Abordaje de la fiebre (> 2 meses): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:29

La fiebre se define como una temperatura igual o superior a 38 grados Celsius. Es crucial determinar el origen de la fiebre en los niños mayores de 2 meses para identificar rápidamente la causa de la fiebre e iniciar el tratamiento adecuado.
Las causas subyacentes más importantes de la fiebre son las infecciones, los tumores malignos, las afecciones inflamatorias y determinados medicamentos.Si un niño de más de 2 meses presenta fiebre, lo primero que hay que hacer es una evaluación ABCDE.

Unstable fever0:29–1:03

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos.
Por último, instaure una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, y proporciónele oxígeno suplementario si es necesario.
Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En primer lugar, empecemos por obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Stable Fever - H&P1:03–1:29

La presencia de una temperatura de 38 grados centígrados o más confirma la fiebre, por lo que el siguiente paso es evaluar los signos y síntomas de una infección clínica.
En primer lugar, empecemos por los signos y síntomas que sugieren una infección localizada, como un derrame purulento en el oído medio, exudados amigdalares, crepitaciones focales en la auscultación pulmonar o antecedentes de disuria con urgencia o frecuencia urinaria.

Localized infection1:29–2:21

Si es así, considere la posibilidad de solicitar pruebas adicionales, como un análisis de orina y un urocultivo, una radiografía de tórax, una prueba rápida de estreptococos o un cultivo de garganta.
Si las pruebas de confirmación identifican un foco de infección, o si puede hacer un diagnóstico clínico basado únicamente en los hallazgos del examen, puede diagnosticar una infección focal.
Algunos ejemplos comunes de infecciones bacterianas focales en niños son la otitis media, la infección urinaria, la neumonía neumocócica y la faringitis por estreptococos del grupo A.Por otro lado, en algunos pacientes, puede identificar signos y síntomas que sugieran una infección sistémica, como malestar general, fatiga, debilidad, escalofríos, dolor muscular o articular y disminución del apetito.

Systemic infection2:21–3:13

En este caso, puede considerar enfermedades como la gripe, el enterovirus, la enfermedad de Lyme, la blastomicosis o la malaria, y solicitar pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico, como serología, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos o cultivos.
Si las pruebas de confirmación identifican una causa de infección sistémica, o si puede hacer un diagnóstico clínico basado únicamente en los hallazgos, puede diagnosticar una infección sistémica.Si no detecta signos ni síntomas de infección, el siguiente paso es evaluar la edad y la temperatura corporal del paciente.Si su paciente tiene entre 2 y 36 meses de edad, con una temperatura de 39 grados centígrados o superior, debe pensar en una infección bacteriana oculta.

No S/S of infection3:13–3:22

Occult bacterial infection3:22–5:09

Empiece por pedir análisis de sangre, procalcitonina o PCR y análisis de orina. Además, considere la posibilidad de obtener hemocultivos y urocultivos y, en función de otros factores del paciente, considere la posibilidad de enviar líquido cefalorraquídeo, o LCR, para su análisis y cultivo.
Ahora bien, si hay una infección bacteriana oculta, el hemograma podría revelar un nivel elevado de glóbulos blancos con neutrofilia en combinación con un nivel elevado de PCT o PCR.
El análisis de orina también puede revelar la presencia de glóbulos blancos con una esterasa leucocitaria positiva y, si se obtiene, el análisis del LCR puede mostrar pleocitosis.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de una infección bacteriana, por lo que mientras esperas los resultados del cultivo, considera el ingreso hospitalario y el tratamiento empírico con antibióticos.
A continuación, revise los resultados del cultivo una vez que estén disponibles. Si el cultivo de LCR es positivo, se puede diagnosticar meningitis bacteriana; si el cultivo de orina es positivo, se diagnostica ITU; y si el hemocultivo es positivo, se puede diagnosticar bacteriemia.
Por último, si todos los cultivos son negativos, debe suspender los antibióticos y seguir buscando una causa subyacente de la fiebre.
En este caso, el siguiente paso es evaluar los signos y síntomas de malignidadDel mismo modo, en los niños febriles de más de 36 meses y en los de entre 2 y 36 meses con una temperatura de entre 38 y 39 grados centígrados, debe evaluar si presentan signos y síntomas de malignidad.Algunos signos y síntomas importantes que sugieren malignidad incluyen pérdida de peso, fatiga o sudores nocturnos, así como palidez, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía.

Malignancy5:09–6:01

La presencia de cualquiera de estos hallazgos en combinación con fiebre debe hacer pensar en malignidad, como leucemia y linfoma.
En estas personas, el siguiente paso es solicitar pruebas de laboratorio, incluido un hemograma con frotis periférico, y obtener una biopsia de médula ósea o de ganglios linfáticos.
Por último, si su paciente refiere síntomas respiratorios, considere la posibilidad de solicitar una radiografía de tórax.
Los pacientes con leucemia suelen referir fatiga, hemorragias y dolor óseo; mientras que en la exploración física pueden apreciarse palidez, hematomas o petequias.

Leukemia6:01–6:38

El hemograma suele mostrar leucocitosis y anemia, mientras que el frotis periférico y la biopsia de médula ósea revelan la presencia de blastos inmaduros.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar la leucemia.Mientras tanto, los pacientes con linfoma a menudo informan de sudores nocturnos, pérdida de peso y, ocasionalmente, también pueden tener disnea o tos; mientras que el examen físico revela comúnmente linfadenopatía o hepatoesplenomegalia.

Lymphoma6:38–7:27

Una biopsia de ganglio linfático demuestra la presencia de células malignas, mientras que la radiografía de tórax puede mostrar una masa mediastínica.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un linfoma.Información clínica para recordar: Además de la leucemia y el linfoma, asegúrese de tener en cuenta otros tumores malignos o afecciones similares al cáncer que pueden cursar con fiebre, como el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma y la histiocitosis de células de Langerhans.Hablemos de los niños febriles que no presentan signos o síntomas de malignidad.

