Neumonía (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:32

La neumonía es una infección de las vías respiratorias bajas que afecta a las vías respiratorias y al tejido pulmonar circundante.
En todos los grupos de edad, una de las causas más frecuentes de neumonía es el Streptococcus pneumoniae. Otras causas frecuentes son los virus en lactantes pequeños y organismos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae en niños a partir de 5 años.
Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere neumonía, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:32–1:11

Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación, e incluso puede que tenga que intubar al paciente.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos. Inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluida la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca, y administre oxígeno suplementario según sea necesario.
Por último, administre antibióticos empíricos de forma precoz.Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable Patient1:11–2:35

En este caso, en primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, y mida la saturación de oxígeno de su paciente mediante pulsioximetría.
Los lactantes y niños con neumonía suelen presentar fiebre y tos. La exploración física suele revelar una frecuencia respiratoria elevada y un aumento del trabajo respiratorio, con aleteo nasal o gruñidos frecuentes en los lactantes pequeños, así como retracciones intercostales o subcostales en todos los grupos de edad.
Mientras tanto, los hallazgos auscultatorios pueden incluir crepitaciones, roncus o disminución de los ruidos respiratorios, y la pulsioximetría puede mostrar una saturación de oxígeno inferior al 90%.
Una combinación de estos hallazgos debería hacerle sospechar una neumonía. El siguiente paso es evaluar los criterios de hospitalización, que incluyen una edad inferior a 6 meses, una saturación de oxígeno inferior al 90%, dificultad respiratoria o signos de deshidratación, un aspecto enfermo o tóxico, si el paciente es incapaz de mantener una hidratación oral, si ya ha recibido y fracasado un tratamiento ambulatorio, o factores sociales que puedan impedir un tratamiento ambulatorio eficaz.Si se cumplen los criterios para la hospitalización, se debe sospechar una neumonía de moderada a grave, e iniciar un estudio diagnóstico, comenzando por los análisis de laboratorio.

Hospitalized patients2:35–3:05

Solicite un hemograma, PCR y procalcitonina, así como un hemocultivo, y considere la posibilidad de solicitar una PCR viral respiratoria.
Además, pida una radiografía de tórax AP y lateral. Para determinar los pasos siguientes, evalúe primero la edad de su paciente.Los pacientes menores de 3 meses suelen presentar síntomas vagos, como apnea, letargo o fiebre aislada, por lo que debe evaluar a su paciente en busca de sepsis, lo que incluye solicitar pruebas adicionales, como análisis de orina, urocultivo, así como análisis y cultivo de LCR.

Age less than 3 months3:05–5:28

A continuación, ingrese al paciente en el hospital, inicie los cuidados de apoyo con líquidos intravenosos y comience con antibióticos parenterales empíricos, como ampicilina y cefotaxima.
Veamos ahora los hallazgos de laboratorio y de imagen. La PCR viral podría ser positiva, mientras que la PCR y la procalcitonina podrían ser elevadas o normales, dependiendo de la causa subyacente de la neumonía.
Además, es posible que obtenga resultados positivos en los hemocultivos, pero tenga en cuenta que los análisis de orina, los urocultivos, los análisis de LCR y los cultivos suelen ser negativos.
Por último, las imágenes pueden revelar hallazgos asociados a neumonía bacteriana, que suele aparecer como una consolidación redondeada o esponjosa con una distribución lobar; o neumonía vírica, que suele carecer de aspecto redondeado y a menudo aparece como marcas peribronquiales aumentadas cerca del hilio.
En este punto, puede diagnosticar neumonía, así que continúe con los cuidados de apoyo, y no olvide adaptar los antibióticos si el crecimiento de los cultivos del paciente es positivo.Dato de alto rendimiento: Si su paciente tiene entre 2 semanas y 3 meses de edad y presenta tos entrecortada y conjuntivitis, ausencia de fiebre y crepitaciones dispersas en la exploración física, considere la posibilidad de Chlamydia trachomatis u otra neumonía bacteriana atípica.
Los hallazgos de laboratorio pueden incluir cifras elevadas de glóbulos blancos con eosinofilia, y la radiografía de tórax suele mostrar infiltrados intersticiales difusos bilaterales con hiperinsuflación.
Si estos hallazgos están presentes, haga un diagnóstico clínico de neumonía afebril y trate a su paciente con un antibiótico macrólido como la azitromicina, con cuidados de soporte y un seguimiento estrecho.Por otro lado, veamos los pacientes de 3 meses o más.

