Abordaje de la fiebre (0-60 días): ciencias clínicas

La fiebre en lactantes de 60 días o menos se define como una temperatura corporal igual o superior a 38 grados Celsius. Los lactantes de este grupo de edad tienen un mayor riesgo de infección bacteriana invasiva que los de más edad, por lo que es importante identificar y tratar rápidamente el origen de la fiebre.

Los lactantes pequeños pueden estratificarse por edad y resultados de laboratorio iniciales para orientar el diagnóstico posterior y determinar la necesidad de tratamiento.Si un paciente de 60 días de edad o menos presenta fiebre, primero debe realizar una evaluación ABCDE.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos.

Inicie la monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, y administrar oxígeno suplementario si es necesario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En primer lugar, obtenga un historial dirigido y un examen físico, y asegúrese de preguntar sobre la exposición a individuos enfermos.

Los lactantes febriles suelen presentar síntomas vagos, como inquietud, letargo y escasa ingesta oral. Ocasionalmente, los cuidadores pueden informar de síntomas que sugieren un foco de infección, como diarrea, vómitos, tos, congestión nasal o erupción cutánea.

Asegúrese de preguntar por los antecedentes perinatales y del parto. El examen físico confirmará una temperatura de 38 grados centígrados o superior, a menudo con una frecuencia cardiaca elevada.

A continuación, pueden observarse signos de dificultad respiratoria, como aleteo nasal, gruñidos o retracciones, así como ruidos pulmonares anormales, como crepitaciones y sibilancias.

Por último, el examen del abdomen puede revelar distensión o sensibilidad. La presencia de fiebre, con o sin otros hallazgos, en un lactante de 60 días o menos, debe hacer sospechar una infección.Para buscar un foco de infección, pida análisis básicos, como un hemograma, marcadores inflamatorios como la PCR y la procalcitonina, y un hemocultivo.

Además, envíe la orina obtenida por aspiración suprapúbica o cateterismo para análisis de orina, y reserve una muestra de orina para enviarla a cultivo si es necesario.Ahora que ha pedido los análisis iniciales, el siguiente paso es evaluar la edad del paciente para determinar cómo proceder con el diagnóstico.

En primer lugar, hablemos de los lactantes febriles menores de 8 días. En estos pacientes, tendrá que realizar una evaluación completa de la sepsis, incluidos los cultivos de orina y LCR.

A continuación, hospitalice al paciente e inicie antibióticos parenterales empíricos como ampicilina en combinación con gentamicina o cefotaxima.

La evaluación diagnóstica adicional requiere una cuidadosa consideración de la historia perinatal y de otros factores individuales.

Información clínica para recordar No retrase el inicio de los antibióticos para obtener una punción lumbar para cultivos de LCR.Centrémonos ahora en la evaluación de los lactantes de entre 8 y 21 días de edad.

En primer lugar, tendrá que enviar orina para cultivo, realizar una punción lumbar y enviar LCR para análisis, que incluye tinción de Gram y cultivo, recuento celular y niveles de proteínas y glucosa.

No olvide tener en cuenta la infección por VHS, así que evalúe los factores de riesgo de su paciente, que incluyen fiebre materna o lesiones genitales durante el periodo perinatal.

Además, hay que estar atento a los signos de infección por VHS, como úlceras mucosas, vesículas cutáneas, convulsiones o hipotermia.

Si identifica alguno de estos factores de riesgo, solicite también la prueba del VHS. A continuación, ingrese al paciente en el hospital e inicie antibióticos parenterales empíricos como ampicilina en combinación con gentamicina o cefotaxima, así como aciclovir i.v.

si sospecha una infección por VHS.Por último, centrémonos en los lactantes de entre 22 y 60 días. Para este grupo de edad, deberá evaluar los marcadores inflamatorios y el análisis de orina para orientar la toma de decisiones adicionales.

El análisis de orina es anormal si la esterasa leucocitaria es positiva o si hay más de 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia en una muestra centrifugada.Consideremos primero qué hacer si la PCR o la procalcitonina son anormales, independientemente de los resultados del análisis de orina.

En este caso, debe solicitar urocultivos sólo si el análisis de orina es anormal; de lo contrario, debe centrarse principalmente en el análisis del LCR.

Más concretamente, si su paciente tiene entre 22 y 28 días de vida y presenta marcadores inflamatorios anormales, debe realizar siempre una punción lumbar y solicitar un análisis y cultivo del LCR.

Por otro lado, si su paciente tiene entre 29 y 60 días de vida y presenta marcadores inflamatorios anormales, debe considerar la posibilidad de solicitar un análisis y cultivo de LCR tras sopesar los riesgos y beneficios.

A continuación, ingrese al paciente en el hospital y comience con antibióticos parenterales empíricos, mientras espera los resultados del cultivo.Por otro lado, si la PCR y la procalcitonina son normales, pero el análisis de orina es anormal, primero debe solicitar un urocultivo.

A continuación, aplique el juicio clínico y la toma de decisiones compartida con el cuidador del paciente, para determinar si se debe obtener un análisis y cultivo del LCR.

Independientemente de si decide realizar una punción lumbar, administre antibióticos parenterales a todos los lactantes febriles de 22 a 28 días de edad e ingrese en el hospital, a la espera de los resultados del cultivo.

En el caso de lactantes febriles de 29 a 60 días de edad con marcadores inflamatorios normales y análisis de orina anormal, utilice la toma de decisiones compartida para decidir si hospitalizar a su paciente y tratarlo con antibióticos parenterales empíricos; o dar de alta a su paciente en casa con antibióticos orales y seguimiento en 24 horas.

