Síndrome de piel escaldada estafilocócica e impétigo: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:38

El síndrome de la piel escaldada estafilocócica y el impétigo son infecciones cutáneas pediátricas frecuentes causadas en la mayoría de los casos por Staphylococcus aureus.
Mientras que el impétigo suele ser el resultado de una invasión bacteriana directa de la piel o de un traumatismo cutáneo menor, el síndrome de la piel escaldada estafilocócica está causado por la propagación hematógena de exotoxinas estafilocócicas desde zonas colonizadas a sitios distales.
Los hallazgos del examen pueden utilizarse para distinguir infecciones estafilocócicas leves, como el impétigo, de infecciones más graves, como el síndrome de la piel escaldada estafilocócica.
Si un paciente pediátrico se presenta con una preocupación principal que sugiere un síndrome de piel escaldada estafilocócica o impétigo, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient 0:38–1:14

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y administre líquidos intravenosos.
Después, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría.
Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Recuerde también comenzar con antibióticos si sospecha que su paciente está séptico.

Stable Patient 1:14–1:55

Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.
La anamnesis revelará una erupción cutánea, posiblemente en combinación con fiebre. En cuanto al examen, observará lesiones cutáneas que aparecen como vesiculares o ampollosas.
En este punto, debe distinguir el impétigo del síndrome de la piel escaldada estafilocócica evaluando la presencia de un signo de Nikolsky, lo que significa que la aplicación de presión lateral a la ampolla o vesícula hace que la capa superior de la piel se desprenda de las capas subyacentes para revelar una base en carne viva y enrojecida.

Impetigo 1:55–7:42

Si el signo de Nikolsky es negativo, sospechar impétigo. Se trata de una infección bacteriana común y superficial que es muy contagiosa.
El impétigo puede ser ampolloso o no ampolloso, y la historia clínica y los resultados de los exámenes pueden diferenciar ambos tipos.
Empecemos por el impétigo no ampolloso. La anamnesis suele revelar un lactante o un niño pequeño con una erupción pruriginosa leve.
Los pacientes afectados suelen contraer la infección durante los meses de verano o residen en un clima cálido y húmedo. El examen de la erupción revela vesículas sobre una base eritematosa, con mayor frecuencia alrededor de las narinas, la región perioral o las extremidades.
Las lesiones se rompen y forman costras de color miel. Algunos pacientes también pueden presentar linfadenopatía regional.
Estos hallazgos deben hacerle sospechar un impétigo no ampolloso, que normalmente puede diagnosticar basándose en los hallazgos clínicos.
Sin embargo, si el diagnóstico no está claro, considere la posibilidad de obtener una tinción de Gram y un cultivo de las lesiones cutáneas.
Si la tinción de Gram revela cocos grampositivos en racimos y en el cultivo crece Staphylococcus aureus, diagnostique impétigo no ampolloso.
Información clínica para recordar: Aunque tanto el S. aureus como el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A pueden causar impétigo no ampolloso, la mayoría de los casos están causados por S.
aureus. Una vez diagnosticado el impétigo no ampolloso, el siguiente paso es evaluar si hay signos que indiquen una enfermedad extensa.
En particular, hay que buscar más de 5 lesiones; cualquier afectación de tejidos profundos; y signos sistémicos de infección, como fiebre y linfadenopatía.
Si estos signos están ausentes, diagnostique impétigo no ampolloso localizado. El tratamiento consiste en eliminar cuidadosamente las costras con agua tibia y jabón, y aplicar mupirocina tópica sobre la erupción.
Dado que el impétigo es muy contagioso y se propaga rápidamente en guarderías y centros escolares, el paciente debe evitar el contacto con otras personas hasta que haya tomado antibióticos durante 24 horas.
Aconseje también a los pacientes y cuidadores que se laven las manos, la ropa de cama y la ropa con regularidad, y que eviten compartir objetos personales como toallas.
También puede ser útil cubrir las lesiones del paciente con un vendaje antiadherente para evitar la propagación de la infección.
Además, si su paciente tiene antecedentes de impétigo recurrente, considere la mupirocina tópica para la descolonización de las narinas.
Ahora bien, si hay signos que indiquen una enfermedad extensa, diagnostique impétigo no ampolloso diseminado. El tratamiento consiste en antibióticos orales con actividad frente a organismos grampositivos, como las cefalosporinas de primera generación, o antibióticos que contienen un inhibidor de la betalactamasa, como la amoxicilina-clavulánico o la dicloxacilina.
Si hay una alta prevalencia local de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, o SARM, considere la posibilidad de prescribir doxiciclina o clindamicina en su lugar; y si pidió cultivos, adapte los antibióticos en función de las sensibilidades.
Tenga en cuenta que la doxiciclina es segura para los niños pequeños en tratamientos cortos. Además, dígale a su paciente que evite la exposición al sol, ya que la doxiciclina puede causar fototoxicidad, por lo que es mucho más probable que sufra quemaduras solares.
Al igual que con el impétigo localizado, estos pacientes deben evitar el contacto con otras personas hasta que hayan completado 24 horas de antibióticos.
También se aconseja lavarse las manos, lavar la ropa y evitar compartir objetos personales. Por último, considere la posibilidad de cubrir las lesiones con un vendaje antiadherente para evitar la transmisión, y aplique mupirocina tópica en las narinas si sospecha una colonización por estafilococo.
Ahora, cambiemos de marcha y hablemos del impétigo ampolloso. Estos pacientes suelen ser neonatos o lactantes con erupción cutánea, y también pueden presentar fiebre, debilidad o diarrea.
El examen revela una erupción compuesta por vesículas que han aumentado de tamaño y evolucionado hasta convertirse en ampollas flácidas llenas de líquido amarillo claro que a menudo se vuelve turbio.
Las lesiones suelen localizarse en las zonas intertriginosas, como la zona del pañal, pero también pueden formarse en la cara, el tronco o las extremidades.
Al romperse, las lesiones dejan una fina costra marrón y un estrecho collarín o borde de escamas en los bordes de la lesión rota.
La presencia de estos hallazgos sugiere la presencia de impétigo ampolloso, que suele ser un diagnóstico clínico. Sin embargo, si es necesario, puede obtener una tinción de Gram y un cultivo de las lesiones cutáneas.
Si la tinción de Gram revela cocos grampositivos en racimos y en el cultivo crece Staphylococcus aureus, diagnostique impétigo ampolloso.
Mientras que el impétigo no ampolloso puede estar causado por estafilococos o estreptococos, el impétigo ampolloso casi siempre está causado por toxinas exfoliativas producidas por S.
aureus. Al igual que con el impétigo no ampolloso generalizado, debe tratar el impétigo ampolloso con antibióticos orales, como cefalosporinas de primera generación, o antibióticos resistentes a betalactamasas, como amoxicilina-clavulánico o dicloxacilina.
Si ha confirmado una infección por S. aureus, podría considerar la posibilidad de prescribir trimetoprim-sulfametoxazol, ya que este antibiótico es eficaz contra el estafilococo, pero carece de actividad contra el estreptococo.
Asimismo, aconseje a su paciente que evite el contacto con otras personas durante las primeras 24 horas de tratamiento y que se lave las manos, la ropa de cama y la ropa con regularidad.
Por último, considere la posibilidad de cubrir las lesiones y aplique mupirocina en las narinas si sospecha que su paciente está colonizado por estafilococos.