Age more than 3 months5:28–5:49

Debe ingresar al paciente en el hospital y comenzar con ampicilina intravenosa, y luego evaluar los resultados de laboratorio e imagen para determinar el tipo de neumonía; viral, bacteriana típica o SARM.En primer lugar, hablemos de los pacientes con neumonía vírica.

Viral5:49–6:36

La PCR viral podría identificar un virus, mientras que los resultados del hemograma suelen revelar un recuento de glóbulos blancos normal o ligeramente elevado con predominio de linfocitos.
La PCR y la procalcitonina suelen ser normales, mientras que el hemocultivo es negativo. Los hallazgos típicos de la radiografía de tórax incluyen infiltrados intersticiales difusos con o sin hiperinsuflación.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de neumonía vírica. El tratamiento incluye cuidados de apoyo y, si la PCR de la gripe es positiva, un inhibidor de la neuraminidasa.
También puede decidir continuar con los antibióticos si sospecha una neumonitis vírica con una neumonía bacteriana superpuesta.Cambiemos ahora de marcha y hablemos de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana típica.

Typical bacterial6:36–7:39

Estos pacientes tendrán una PCR viral negativa, y el hemograma revelará típicamente un recuento elevado de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos.
La PCR y la procalcitonina suelen estar elevadas, los hemocultivos pueden ser positivos, mientras que la radiografía de tórax mostrará una consolidación lobar.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de neumonía bacteriana típica, que es causada más comúnmente por Streptococcus pneumoniae en todos los grupos de edad más allá del período neonatal.
Para el tratamiento, puede continuar con ampicilina i.v., pero si su paciente no está completamente inmunizado, o si hay resistencia a la penicilina de alto nivel a nivel local, cambie a una cefalosporina de tercera generación.
Además, si su paciente es mayor de 5 años y sospecha una coinfección con Mycoplasma pneumoniae, puede considerar añadir un macrólido para la cobertura de bacterias atípicas.Por último, hablemos de la neumonía por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).

MRSA pneumonia7:39–9:04

Los pacientes afectados suelen tener antecedentes de hospitalización reciente o infección gripal, en cuyo caso la PCR viral podría ser positiva para gripe.
El hemograma mostrará cifras elevadas de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos, la PCR y la procalcitonina estarán elevadas, con o sin hemocultivos positivos.
Los hallazgos típicos de la radiografía de tórax incluyen lesiones cavitarias o infiltrados nodulares unilaterales. Estos hallazgos son altamente sugestivos de neumonía por SARM, así que trate a su paciente con un antibiótico betalactámico, y añada vancomicina o clindamicina para cubrir el estafilococo.Información clínica para recordar: Si el examen pulmonar de su paciente revela matidez a la percusión, ruidos respiratorios distantes o un roce por fricción, considere complicaciones de neumonía, como derrame paraneumónico o empiema.
Si las imágenes confirman un derrame o empiema de moderado a grande, o si su paciente tiene algún compromiso respiratorio, consulte al equipo quirúrgico para realizar una toracocentesis diagnóstica y considerar la colocación de un tubo de toracoscopia o un drenaje quirúrgico.Muy bien, ahora vamos a centrar nuestra atención en los pacientes que no cumplen los criterios de hospitalización.

