Abordaje de las lesiones osteomusculares frecuentes: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:36

Las lesiones musculoesqueléticas pediátricas hacen referencia a diversas afecciones que afectan a huesos, articulaciones, tejido conjuntivo y músculos.
Aunque la mayoría de las lesiones musculoesqueléticas infantiles están relacionadas con traumatismos de baja energía, como caídas o deportes, las lesiones graves pueden ser consecuencia de traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico.
Las lesiones musculoesqueléticas pediátricas más frecuentes son las fracturas, los esguinces, la separación o subluxación articular y las lesiones por sobrecarga.

Unstable 0:36–1:20

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una lesión musculoesquelética, realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Información clínica para recordar: Las fracturas de pelvis, cadera y fémur proximal pueden provocar hemorragias importantes que requieren una intervención quirúrgica urgente.

Stable 1:20–1:51

Otras urgencias ortopédicas son las fracturas abiertas y las lesiones asociadas a daños nerviosos o vasculares. Ahora, echemos un vistazo a los estables.
En primer lugar, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los pacientes suelen describir un dolor localizado con un mecanismo de lesión diferenciado.
Durante el examen, a menudo se puede localizar un punto de máxima sensibilidad, y se puede notar deformidad, hinchazón, equimosis o disminución de la amplitud de movimiento.

Acute/known/witnessed trauma 1:51–2:31

Con estos hallazgos, considere una lesión musculoesquelética, así que asegúrese de evaluar el tipo y el mecanismo de la lesión.
Veamos primero los traumatismos agudos. Si su paciente refiere un traumatismo agudo con un mecanismo de lesión claro, evalúe la sensibilidad ósea focal.
Si está presente, considere la posibilidad de una fractura. Estos pacientes describirán dolor localizado y pueden referir un chasquido o crujido en el momento de la lesión.
Si la lesión afecta a una extremidad inferior, es posible que el paciente no pueda soportar el peso. El examen físico mostrará una sensibilidad máxima en el lugar de la lesión, a menudo en combinación con deformidad, hinchazón o equimosis.

Greenstick fracture 2:31–2:57

A continuación, obtenga una radiografía del hueso lesionado y las articulaciones adyacentes. Si las radiografías muestran una flexión y una fractura en el lado convexo del hueso, con deformación plástica en el lado cóncavo, diagnostique una fractura en tallo verde.
Este tipo de fractura es frecuente en los niños porque sus huesos son más porosos y elásticos que los de los adultos. Las fracturas en bastón verde suelen afectar al radio y al cúbito y, en los recién nacidos, a la clavícula.

Buckle fracture 2:57–3:15

A continuación, si las imágenes revelan una fractura por compresión en la unión de la metáfisis y la diáfisis, diagnostique una fractura en rodete, también llamada fractura en rodete o en caña de bambú.

Complete fracture 3:15–3:32

Estas fracturas suelen afectar al radio distal y suelen estar causadas por una caída sobre una mano extendida. Ahora bien, si la radiografía revela una fractura que abarca toda la anchura del hueso; con un patrón espiral, transversal u oblicuo; su paciente tiene una fractura completa.

Salter Harris fracture 3:32–4:32

Suelen afectar a la diáfisis de un hueso largo, como el fémur. Por último, veamos las fracturas de Salter-Harris, que afectan a la fisis o "cartílago de crecimiento".
En este caso, puede utilizar los hallazgos radiográficos para determinar la gravedad. La fractura de tipo I atraviesa directamente la fisis, mientras que la de tipo II afecta a la fisis y parte de la metáfisis por encima de ella.
El tipo III afecta a la fisis y a la epífisis inferior, y el tipo IV atraviesa la epífisis, la fisis y la metáfisis. Por último, la fractura de tipo V describe una lesión por aplastamiento de la fisis.
Si la radiografía revela alguna de estas fracturas, diagnostique fractura de Salter-Harris. La clasificación Salter-Harris predice el impacto de la fractura en el futuro crecimiento óseo, correspondiendo una clasificación más alta a un mayor riesgo de alteración del crecimiento.
Por ejemplo, es poco probable que las fracturas de tipo I afecten al crecimiento, mientras que las de tipo V pueden causar deformidad o detención prematura del crecimiento.