Staph Scalded Skin Syndrome 7:42–10:48

Ahora, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes que tienen un signo de Nikolsky positivo. Este hallazgo debe hacerle sospechar un síndrome de piel escaldada estafilocócica, conocido como SSSS.
Esta infección cutánea grave se asocia a una exfoliación cutánea extensa causada por toxinas exfoliativas estafilocócicas.
Información clínica: En el SSSS, las toxinas exfoliativas, llamadas toxinas epidermolíticas A y B, tienen como objetivo la desmogleína 1, una proteína que favorece la adhesión y la estructura de la epidermis.
Esto hace que el estrato granuloso se separe dejando tras de sí una piel húmeda, roja y sensible que recuerda a una quemadura o a la piel escaldada, lo que explica su nombre.
Los pacientes con SSSS suelen ser neonatos, lactantes o niños pequeños, aunque puede darse en niños mayores y adultos. Los pacientes suelen presentar una aparición repentina de síntomas como irritabilidad, fatiga y mala alimentación.
La exploración física puede mostrar conjuntivitis y una erupción caracterizada por eritrodermia sensible y generalizada que evoluciona a ampollas difusas y flácidas.
Las ampollas se rompen, dejando tras de sí zonas de piel húmeda, eritematosa y denudada. Además, a menudo se observan costras y descamación periorales y perinasales, con preservación de la mucosa.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de SSSS. Normalmente se puede diagnosticar clínicamente, pero para confirmar el diagnóstico, considere la posibilidad de solicitar una biopsia de piel o una tinción de Gram y cultivo de un lugar colonizado, como las conjuntivas, la nariz, la garganta, el ombligo o el perineo.
En el SSSS, las bacterias suelen colonizar uno de estos lugares en primer lugar, y la toxina se propaga por vía hematógena para causar la erupción generalizada.
Por esta razón, no es útil cultivar líquido de una de las ampollas cutáneas. A diferencia del impétigo ampolloso, las lesiones del SSSS no contienen la bacteria causante, por lo que los cultivos serán negativos.
Ahora bien, si la biopsia muestra una epidermis superficial desprendida, la tinción de Gram revela cocos grampositivos en racimos y en el cultivo de un lugar colonizado crece Staphylococcus aureus, habrás confirmado el diagnóstico de SSSS.
En cuanto al tratamiento, deberá ingresar al paciente en el hospital y administrarle antibióticos antiestafilocócicos por vía intravenosa.
Dado que la mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasas, asegúrese de elegir un antibiótico resistente a la penicilinasa como la nafcilina o la oxacilina; y si la prevalencia local de SARM es alta, considere la posibilidad de tratar con vancomicina.
Por último, suministre líquidos intravenosos para reponer las pérdidas de fluidos, ponga emolientes y apósitos no adherentes en la piel denudada y optimice el tratamiento del dolor, como la analgesia y las técnicas de distracción, especialmente durante los cambios de apósito.

Review 10:48–11:29

Por último, considere la mupirocina tópica para la descolonización de las narinas si sospecha que su paciente está colonizado por estafilococos.
Resumen rápido: si un paciente presenta una erupción vesicular o ampollosa, evalúe el signo de Nikolsky. Si es negativo, sospeche impétigo.
El impétigo no ampolloso se presenta con vesículas y costras de color miel y puede tratarse con antibióticos tópicos para la enfermedad local o con antibióticos orales para la enfermedad extensa.
El impétigo ampolloso se presenta con ampollas grandes y flácidas, y se trata con antibióticos antiestafilocócicos orales.
Un signo de Nikolsky positivo sugiere un síndrome de piel escaldada estafilocócica, que se trata con antibióticos intravenosos para cubrir el S.
aureus productor de penicilinasa.