Abordaje del dolor abdominal crónico: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:38

El dolor abdominal crónico se define como un dolor abdominal constante, intermitente o recurrente que está presente durante al menos dos meses.
Los síntomas asociados que deben tenerse en cuenta durante una evaluación del dolor abdominal crónico incluyen el crecimiento y el aumento de peso, los cambios en los hábitos intestinales, así como el momento, el patrón y la naturaleza del dolor.
Las causas subyacentes del dolor abdominal crónico pueden clasificarse en trastornos orgánicos, que tienen una etiología anatómica, histológica o fisiológica; y trastornos funcionales, que no tienen una causa orgánica clara.

Unstable0:38–1:12

Cuando un paciente pediátrico presenta dolor abdominal crónico, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga un acceso i.v. o i.o.; y administre líquidos intravenosos o concentrados de glóbulos rojos si está indicado.
Por último, hay que monitorizar continuamente las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca y respiratoria, la tensión arterial y la pulsioximetría, y suministrar oxígeno suplementario si es necesario.

Stable1:12–1:41

Volvamos ahora a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas.
Su paciente referirá dolor abdominal constante, intermitente o recurrente, ocasionalmente con síntomas como náuseas, vómitos, diarrea o fiebre.
La exploración física puede revelar sensibilidad o distensión abdominal. Para seguir la evaluación, valore la curva de crecimiento de su paciente.
Si su paciente ha tenido un crecimiento lineal insuficiente o un aumento de peso subóptimo, su siguiente paso es evaluar la presencia de heces sanguinolentas.

Inflammatory bowel disease1:41–2:42

La presencia de sangre en las heces debe hacer pensar en una enfermedad inflamatoria intestinal. Estos pacientes suelen referir dolor periumbilical difuso, con calambres, y urgencia fecal.
Algunos pacientes pueden tener manifestaciones extraintestinales, como dolor e hinchazón de las articulaciones; enrojecimiento o dolor ocular; y nódulos o úlceras cutáneos.
También puede haber antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal. La exploración física suele mostrar sensibilidad abdominal, y pueden observarse hallazgos cutáneos, como eritema nudoso, que son nódulos dolorosos; un tipo de úlcera cutánea llamada pioderma gangrenoso; o lesiones psoriásicas.
Para una evaluación más exhaustiva, obtenga un nivel de calprotectina fecal y solicite una colonoscopia con biopsias. Si la calprotectina fecal está elevada; la colonoscopia muestra un patrón continuo de mucosa edematosa, eritematosa, friable y erosiones o ulceraciones; y la biopsia revela inflamación de la mucosa y la submucosa con erosiones, ulceraciones y abscesos de las criptas; diagnostique colitis ulcerosa.

Ulcerative colitis2:42–3:06

Crohn disease3:06–3:30

Por otro lado, si la calprotectina fecal está elevada, pero la colonoscopia muestra empedrado, un patrón discontinuo de lesiones salteadas, con ulceraciones serpiginosas lineales, y preservación rectal; y la biopsia muestra inflamación transmural, y posiblemente granulomas; diagnostique enfermedad de Crohn.

Celiac disease3:30–5:08

Pasemos ahora a hablar de los pacientes con heces no sanguinolentas. En este caso, debería considerar la posibilidad de celiaquía.
Estos pacientes pueden referir distensión abdominal, y a menudo tienen diarrea con o sin estreñimiento, así como esteatorrea.
Su paciente puede tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o genéticas, como la enfermedad tiroidea, o antecedentes familiares de celiaquía.
El examen físico puede mostrar distensión abdominal, baja estatura o retraso puberal, y dermatitis herpetiforme, que se refiere a una erupción vesicular con picor que suele aparecer bilateralmente en codos y rodillas.
A continuación, obtenga los niveles de IgA total e IgA anti-TTG, mientras su paciente sigue una dieta que contiene gluten, y realice una esofagogastroduodenoscopia, o EGD, con biopsias.
En la enfermedad celíaca, la IgA total será normal y la IgA anti-TTG será positiva. Si la EGD con biopsia demuestra atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y aumento de los linfocitos intraepiteliales, se puede confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca.
Dato de alto rendimiento: La combinación de diarrea crónica, pérdida de peso y dolor abdominal debería hacer pensar en una infección por Giardia intestinalis.
Este protozoo es una causa común de brotes diarreicos en guarderías, causando síntomas agudos o crónicos. Ahora consideremos a aquellos con crecimiento y aumento de peso normales.

