Abordaje de la dismenorrea: ciencias clínicas

La dismenorrea es el dolor con la menstruación. Puede ser de naturaleza primaria, lo que significa dolor sin patología pélvica; o secundaria, lo que indica dolor por patología pélvica o una afección médica reconocida. Las causas de la dismenorrea secundaria incluyen la endometriosis, la adenomiosis, los leiomiomas uterinos, las masas anexiales, la enfermedad inflamatoria pélvica, las anomalías obstructivas vaginales y la estenosis cervical. La dismenorrea es una de las afecciones ginecológicas más comunes y puede tener un impacto significativo en el bienestar físico y mental de sus pacientes.

Empecemos por la dismenorrea primaria. Cuando se evalúa a una paciente, el primer paso es obtener un historial dirigido. El dolor suele comenzar con el inicio de los ciclos ovulatorios, que suele producirse entre 6 y 12 meses después de la menarquia. El dolor suele localizarse en la zona lumbar, la pelvis y/o la parte superior de los muslos. Puede asociarse a otros síntomas, como náuseas, vómitos, diarrea, dolores de cabeza, calambres musculares y falta de sueño. Si el historial de su paciente cumple estos criterios, puede diagnosticar dismenorrea primaria, que es más frecuente en la adolescencia.

Información clínica: Tenga en cuenta la dismenorrea secundaria en pacientes cuyos síntomas no mejoran en un plazo de 3 a 6 meses de tratamiento; cuyos síntomas empeoran progresivamente; o si se sospecha patología pélvica.

Pasemos a la dismenorrea secundaria. En la anamnesis, los síntomas comunes pueden incluir dismenorrea grave, que puede haber comenzado inmediatamente después de la menarquia o puede haberse desarrollado algún tiempo después de esta; dismenorrea que empeora progresivamente; hemorragia uterina anormal; dolor a mitad del ciclo o acíclico; infertilidad; falta de respuesta al tratamiento médico empírico.

Otros síntomas pueden ser dispareunia o dolor durante el coito, dolor pélvico asociado a flujo vaginal y antecedentes familiares de patología pélvica, como endometriosis o anomalías congénitas. Cualquiera de estos síntomas debe hacer sospechar una patología pélvica subyacente y una dismenorrea secundaria. Ahora vamos a evaluar las causas de la dismenorrea secundaria.

Empecemos por la más común, la endometriosis. Se caracteriza por la presencia de estroma endometrial o tejido glandular fuera de la cavidad endometrial. Una historia centrada puede revelar las 4 "D" de la endometriosis: dismenorrea, dispareunia, disquecia o defecación dolorosa y, en algunas pacientes, disuria no bacteriana. Estos síntomas, así como el dolor pélvico generalizado, suelen exacerbarse con la menstruación y pueden ser de naturaleza cíclica.

En el examen físico, puede encontrar sensibilidad abdominal baja o pélvica, una masa pélvica, movilidad uterina reducida, un fondo vaginal posterior sensible y nodularidad rectovaginal. Si es así, piense en la endometriosis. El siguiente paso es obtener una ecografía pélvica y considerar la realización de una laparoscopia diagnóstica para confirmar su diagnóstico.

Los hallazgos característicos incluyen una masa pélvica o anexial, como un endometrioma ovárico o una endometriosis infiltrante profunda. Los endometriomas aparecen como quistes que contienen ecos internos homogéneos de bajo nivel compatibles con sangre antigua. Si se observa un endometrioma en la ecografía; o si la laparoscopia revela un endometrioma o implantes endometriósicos y cicatrices, se puede diagnosticar endometriosis.

Información clínica: El diagnóstico definitivo de endometriosis sólo puede realizarse mediante confirmación anatomopatológica de las lesiones extirpadas mediante cirugía laparoscópica. Sin embargo, dados los riesgos y los costes quirúrgicos, muchos médicos hacen un diagnóstico presuntivo de endometriosis basándose en la historia clínica, la exploración física y la ecografía.

Dato de alto rendimiento: El endometrioma también puede denominarse "quiste de chocolate" porque contiene sangre vieja que, al exprimirse, parece sirope de chocolate.

La siguiente es la adenomiosis. Aquí, el tejido endometrial glandular se extiende hasta el miometrio uterino. La paciente puede referir sangrado vaginal abundante y manchado intermenstrual. Los hallazgos del examen físico pueden incluir sensibilidad abdominal baja o pélvica, y un útero globular agrandado. En este caso, considere la posibilidad de adenomiosis y obtenga una ecografía pélvica. Los signos de adenomiosis en la ecografía incluyen un miometrio heterogéneo, quistes miometriales y grosor endometrial asimétrico. Si observa estos hallazgos, diagnostique adenomiosis.

Pasamos a los leiomiomas, o fibromas uterinos. Se trata de neoplasias comunes, benignas y sólidas, formadas por células musculares lisas y fibroblastos. La historia clínica puede revelar sangrado vaginal abundante, así como síntomas de agrandamiento uterino, como presión pélvica o dolor lumbar, frecuencia urinaria y estreñimiento.

En la exploración física, puede notar sensibilidad abdominal o pélvica y un útero agrandado o un contorno uterino irregular. Con estos hallazgos, considere un leiomioma uterino y obtenga una ecografía pélvica. Si la ecografía revela un útero agrandado con al menos una masa miometrial, el diagnóstico es leiomioma.

Dato de alto rendimiento: Los leiomiomas uterinos son la neoplasia ginecológica pélvica más frecuente. Sin extirpación quirúrgica y análisis histológico, son difíciles de distinguir del raro pero agresivo leiomiosarcoma.

Pasemos a la patología anexial. Su paciente puede describir un dolor unilateral intermitente de naturaleza indolente o progresiva. También pueden referir distensión o hinchazón abdominal junto con presión pélvica. El examen físico puede revelar sensibilidad abdominal o pélvica y una masa pélvica. En estas pacientes, considere la posibilidad de una masa anexial y obtenga una ecografía pélvica. Si la ecografía muestra una masa anexial quística o sólida, su diagnóstico es una masa anexial benigna o maligna.