Outpatients9:04–9:42

En este caso, sospeche de neumonía leve, así que como primer paso, considera pedir una PCR viral respiratoria. Los pacientes que no precisan hospitalización no suelen necesitar pruebas de laboratorio adicionales y, a menos que los hallazgos de su exploración física no sean claros, la mayoría de los pacientes no necesitarán una radiografía de tórax para hacer un diagnóstico de neumonía leve no complicada.
A continuación, evaluará los posibles tipos de neumonía leve: neumonía vírica, neumonía bacteriana típica y neumonía bacteriana atípica.Consideremos en primer lugar la neumonía vírica.
Por lo general, los pacientes son menores de 5 años y presentan un inicio subagudo de los síntomas, que pueden incluir tos y congestión nasal.

Viral9:42–10:26

La exploración física suele revelar sibilancias difusas, roncus o crepitaciones, mientras que una PCR vírica, si se obtiene, puede identificar un virus, como el VRS o la gripe.
Con estos hallazgos, puede hacer un diagnóstico clínico de neumonía viral. La mayoría de los niños con neumonía vírica leve pueden tratarse de forma ambulatoria con cuidados de apoyo, pero si su paciente da positivo en las pruebas de la gripe, debe considerar la posibilidad de empezar a tomar un inhibidor de la neuraminidasa, como oseltamivir.A continuación, centrémonos en los pacientes ambulatorios con neumonía bacteriana típica.
Los niños afectados suelen presentar un inicio más rápido de los síntomas respiratorios, a menudo tras una infección de las vías respiratorias altas.

Typical bacterial10:26–11:12

Si están afectados los lóbulos inferiores de los pulmones, también pueden referir dolor abdominal o vómitos. La exploración física suele revelar crepitaciones localizadas o una disminución focal de los ruidos respiratorios, mientras que la PCR viral es negativa.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de una neumonía bacteriana típica. Comience el tratamiento con amoxicilina para la cobertura de Streptococcus pneumoniae, pero si su paciente no ha sido completamente inmunizado, trátelo con una cefalosporina de tercera generación en su lugar.Por último, hablemos de la neumonía bacteriana atípica, que suele estar causada por Mycoplasma pneumoniae.

Atypical bacterial11:12–12:23

Los pacientes suelen tener más de 5 años y, además de tos, suelen referir síntomas como dolor de cabeza, dolor de garganta, mialgia y dolor torácico.
La exploración física suele mostrar eritema faríngeo y linfadenopatía cervical, mientras que la auscultación torácica revela sibilancias y crepitantes difusos.
Por último, la PCR viral es negativa. Basándose en estos hallazgos puede hacer un diagnóstico clínico de neumonía bacteriana atípica, La neumonía bacteriana atípica también se conoce como "neumonía deambulante", porque los síntomas suelen ser leves.
La neumonía bacteriana atípica suele estar causada por Mycoplasma pneumoniae y se diagnostica clínicamente. Si el diagnóstico no está claro, puede solicitar una PCR para Mycoplasma para identificar el organismo.
En cuanto al tratamiento médico, se debe administrar un antibiótico macrólido, como la azitromicina, aunque la mayoría de los pacientes mejoran únicamente con cuidados de soporte.Resumen rápido: si sospecha neumonía, primero evalúe los criterios de hospitalización, y si se cumplen los criterios, evalúe la edad de su paciente.

Review12:23–13:15

Para los lactantes menores de 3 meses, considere la posibilidad de realizar un estudio completo de la sepsis y administrar ampicilina parenteral y cefotaxima.
En los pacientes mayores de 3 meses, inicie ampicilina i.v., y después de evaluar los laboratorios y las imágenes, determine si su paciente tiene neumonía viral, bacteriana típica o SARM.
Sin embargo, si no se cumplen los criterios de hospitalización, considere la posibilidad de realizar pruebas víricas y evalúe el tipo de neumonía.
Trate la neumonía vírica leve con cuidados de soporte más inhibidores de la neuraminidasa si su paciente es positivo a la gripe, y trate la neumonía bacteriana típica leve con amoxicilina.
Por último, trate la neumonía bacteriana atípica con un macrólido.
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