Lactase deficiency5:08–6:15

En primer lugar, evalúe si se ha producido un cambio en la frecuencia de las deposiciones. Empecemos por los pacientes que refieren un aumento de la frecuencia de las deposiciones.
En este caso, considere la deficiencia de lactasa. La anamnesis puede revelar diarrea tras ingerir productos lácteos o alimentos que contengan lactosa, así como dolor abdominal generalizado, con calambres, gases e hinchazón.
Algunos pacientes pueden referir una enfermedad gastrointestinal reciente o antecedentes familiares de deficiencia de lactasa.
El examen puede revelar sensibilidad o distensión abdominales. A continuación, recomiende una dieta de eliminación de la lactosa y, si los síntomas de su paciente se resuelven, diagnostique la deficiencia de lactasa.
Información clínica: Más de la mitad de la población mundial padece algún grado de deficiencia de lactasa. Los síntomas están relacionados con la cantidad de lactosa ingerida, pero cada individuo tiene un umbral de dosis diferente a partir del cual se desarrollan los síntomas Ahora bien, en algunos casos, las heces pueden alternar entre diarrea y estreñimiento.

Irritable bowel syndrome6:15–7:13

En este caso, debe considerar el síndrome del intestino irritable, o SII para abreviar. Estos pacientes refieren síntomas durante al menos dos meses con frecuencia, forma o evacuación anormales; y el examen físico suele ser normal.
Para confirmar el diagnóstico, evalúe los criterios de Roma IV para el SII. Estos incluyen dolor abdominal al menos cuatro días al mes, más uno o más de los siguientes: dolor relacionado con la defecación, un cambio en la frecuencia de las deposiciones o un cambio en el aspecto de las deposiciones.
Además, en los niños con estreñimiento, el dolor no desaparece después de que se resuelva el estreñimiento; y los síntomas no pueden explicarse por otra afección médica.

Functional constipation7:13–8:17

Si se cumplen todos estos criterios, diagnostique síndrome del intestino irritable. Veamos a continuación la situación en la que se reduce la frecuencia de las deposiciones.
En este caso, considere el estreñimiento funcional. La anamnesis revelará deposiciones infrecuentes, esfuerzo al defecar y ausencia de síntomas sistémicos como fiebre.
La exploración física suele ser normal, pero algunos pacientes pueden presentar sensibilidad o distensión abdominales, y es posible que se detecten heces palpables en la parte inferior del abdomen.
En este caso, su siguiente paso es evaluar los criterios Roma IV para el estreñimiento funcional. Los pacientes deben cumplir dos o más criterios, al menos una vez por semana durante al menos un mes.
Estos criterios incluyen dos o menos defecaciones por semana; retención de heces con postura retentiva; incontinencia fecal; deposiciones dolorosas y duras; una gran masa fecal en el tacto rectal; y heces de gran diámetro difíciles de evacuar.

GERD8:17–9:20

Si se cumplen los criterios, diagnostique estreñimiento funcional. Pasemos a los pacientes que no reportan cambios en la frecuencia de las deposiciones.
Como siguiente paso, evalúe si hay signos y síntomas que sugieran una enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ERGE. En este caso, los cuidadores suelen decir que el bebé regurgita con frecuencia.
Estos lactantes también pueden volverse irritables o arquear la espalda durante la alimentación. Los niños mayores pueden referir ardor de estómago, anorexia, náuseas, vómitos recurrentes y dolor epigástrico o torácico.
Esta historia en combinación con los hallazgos normales del examen debe llevarle a considerar la ERGE, que suele ser un diagnóstico clínico.
A continuación, comienza el tratamiento recomendando cambios en el estilo de vida y la dieta, como espesar la alimentación o elevar la cabecera de la cama durante el sueño.

