Insuficiencia respiratoria (pediatría): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:42

La insuficiencia respiratoria se produce cuando el sistema respiratorio no puede oxigenar adecuadamente la sangre, eliminar dióxido de carbono de la sangre o ambas cosas.
Esta afección potencialmente mortal requiere un reconocimiento y un tratamiento rápidos. Las causas subyacentes de la insuficiencia respiratoria incluyen enfermedades pulmonares o de las vías respiratorias, así como afecciones de la pared torácica, los músculos de la respiración y los quimiorreceptores centrales o periféricos.
La insuficiencia respiratoria puede clasificarse como hipoxémica, hipercápnica o una combinación de ambas. Ahora, si un paciente pediátrico se presenta con una preocupación principal que sugiere insuficiencia respiratoria, primero debe realizar una evaluación ABCDE.

ABCDE assessment 0:42–1:24

Estos pacientes suelen estar inestables, por lo que tendrá que estabilizar inmediatamente sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
A continuación, proporcione oxígeno suplementario y considere la posibilidad de ventilación con presión positiva no invasiva.
Si su paciente presenta un esfuerzo respiratorio deficiente, es posible que deba realizar una intubación endotraqueal y comenzar la ventilación mecánica.

Diagnosis 1:24–2:54

A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, incluidas la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca.
Una vez que haya proporcionado tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite una radiografía de tórax y una gasometría arterial, o GA para abreviar.
Los pacientes verbales pueden describir dificultad respiratoria, y sus antecedentes pueden revelar una enfermedad cardiaca o pulmonar, un trastorno neuromuscular, una enfermedad reciente, un traumatismo craneal o una exposición a narcóticos.
En la exploración, la mayoría de los pacientes presentan taquipnea, con signos que indican un aumento del trabajo respiratorio, como aleteo nasal, balanceo de la cabeza, gruñidos, tiraje traqueal, retracciones y uso de músculos accesorios.
En otros casos, los pacientes pueden presentar respiraciones lentas y superficiales, o incluso apnea. Su paciente puede parecer somnoliento o cianótico, y la pulsioximetría revela con frecuencia una saturación de oxígeno inferior al 90%.
Dependiendo de la causa subyacente, la radiografía de tórax puede mostrar hallazgos anormales, como un cuerpo extraño, edema pulmonar o una consolidación focal.
Información clínica: Aunque muchos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda presentan inicialmente taquipnea y signos claros de dificultad respiratoria, con el tiempo, la fatiga muscular respiratoria progresiva puede dar lugar a signos menos evidentes, como respiraciones superficiales e ineficaces.

Assess ABG 2:54–3:03

Hypoxemic 3:03–5:13

Es crucial reconocer estos signos tardíos, ya que una intervención rápida puede evitar una parada cardiorrespiratoria. Ahora, en este punto, usted debe sospechar insuficiencia respiratoria, pero para confirmar el diagnóstico, tendrá que evaluar los hallazgos GA.
Si la presión parcial arterial de oxígeno, o PaO2, es inferior a 60 milímetros de mercurio, su paciente tiene insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Esto significa que un fallo en el intercambio de gases dentro de los pulmones está causando hipoxemia. La mayoría de las veces, la insuficiencia respiratoria hipoxémica está causada por un desajuste en la ventilación alveolar y la perfusión, o un desajuste V/Q.
Cuando los alvéolos están bien ventilados pero mal perfundidos, la relación ventilación/perfusión o V/Q es alta, y la ausencia de perfusión crea un "espacio muerto" alveolar.
Por el contrario, cuando los alvéolos están bien perfundidos pero mal ventilados, la relación V/Q es baja, y la ausencia total de ventilación con perfusión normal se denomina derivación intrapulmonar.
Por último, en algunos casos, la insuficiencia respiratoria hipoxémica está causada por un deterioro de la difusión de oxígeno a través de la membrana alveolo-capilar.
Algunas afecciones que provocan insuficiencia respiratoria hipoxémica son el asma u otras causas de obstrucción de las vías respiratorias pequeñas, así como edema intersticial o fibrosis, atelectasia y neumonía.
Dato de alto rendimiento: Si no está seguro de por qué su paciente está hipoxémico, puede utilizar el gradiente de oxígeno alveolar a arterial o A-a, para reducir su diagnóstico diferencial.
Para ello, reste la presión parcial arterial de oxígeno de la concentración alveolar de oxígeno. Un gradiente A-a elevado indica que el problema principal se encuentra en la unidad alveolo-capilar y que el oxígeno no se transfiere eficazmente de los alvéolos a los capilares pulmonares.