Ankle sprain 4:32–5:29

Ahora, centrémonos en individuos sin sensibilidad ósea focal. En este caso, considere un esguince articular o una separación articular.
En primer lugar, echemos un vistazo al esguince de tobillo, que se asocia al dolor de tobillo tras una lesión por inversión.
Los pacientes también referirán dificultad para soportar peso, y su examen físico revelará hinchazón y sensibilidad articular, posiblemente con equimosis sobre el maléolo lateral.
Por último, no habrá deformidades evidentes del tobillo. Con estos hallazgos, diagnostique esguince de tobillo.
Dato de alto rendimiento: Si su paciente tiene una lesión de tobillo, utilice las Reglas de Ottawa para determinar si necesita una radiografía.
Las personas que refieren dolor de tobillo con sensibilidad ósea en el maléolo lateral o incapacidad para soportar peso requieren una radiografía, que podría revelar una luxación articular o una fractura del maléolo, la tibia o el peroné.

AC joint separation 5:29–6:15

Ahora, pasemos a la separación acromioclavicular, o articulación AC. Estos pacientes suelen referir un golpe en el acromion y dolor al levantar el brazo por encima de la línea del hombro.
Si el examen revela una sensibilidad puntual de la articulación acromioclavicular y, posiblemente, una deformidad articular o un escalón entre la clavícula y el acromion, considere una separación de la articulación acromioclavicular, así que asegúrese de obtener una radiografía del hombro.
Los hallazgos radiográficos sugestivos de separación de la articulación acromioclavicular incluyen el ensanchamiento del espacio articular o el desplazamiento superior de la clavícula, por lo que en este punto se puede confirmar la separación de la articulación AC.

Trauma uncertain 6:15–6:37

Ahora, cambiemos de marcha y pasemos a los casos sin antecedentes claros de traumatismo. En primer lugar, evalúe la coherencia de la historia del cuidador con la gravedad, el patrón, el mecanismo y el momento de la lesión, así como con el desarrollo del niño.

Non-accidental trauma 6:37–7:39

Si los antecedentes declarados no concuerdan con ninguno de ellos, considere la posibilidad de un traumatismo no accidental o de malos tratos.
Esto es especialmente frecuente en lactantes no móviles menores de 4 meses. Los hallazgos del examen pueden incluir hematomas en el torso, la oreja o el cuello; pero también lesiones en el frenillo, el ángulo de la mandíbula, las mejillas y las orejas.
Además, podría notar hemorragia subconjuntival. Asegúrese de buscar lesiones cutáneas con patrones distintivos, incluidas marcas de apretones y bofetadas.
Además, puedes utilizar la nemotecnia TEN-4-FACESp para recordar las señales de alarma más importantes que sugieren abusos A continuación, el examen puede revelar sensibilidad en los puntos óseos, inflamación o deformidad.

Unrecognized/unwitnessed accidental trauma 7:39–7:58

A continuación, obtenga radiografías. En los niños mayores de 2 años, hay que centrarse en los huesos y articulaciones afectados, y en los menores de 2 años, realizar un estudio esquelético.
Las fracturas múltiples en diferentes fases de cicatrización y las fracturas en lugares inusuales sugieren traumatismos no accidentales o malos tratos.

Toddler fracture 7:58–8:30

Por otro lado, si los antecedentes relatados son coherentes con la gravedad, el patrón, el mecanismo y el momento de la lesión; y con el desarrollo del niño, considere la posibilidad de un traumatismo accidental no reconocido o no presenciado, como la fractura de Toddler y la subluxación de la cabeza radial.
En primer lugar, echemos un vistazo a la fractura del niño pequeño. Estos pacientes suelen tener entre uno y cuatro años de edad y se presentan después de una torcedura o caída involuntaria o leve.

Radial head subluxation 8:30–9:50

El paciente se negará a soportar peso sobre la pierna, y el examen suele mostrar sensibilidad puntual sobre la tibia y el peroné.
En este caso, considera una fractura de niño pequeño. El siguiente paso es obtener una radiografía del hueso y, posiblemente, de las articulaciones adyacentes.
Si la radiografía revela una fractura espiral no desplazada, diagnostique una fractura de niño pequeño. La siguiente es la subluxación de la cabeza del radio, también conocida como codo de niñera.
Los pacientes suelen ser menores de 5 años y presentan dolor en el codo y rechazo a mover el brazo afectado. El historial suele revelar que el niño se cayó y fue cogido por una mano extendida, o que el niño pudo haber sido tirado o balanceado por la mano.
En la exploración, el niño mantendrá el brazo afectado pegado al costado con el codo ligeramente doblado, y usted notará una hinchazón mínima.
Estos hallazgos sugieren una subluxación de la cabeza radial. Esto ocurre cuando la cabeza radial se desliza por debajo del ligamento anular.
A continuación, intente la reducción, que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. Puedes utilizar una de estas dos maniobras.
Para reducir con hiperpronación, sujete y estabilice el codo del lado afectado, luego sujete la muñeca del niño, extienda el codo e hiperprone el antebrazo.

