Abordaje del dolor abdominal crónico: ciencias clínicas

El dolor abdominal crónico se define como un dolor abdominal constante, intermitente o recurrente que está presente durante al menos dos meses. Los síntomas asociados que deben tenerse en cuenta durante una evaluación del dolor abdominal crónico incluyen el crecimiento y el aumento de peso, los cambios en los hábitos intestinales, así como el momento, el patrón y la naturaleza del dolor.

Las causas subyacentes del dolor abdominal crónico pueden clasificarse en trastornos orgánicos, que tienen una etiología anatómica, histológica o fisiológica; y trastornos funcionales, que no tienen una causa orgánica clara.

Cuando un paciente pediátrico presenta dolor abdominal crónico, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga un acceso i.v. o i.o.; y administre líquidos intravenosos o concentrados de glóbulos rojos si está indicado. Por último, hay que monitorizar continuamente las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca y respiratoria, la tensión arterial y la pulsioximetría, y suministrar oxígeno suplementario si es necesario.

Volvamos ahora a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas. Su paciente referirá dolor abdominal constante, intermitente o recurrente, ocasionalmente con síntomas como náuseas, vómitos, diarrea o fiebre. La exploración física puede revelar sensibilidad o distensión abdominal. Para seguir la evaluación, valore la curva de crecimiento de su paciente.

Si su paciente ha tenido un crecimiento lineal insuficiente o un aumento de peso subóptimo, su siguiente paso es evaluar la presencia de heces sanguinolentas. La presencia de sangre en las heces debe hacer pensar en una enfermedad inflamatoria intestinal. Estos pacientes suelen referir dolor periumbilical difuso, con calambres, y urgencia fecal. Algunos pacientes pueden tener manifestaciones extraintestinales, como dolor e hinchazón de las articulaciones; enrojecimiento o dolor ocular; y nódulos o úlceras cutáneos. También puede haber antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal.

La exploración física suele mostrar sensibilidad abdominal, y pueden observarse hallazgos cutáneos, como eritema nudoso, que son nódulos dolorosos; un tipo de úlcera cutánea llamada pioderma gangrenoso; o lesiones psoriásicas. Para una evaluación más exhaustiva, obtenga un nivel de calprotectina fecal y solicite una colonoscopia con biopsias.

Si la calprotectina fecal está elevada; la colonoscopia muestra un patrón continuo de mucosa edematosa, eritematosa, friable y erosiones o ulceraciones; y la biopsia revela inflamación de la mucosa y la submucosa con erosiones, ulceraciones y abscesos de las criptas; diagnostique colitis ulcerosa.

Por otro lado, si la calprotectina fecal está elevada, pero la colonoscopia muestra empedrado, un patrón discontinuo de lesiones salteadas, con ulceraciones serpiginosas lineales, y preservación rectal; y la biopsia muestra inflamación transmural, y posiblemente granulomas; diagnostique enfermedad de Crohn.

Pasemos ahora a hablar de los pacientes con heces no sanguinolentas. En este caso, debería considerar la posibilidad de celiaquía. Estos pacientes pueden referir distensión abdominal, y a menudo tienen diarrea con o sin estreñimiento, así como esteatorrea. Su paciente puede tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o genéticas, como la enfermedad tiroidea, o antecedentes familiares de celiaquía.

El examen físico puede mostrar distensión abdominal, baja estatura o retraso puberal, y dermatitis herpetiforme, que se refiere a una erupción vesicular con picor que suele aparecer bilateralmente en codos y rodillas.

A continuación, obtenga los niveles de IgA total e IgA anti-TTG, mientras su paciente sigue una dieta que contiene gluten, y realice una esofagogastroduodenoscopia, o EGD, con biopsias. En la enfermedad celíaca, la IgA total será normal y la IgA anti-TTG será positiva. Si la EGD con biopsia demuestra atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y aumento de los linfocitos intraepiteliales, se puede confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca.

Dato de alto rendimiento: La combinación de diarrea crónica, pérdida de peso y dolor abdominal debería hacer pensar en una infección por Giardia intestinalis. Este protozoo es una causa común de brotes diarreicos en guarderías, causando síntomas agudos o crónicos.

Ahora consideremos a aquellos con crecimiento y aumento de peso normales. En primer lugar, evalúe si se ha producido un cambio en la frecuencia de las deposiciones. Empecemos por los pacientes que refieren un aumento de la frecuencia de las deposiciones. En este caso, considere la deficiencia de lactasa. La anamnesis puede revelar diarrea tras ingerir productos lácteos o alimentos que contengan lactosa, así como dolor abdominal generalizado, con calambres, gases e hinchazón. Algunos pacientes pueden referir una enfermedad gastrointestinal reciente o antecedentes familiares de deficiencia de lactasa. El examen puede revelar sensibilidad o distensión abdominales. A continuación, recomiende una dieta de eliminación de la lactosa y, si los síntomas de su paciente se resuelven, diagnostique la deficiencia de lactasa.

Información clínica: Más de la mitad de la población mundial padece algún grado de deficiencia de lactasa. Los síntomas están relacionados con la cantidad de lactosa ingerida, pero cada individuo tiene un umbral de dosis diferente a partir del cual se desarrollan los síntomas

Ahora bien, en algunos casos, las heces pueden alternar entre diarrea y estreñimiento. En este caso, debe considerar el síndrome del intestino irritable, o SII para abreviar. Estos pacientes refieren síntomas durante al menos dos meses con frecuencia, forma o evacuación anormales; y el examen físico suele ser normal.

Para confirmar el diagnóstico, evalúe los criterios de Roma IV para el SII. Estos incluyen dolor abdominal al menos cuatro días al mes, más uno o más de los siguientes: dolor relacionado con la defecación, un cambio en la frecuencia de las deposiciones o un cambio en el aspecto de las deposiciones. Además, en los niños con estreñimiento, el dolor no desaparece después de que se resuelva el estreñimiento; y los síntomas no pueden explicarse por otra afección médica. Si se cumplen todos estos criterios, diagnostique síndrome del intestino irritable.

Veamos a continuación la situación en la que se reduce la frecuencia de las deposiciones. En este caso, considere el estreñimiento funcional. La anamnesis revelará deposiciones infrecuentes, esfuerzo al defecar y ausencia de síntomas sistémicos como fiebre. La exploración física suele ser normal, pero algunos pacientes pueden presentar sensibilidad o distensión abdominales, y es posible que se detecten heces palpables en la parte inferior del abdomen.