Información clínica para recordar: Algunos lactantes febriles de buen aspecto con marcadores inflamatorios normales y LCR normal sin pleocitosis pueden ser observados cuidadosamente en su domicilio, siempre que el cuidador disponga de métodos fiables de comunicación y transporte, y puedan volver para el seguimiento en 24 horas.

Siempre que haya dos o más opciones posibles de pruebas o tratamiento, la toma de decisiones debe ser un proceso compartido entre el cuidador y el proveedor, tras comentar los riesgos y beneficios de las pruebas y el tratamiento.

Por último, si un lactante febril de entre 22 y 60 días tiene marcadores inflamatorios y análisis de orina normales, no es necesario solicitar un urocultivo.

Si el paciente tiene entre 22 y 28 días de edad, utilizando la toma de decisiones compartida, podría considerar la realización de una punción lumbar y el envío de LCR para su análisis y cultivo.

A continuación, ingrese al paciente en el hospital e inicie antibióticos parenterales empíricos, a la espera de los resultados del cultivo.

Para los lactantes de 29 a 60 días de edad con marcadores inflamatorios normales y análisis de orina normal, utilice la toma de decisiones compartida al decidir si se admite al paciente en el hospital o se le da el alta con observación estrecha y seguimiento en 24 horas.Ahora es el momento de revisar la información que se ha recopilado y evaluar detenidamente si existe una causa subyacente.

La historia clínica y la exploración física, así como los resultados de laboratorio, pueden ayudar a identificar el origen de la infección.En primer lugar, si un lactante febril presenta hallazgos inespecíficos en la exploración física y los análisis revelan un recuento elevado de glóbulos blancos, PCR o procalcitonina elevadas y hemocultivos positivos, se puede diagnosticar bacteriemia.Por otro lado, si el análisis de orina es positivo para glóbulos blancos y esterasa leucocitaria, y en el urocultivo crecen más de 50.000 unidades formadoras de colonias por mililitro, con o sin hemocultivo positivo, diagnostique ITU.A continuación, las infecciones del SNC deben estar en su radar, especialmente si su paciente tiene un recuento de glóbulos blancos aumentado, con procalcitonina y PCR elevadas, así como pleocitosis del LCR.

Con estos hallazgos, considere meningitis o encefalitis, y si su paciente tiene factores de riesgo de VHS, envíe también LCR para una PCR multiplex de meningoencefalitis.

Si la PCR identifica un virus como el VHS o el enterovirus, y el cultivo del LCR es negativo, se puede diagnosticar meningitis o encefalitis víricas.

Por otro lado, si la PCR es negativa y en el cultivo de LCR crecen bacterias, diagnostique meningitis bacteriana. Pasemos a las infecciones respiratorias Si su paciente tiene congestión nasal, tos o algún contacto enfermo conocido, y el examen físico revela taquipnea, retracciones, crepitaciones o sibilancias, considere la posibilidad de una infección respiratoria.

En este caso, solicite un panel viral respiratorio multiplex y una radiografía de tórax. Si hay infiltrado o consolidación, se puede diagnosticar neumonía.

Sin embargo, si la radiografía de tórax revela hiperinsuflación y engrosamiento peribronquial sin infiltrado ni consolidación, con posible identificación de un virus en un panel respiratorio, se puede diagnosticar bronquiolitis.

Por último, si la radiografía de tórax es normal y el panel respiratorio identifica o no un virus, se puede diagnosticar una infección vírica de las vías respiratorias altas.

Ahora bien, si su paciente presenta diarrea, considere la posibilidad de una gastroenteritis, así que asegúrese de enviar una muestra de heces para cultivo y solicite una PCR viral gastrointestinal multiplex.

Si el cultivo aísla un patógeno bacteriano, o si la PCR identifica un virus como el rotavirus, diagnostique gastroenteritis infecciosa.Información clínica: En las 2 primeras semanas de vida, los bebés amamantados pueden tener hasta 12 deposiciones al día, por lo que para determinar si el paciente tiene diarrea, asegúrese de preguntar si la frecuencia de las deposiciones es superior a la basal.Por último, si un lactante febril se presenta sin signos o síntomas localizados y los cultivos de sangre, orina y LCR son negativos, diagnostique fiebre sin foco identificable.Todos los lactantes febriles de 60 días o menos deben someterse a pruebas de cribado, como hemograma, PCR, PCT, hemocultivo y análisis de orina.

Para los lactantes de 21 días o menos, solicite también un urocultivo, además de un análisis del LCR, considere la posibilidad de realizar pruebas del VHS e ingrese en el hospital para recibir antibióticos parenterales empíricos.

Para los lactantes de entre 22 y 60 días de edad, evalúe los marcadores inflamatorios y el análisis de orina. Si son anormales, o normales en pacientes entre 22 y 28 días, ordene análisis y cultivo de LCR, hospitalice a su paciente e inicie antibióticos parenterales empíricos.

Si los marcadores inflamatorios son normales y el análisis de orina es anormal, envíe urocultivo, inicie antibióticos y utilice la toma de decisiones compartida para determinar si es necesaria la hospitalización.

Si los marcadores inflamatorios son normales y el bebé tiene más de 28 días, o si el LCR no revela pleocitosis, tras evaluar los riesgos y beneficios, utilice la toma de decisiones compartida para determinar las pruebas y el tratamiento adicionales.

A continuación, evalúe si existe una causa subyacente, como bacteriemia, infección urinaria, infección respiratoria o del SNC y gastroenteritis.

Por último, si no hay signos focales de infección, diagnostique fiebre sin foco.