Repetitive/overuse trauma 9:50–9:58

Para reducir con supinación, estabilice y extienda el codo, luego supine el antebrazo y flexione el codo para que la mano se acerque al hombro ipsilateral.

Little League elbow 9:58–10:28

Después de cualquiera de las dos maniobras, debe sentir un "clic" o "clunk", que indica que la cabeza radial está de nuevo en su sitio.
Si la reducción restablece la movilidad, habrá confirmado la subluxación de la cabeza del radio. Por último, hablemos de las lesiones repetitivas o por uso excesivo.
En primer lugar, evalúe la localización del dolor. Empecemos por el dolor de codo.

Shin splints 10:28–11:02

Estos pacientes suelen practicar deportes que requieren un movimiento de lanzamiento repetitivo, como el béisbol, el fútbol o el tenis.
El dolor afecta a la parte medial del codo y se produce durante un movimiento de lanzamiento. El examen demuestra edema en el codo y sensibilidad ósea.
En algunos casos, puede notar una contractura en flexión del codo o inestabilidad del ligamento colateral medial. Estos hallazgos confirman el codo de las ligas menores, o apofisitis del epicóndilo medial.
Hablemos ahora del dolor de espinillas. Su paciente puede referir dolor a lo largo de la tibia medial mientras corre o al final del ejercicio.

Osgood Schlatter 11:02–11:41

Si el examen revela una sensibilidad difusa en la parte media o inferior de la tibia medial sin sensibilidad puntual, diagnostique síndrome de estrés tibial.
Información clínica: Las fracturas por estrés son lesiones por uso excesivo que suelen afectar a la tibia o a los huesos del pie.
Estas fracturas provocan dolor intenso durante todo el entrenamiento y se asocian a sensibilidad puntual. Pasemos al dolor de rodilla localizado sobre el tubérculo tibial.
Los pacientes suelen tener entre 10 y 15 años y refieren un dolor de rodilla que aumenta al practicar deporte y persiste durante el reposo.

Patellofemoral pain syndrome 11:41–12:07

El examen revela sensibilidad puntual sobre el tubérculo tibial y el tendón rotuliano distal, con inflamación y prominencia del tubérculo tibial.
Estos hallazgos clínicos confirman la enfermedad de Osgood-Schlatter. Información clínica: Si se obtiene una radiografía en individuos con enfermedad de Osgood-Schlatter, se observará la fragmentación del tubérculo tibial.

Sever disease 12:07–12:39

El siguiente es el dolor anterior de rodilla. Los pacientes suelen describir un dolor que aumenta con la actividad de la rodilla flexionada o el ejercicio vigoroso.
Algunos pacientes también refieren dolor al permanecer sentados durante un tiempo prolongado con la rodilla flexionada, lo que se denomina "signo del teatro".
Si el examen revela sensibilidad rotuliana medial o lateral sin edema, diagnostique el síndrome de dolor femororrotuliano, también conocido como rodilla de corredor.

Review 12:39–13:21

Por último, echemos un vistazo al dolor de talón. Estos pacientes suelen tener entre 8 y 15 años y practican deportes de carrera o salto.
Los pacientes refieren dolor posterior en el talón que suele ser bilateral, por lo que pueden cojear o caminar de puntillas para evitar la presión en los talones.
Si el examen físico muestra sensibilidad en el calcáneo lateral y medial o una prueba de compresión positiva, diagnostique enfermedad de Sever o apofisitis calcánea.
Como resumen rápido... El diagnóstico de una lesión musculoesquelética se basa en el mecanismo de la lesión y en la historia clínica, el examen y los hallazgos radiográficos.
Entre las lesiones frecuentes asociadas a traumatismos conocidos se incluyen la fractura en tallo verde, la fractura en rodete, la fractura completa y las fracturas de Salter-Harris; así como los esguinces de tobillo o la separación de la articulación acromioclavicular.
Cuando los antecedentes traumáticos no están claros, hay que considerar los traumatismos no accidentales, las fracturas del niño pequeño y la subluxación de la cabeza del radio.
Por último, las lesiones por uso excesivo incluyen el codo de las ligas menores, el dolor en las espinillas, la enfermedad de Osgood-Schlatter, el síndrome de dolor patelofemoral y la enfermedad de Sever.