Functional abdominal pain9:20–11:02

También puede considerar la posibilidad de probar un inhibidor de la bomba de protones. Si los síntomas mejoran con estas medidas, se puede confirmar el diagnóstico de ERGE.
Veamos ahora a los pacientes sin signos o síntomas que sugieran ERGE. El siguiente paso es evaluar el momento y el patrón de los síntomas del paciente.
En primer lugar, hablemos de los pacientes con dolor intermitente, que deberían hacerle considerar los trastornos de dolor abdominal funcional.
En este caso, los síntomas de su paciente habrán estado presentes durante al menos dos meses y suelen estar asociados a factores estresantes de la vida.
El dolor puede ser de leve a intenso y puede ir acompañado de náuseas, palidez, cefaleas o vómitos. Estos síntomas también pueden provocar una disminución de la asistencia a la escuela.
Los pacientes no presentarán sangre en las heces y la exploración física será normal. Para evaluar más a fondo, considere la obtención de laboratorios, como un hemograma o la proteína C-reactiva, y posiblemente imágenes abdominales.
Si las pruebas de laboratorio y de imagen son normales, evalúe los criterios de Roma IV para determinar el subtipo de dolor abdominal funcional.
Dato de alto rendimiento: Los trastornos de dolor abdominal funcional, o TDAF, incluyen el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, la migraña abdominal y el dolor abdominal funcional no especificado.
Estos trastornos se caracterizan por una interacción cerebro-intestino y se ven afectados por factores estresantes tanto físicos como emocionales.

Functional dyspepsia11:02–11:30

Los pacientes con TDAF presentan resultados normales en la exploración física y en las pruebas de laboratorio. Aunque no existe una etiología orgánica clara para estos trastornos, es importante tener en cuenta que el dolor asociado no es imaginario.
En primer lugar, evaluemos los criterios Roma IV para la dispepsia funcional. Los pacientes deben experimentar al menos uno de los siguientes síntomas durante al menos cuatro días al mes: plenitud postprandial; saciedad precoz; dolor o ardor epigástrico no asociado a la defecación; ningún trastorno subyacente que explique los síntomas.

Abdominal migraine11:30–12:48

Si se cumplen estos criterios, diagnostique dispepsia funcional. A continuación, vamos a evaluar los criterios de Roma IV para la migraña abdominal.
Los pacientes deben experimentar cada criterio al menos dos veces durante al menos seis meses. Estos incluyen dolor repentino, episódico e intenso que dura al menos una hora; semanas o meses de dolor leve o ausencia de dolor entre cada episodio; dolor que interfiere en la vida diaria; los episodios se producen en patrones típicos para cada niño; y dolor asociado a síntomas como náuseas, vómitos, anorexia, cefalea, palidez o fotofobia.
Si se cumplen estos criterios, diagnostique migraña abdominal. Información clínica: El cólico del lactante se define como el llanto que se produce durante más de tres horas al día, al menos tres días a la semana, durante al menos tres semanas en lactantes menores de tres meses.
Por lo demás, estos lactantes están sanos y no hay ninguna razón evidente para el llanto, aunque los cuidadores a menudo informan de que sus hijos parecen sentir dolor.

Primary dysmenorrhea12:48–13:52

Aún así, no está claro si los cólicos están relacionados con el malestar o con otros factores, como una regulación motora inmadura o una variación normal del temperamento.
Por último, hablemos de los pacientes que refieren dolor abdominal cíclico. Si su paciente es biológicamente mujer, considere la dismenorrea primaria.
En este caso, los síntomas suelen comenzar entre seis y doce meses después de la menarquia, y el dolor suele asociarse a la menstruación.
Los pacientes también pueden referir calambres en la zona lumbar, la pelvis o la parte superior de los muslos. Algunos también experimentan náuseas, vómitos o diarrea, así como dolor de cabeza, calambres musculares y dificultad para dormir.
Si los hallazgos del examen físico son normales, diagnostique dismenorrea primaria. Información clínica: La dismenorrea primaria es la afección relacionada con la menstruación más frecuente en las adolescentes y no está asociada a una patología pélvica subyacente.

Review13:52–14:39

Por otro lado, la dismenorrea secundaria puede atribuirse a una patología subyacente como la endometriosis o la enfermedad inflamatoria pélvica.
Como resumen rápido... El dolor abdominal crónico en niños se refiere al dolor abdominal constante, intermitente o recurrente que está presente durante al menos dos meses.
Se asocia a una gran variedad de diagnósticos que pueden ser orgánicos o funcionales. Entre ellas se incluyen afecciones que pueden afectar al crecimiento o al aumento de peso, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la celiaquía y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Las afecciones que no afectan al crecimiento ni al aumento de peso son la deficiencia de lactasa, el síndrome del intestino irritable, el estreñimiento funcional, la dispepsia funcional, la migraña abdominal y la dismenorrea primaria.