Inflammatory conditions7:27–8:28

En este caso, el siguiente paso debe ser evaluar los signos y síntomas de afecciones inflamatorias, como dolor e hinchazón articular, erupción cutánea, palidez o linfadenopatía.
Este espectro de hallazgos debería hacerle considerar afecciones inflamatorias, como la enfermedad de Kawasaki, la artritis idiopática juvenil sistémica y el lupus eritematoso sistémico.Si sospecha que la causa subyacente de la fiebre es una enfermedad inflamatoria, debe solicitar análisis de sangre, PCR y orina.
Además, compruebe los anticuerpos ANA, anti ADN de doble cadena y anti Smith, y el factor reumatoide. Por último, considere la posibilidad de solicitar un ecocardiograma.En primer lugar, hablemos de la enfermedad de Kawasaki.

Kawasaki disease8:28–9:20

Los pacientes afectados refieren fiebre que dura 5 o más días, y el examen físico revelará conjuntivitis bilateral no exudativa, labios secos y agrietados con lengua de "fresa", y una erupción polimorfa; así como eritema y edema de manos y pies.
También puede detectar linfadenopatía cervical unilateral. Mientras tanto, los resultados de laboratorio suelen revelar una PCR elevada y trombocitosis, mientras que el análisis de orina muestra piuria estéril.
Por último, un ecocardiograma puede demostrar la presencia de aneurismas coronarios. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar la enfermedad de Kawasaki.A continuación hablaremos de la artritis idiopática juvenil sistémica.

SJIA9:20–10:10

Estos pacientes son menores de 16 años con 6 o más semanas de rigidez matutina y artritis que suele afectar a una o más articulaciones.
Además, pueden presentar una erupción de color rosa salmón en pieles claras, aunque puede ser diferente en pieles más oscuras.
La exploración física suele revelar hepatoesplenomegalia e inflamación articular, mientras que los resultados del hemograma pueden revelar un aumento de los glóbulos blancos y las plaquetas.
Otros hallazgos incluyen ANA y factor reumatoide negativos. Basándose en estos hallazgos, puede diagnosticar artritis idiopática juvenil sistémica.Por último, hablemos de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, que a menudo refieren fotosensibilidad cutánea o una erupción malar con un patrón clásico de mariposa.

SLE10:10–11:21

La exploración física puede revelar úlceras orales e inflamación articular, que a menudo afecta a las pequeñas articulaciones de las manos, mientras que los resultados de laboratorio incluyen ANA positivos, ADN antidoble cadena y anticuerpos anti-Smith.
El hemograma puede revelar citopenia, mientras que un análisis de orina puede demostrar la presencia de sangre. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar lupus eritematoso sistémico.Información clínica para recordar: Otras afecciones inflamatorias asociadas a la fiebre son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, las afecciones tiroideas mediadas por anticuerpos como la tiroiditis subaguda y la enfermedad de Graves, así como la dermatomiositis juvenil, la poliarteritis nodosa, la sarcoidosis y la fiebre reumática aguda.

Medication-induced fever11:21–11:47

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los niños que no presentan signos o síntomas que sugieran una afección inflamatoria.
En este caso, el siguiente paso es evaluar la fiebre inducida por medicación, que puede producirse con el uso de betalactámicos, medicamentos que contienen sulfamidas, diuréticos o antiepilépticos.

FWS/FUO11:47–13:27

Si identifica un medicamento causante, diagnostique una fiebre inducida por medicación. Por otro lado, si no identifica un medicamento causante, debe evaluar la duración de la fiebre de su paciente.
Si la fiebre ha estado presente durante 8 días o menos, diagnostique fiebre sin fuente identificada. Por otro lado, si la fiebre ha estado presente durante más de 8 días, diagnostique fiebre de origen desconocido, que en la mayoría de los casos está causada por un proceso infeccioso o no infeccioso común que se presenta con signos y síntomas atípicos o sutiles.Información clínica para recordar: Algunas causas inusuales de fiebre en niños incluyen enfermedades autoinflamatorias sistémicas, siendo el ejemplo más común el síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis, o PFAPA para abreviar.
El PFAPA suele presentarse en niños en edad preescolar con fiebres mensuales recurrentes, junto con faringitis, adenopatías cervicales y estomatitis aftosa de la mucosa bucal y faríngea.
Entre las enfermedades autoinflamatorias monogénicas menos comunes se encuentran la fiebre mediterránea familiar y la deficiencia de mevalonato quinasa.
Por último, está la neutropenia cíclica, que es un trastorno autosómico dominante de la granulopoyesis caracterizado por oscilaciones en el recuento absoluto de neutrófilos, con ciclos regulares de neutropenia profunda.
Estos pacientes pueden sufrir úlceras orales, estomatitis, linfadenopatías y, ocasionalmente, infecciones graves.Resumen rápido: la fiebre se refiere a una temperatura corporal de 38 grados centígrados o más.

Review13:27–14:12

Entre las causas subyacentes más importantes de la fiebre se encuentran las infecciones, que pueden subdividirse en localizadas, sistémicas y ocultas.
Otras causas importantes son los tumores malignos, como la leucemia y el linfoma, y las enfermedades inflamatorias, como la enfermedad de Kawasaki, la artritis idiopática juvenil sistémica y el lupus.
Por último, si no hay una causa subyacente, evalúe la duración de la fiebre. Los pacientes con fiebre de ocho días o menos tienen fiebre sin un origen identificable, mientras que los niños con más de ocho días tienen fiebre de origen desconocido.