Hypercapnic 5:13–7:16

El desajuste V/Q, la derivación intrapulmonar y el deterioro de la difusión crean un gradiente A-a elevado. Sin embargo, un gradiente A-a normal significa que la hipoxemia está causada por factores externos a la unidad alveolo-capilar.
Ejemplos de ello son una baja concentración de oxígeno inspirado y la hipoventilación alveolar. Ahora cambiemos de marcha y hablemos de los casos en los que la GA revela una presión parcial arterial de dióxido de carbono, o PaCO2, superior a 50 milímetros de mercurio.
Esto indica que su paciente tiene una insuficiencia respiratoria hipercápnica, o hipercárbica, que se caracteriza por una ventilación y eliminación de dióxido de carbono inadecuadas.
Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica tienen disminuida la ventilación minuto, que es el volumen de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto.
Dado que la ventilación minuto es el producto del volumen corriente y la frecuencia respiratoria, la disminución de la ventilación minuto significa que la respiración del paciente es demasiado superficial, demasiado lenta o una combinación de ambas.
La insuficiencia respiratoria hipercápnica se conoce a veces como "fallo de la bomba", lo que significa que existe una deficiencia mecánica en el sistema respiratorio y, en consecuencia, el paciente no puede o no quiere respirar lo suficientemente profundo o rápido para eliminar el CO2 de forma eficaz.
El fallo de la bomba puede estar causado por una disminución del impulso respiratorio central, como resultado de la exposición a narcóticos o de una lesión cerebral traumática; o por una debilidad muscular respiratoria debida a trastornos neuromusculares o a afecciones agudas que causan una fatiga muscular progresiva.
Información clínica: La insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica no siempre se producen de forma aislada; de hecho, muchos procesos patológicos provocan cambios fisiológicos que deterioran la oxigenación y la ventilación simultáneamente.

Management 7:16–10:15

En estos casos, la GA mostrará tanto una disminución de la PaO2 como un aumento de la PaCO2. Los pacientes que presentan inicialmente una insuficiencia respiratoria hipoxémica pueden acabar desarrollando hipercapnia a medida que se deteriora su estado clínico.
Por ejemplo, las afecciones asociadas con un aumento de la relación V/Q, como la embolia pulmonar, pueden causar hipoventilación como resultado del espacio muerto.
Una vez identificada la insuficiencia respiratoria, hay que tratarla de inmediato. Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica leve pueden mejorar sólo con oxígeno suplementario, que es mínimamente invasivo y se tolera fácilmente.
Dependiendo de la cantidad de soporte que necesite, puede elegir entre varios métodos de administración, como una cánula nasal de bajo o alto flujo o una mascarilla no respiratoria.
La presión positiva continua en las vías respiratorias, o CPAP, proporciona un nivel constante de presión positiva en las vías respiratorias durante la inspiración y la espiración, lo que aumenta la capacidad residual funcional, evita el colapso de las vías respiratorias pequeñas y mejora la aireación alveolar.
La CPAP es más útil para tratar la insuficiencia respiratoria hipoxémica, ya que no proporciona presión inspiratoria y, por lo tanto, no mejora significativamente el volumen corriente ni la ventilación minuto.
Si su paciente tiene una insuficiencia respiratoria hipercápnica, o si tiene una insuficiencia respiratoria hipoxémica que requiere más soporte, puede considerar la ventilación con presión positiva no invasiva.
La presión positiva bifásica en las vías respiratorias, o BiPAP, proporciona presión positiva en las vías respiratorias durante la espiración, así como presión positiva adicional durante la inspiración, lo que disminuye el trabajo respiratorio.
La BiPAP puede utilizarse tanto en la insuficiencia respiratoria hipoxémica como en la hipercápnica, ya que evita el colapso alveolar y aumenta el volumen corriente, lo que incrementa la ventilación alveolar.
Ahora bien, si la insuficiencia respiratoria de su paciente persiste a pesar de estas intervenciones, tendrá que realizar una intubación endotraqueal e iniciar la ventilación mecánica.
Otras indicaciones de ventilación mecánica son la incapacidad para proteger la vía aérea, la alteración del estado mental, la inestabilidad hemodinámica grave, las anomalías mediofaciales y los traumatismos faciales.
Por último, pero no por ello menos importante, recuerde identificar y tratar la causa subyacente. Información clínica: La mayoría de los casos de insuficiencia respiratoria en niños tienen un inicio agudo, pero algunas afecciones como la fibrosis quística pueden conducir gradualmente a una insuficiencia respiratoria crónica.

Review 10:15–10:50

Para distinguir la insuficiencia respiratoria aguda de la crónica, observe el pH arterial a partir de la gasometría arterial y compruebe el valor de bicarbonato sérico.
Una insuficiencia respiratoria crónica compensada se caracteriza por un pH arterial normal o ligeramente disminuido, un aumento de la PaCO2 y un aumento del valor de bicarbonato sérico.
Esto indica que los riñones han tenido tiempo de reabsorber el bicarbonato y restablecer el equilibrio ácido-base. Por otro lado, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda suelen presentar acidosis respiratoria no compensada, con un pH arterial disminuido, una PaCO2 aumentada y un valor de bicarbonato sérico normal.
Resumen rápido: los pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria son típicamente inestables y requieren un tratamiento agudo.
La gasometría arterial puede utilizarse para diferenciar la insuficiencia respiratoria hipoxémica de la hipercápnica, y los resultados de la anamnesis, la exploración física y la radiografía de tórax pueden utilizarse para identificar la causa subyacente.
Para mejorar la oxigenación y la ventilación, proporcione oxígeno suplementario, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación endotraqueal con ventilación mecánica.
Por último, asegúrese de tratar cualquier enfermedad subyacente.