concentrada, que se une a los receptores nicotínicos de la acetilcolinesterasa y provoca efectos como fasciculaciones musculares o parálisis.

Toxic Alcohols 8:04–9:45

Aunque los síntomas de la exposición a la nicotina pueden imitar los observados en la exposición a organofosforados, la intoxicación por nicotina no responde a la atropina.
Es crucial mantener la vigilancia en torno a la nicotina, ya que esta sustancia puede ser mortal, incluso en cantidades muy pequeñas.
Ahora, veamos a los pacientes sin signos ni síntomas de un toxidrome colinérgico. Aquí, usted puede comenzar una evaluación para la intoxicación por alcohol tóxico mediante la obtención de analítica, incluyendo gasometría en sangre venosa, PMC, osmolalidad sérica, cetonas séricas, y un análisis de orina.
A continuación, evalúe la brecha osmolal, que representa moléculas osmóticamente activas no medidas en la sangre. Ciertas sustancias, como los alcoholes tóxicos, crean una brecha osmolal elevada.
Para determinar la brecha osmolal, tendrá que calcular la osmolalidad sérica. Para ello, multiplique el sodio sérico por dos; a continuación, añada la glucosa sérica dividida por 18, más el BUN dividido por 2,8.
A continuación, tome la osmolalidad sérica medida a partir de sus resultados de laboratorio y réstele la osmolalidad calculada para obtener la brecha osmolal.
Una brecha osmolal elevada de 10 o más es un indicio de que podría tratarse de una ingestión tóxica de alcohol. Para determinar qué sustancia ingirió su paciente, también tendrá que buscar una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.
Su paciente tiene acidosis metabólica si el valor de bicarbonato sérico está por debajo del límite inferior de la normalidad.
Una vez que identifique la acidosis metabólica, también tendrá que determinar la brecha aniónica, que representa los aniones no medidos en la sangre.

Isopropyl Alcohol 9:45–10:43

Para calcularlo, tome el sodio sérico y réstele la suma del cloruro y el bicarbonato séricos. Una diferencia de aniones superior a 12 miliequivalentes por litro es elevada, lo que significa que su paciente tiene un exceso de aniones no medidos en la sangre.
Ahora, si su paciente tiene una brecha osmolal elevada sin acidosis metabólica, considere la toxicidad pot alcohol isopropílico.
El alcohol isopropílico se encuentra habitualmente en antisépticos como el alcohol para fricciones y el desinfectante de manos, así como en algunas lociones para después del afeitado y otros productos cosméticos.
Tras la ingestión, los pacientes suelen presentar dolor de cabeza, náuseas, vómitos y embriaguez. Dado que tanto el alcohol isopropílico como su metabolito, la acetona, son potentes depresores del SNC, el examen suele revelar estupor.

Methanol and Ethylene Glycol 10:43–12:35

También puede notar que el aliento tiene un olor "afrutado", procedente de la acetona. En cuanto a las pruebas de laboratorio, fíjese bien en las cetonas séricas y urinarias, y comprueba el valor de glucosa en sangre.
La presencia de cetonas sin acidosis, y valores normales de glucosa en sangre, son altamente sugestivos de toxicidad por alcohol isopropílico.
Cambiando de marcha, veamos a los pacientes con una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. Este hallazgo debería hacer pensar en la toxicidad del metanol o del etilenglicol.
Empecemos por la toxicidad por metanol. En este caso, su paciente podría haber ingerido líquido limpiaparabrisas, un disolvente industrial o "luz de luna".
Los pacientes suelen presentar náuseas, vómitos y somnolencia, seguidos de alteraciones visuales. El examen puede revelar edema retiniano con discos ópticos hiperémicos.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de toxicidad por metanol. En este caso, la toxicidad está mediada por los metabolitos neurotóxicos del metanol, el formaldehído y el ácido fórmico, que pueden causar daños en el nervio óptico y ceguera.
Pasemos a la toxicidad del etilenglicol. Estos pacientes suelen presentarse tras la ingestión de anticongelante con náuseas, vómitos y síntomas de embriaguez.
El análisis de orina puede mostrar cristales de oxalato cálcico, que son altamente sugestivos de toxicidad por etilenglicol.
En este caso, el etilenglicol se metaboliza en ácido oxálico, que precipita en los riñones en forma de oxalato cálcico y provoca grados variables de insuficiencia renal.

Review 12:35–13:26

Información clínica: Si su paciente tiene una acidosis metabólica con una brecha aniónica elevada, pero no está seguro de lo que ha ingerido, puede solicitar valores de metanol y etilenglicol en sangre para confirmarlo.
Tenga en cuenta que es posible que los resultados no estén disponibles inmediatamente, por lo que normalmente tendrá que basarse en los resultados históricos y de los exámenes para orientar el tratamiento agudo.
Como resumen rápido... Si un paciente con sospecha de exposición a sustancias domésticas tiene un inicio subagudo o crónico de síntomas vagos, considere una intoxicación por plomo.
Por otro lado, si el inicio es agudo con signos que sugieren la ingestión de una sustancia cáustica, obtenga una endoscopia para confirmar el diagnóstico.
De lo contrario, evalúe si hay síntomas de intoxicación por monóxido de carbono y, si los hay, obtenga valores de carboxihemoglobina para confirmarlo.
Los signos y síntomas de un toxidrome colinérgico sugieren toxicidad por organofosforados, mientras que una brecha osmolal elevada sugiere exposición a un alcohol tóxico.
La evaluación adicional de una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada puede diferenciar la toxicidad por alcohol isopropílico de la toxicidad por metanol o etilenglicol.