Enterocolitis necrosante (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:07

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad potencialmente mortal que suele afectar a los lactantes prematuros y que puede provocar necrosis y perforación intestinal.
La ECN suele presentarse con intolerancia a la alimentación, heces sanguinolentas y distensión abdominal poco después de iniciar la alimentación enteral.
Los lactantes que sobreviven a la ECN se enfrentan a muchas secuelas a largo plazo, como el síndrome del intestino corto, estenosis intestinales y retrasos en el desarrollo neurológico.
Sobre la base de la historia clínica y los hallazgos del examen físico, se puede hacer un diagnóstico clínico de ECN, y se puede utilizar el diagnóstico por imagen para apoyar el diagnóstico.Información clínica: La leche materna contiene macronutrientes, micronutrientes, prebióticos naturales y anticuerpos que protegen de la ECN a los lactantes prematuros y de bajo peso.
Por este motivo, a menudo se administra leche materna de donante a los recién nacidos prematuros cuya cuidadora no está presente o no puede producir suficiente leche materna.
Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere ECN, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient1:07–1:40

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, e incluso puede que tenga que intubar al paciente.
A continuación, obtenga un acceso i.v. y comience con antibióticos i.v.
de amplio espectro. Controle continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y adminístrele oxígeno suplementario si es necesario.Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite radiografías abdominales en las vistas anteroposterior y lateral.

Unstable patient - H&P, Imaging1:40–3:18

Al obtener el historial, asegúrese de anotar cualquier factor de riesgo de ECN, como la prematuridad o el bajo peso al nacer.
Es posible que el lactante haya desarrollado un cambio repentino en la tolerancia a la alimentación, o que note vómitos, diarrea o heces sanguinolentas.
Además, algunos lactantes con ECN pueden presentar episodios de apnea que duran 20 segundos o más. En la exploración física, el lactante puede mostrar signos de inestabilidad hemodinámica, como hipotensión; y signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, retracciones o gruñidos.
Mientras tanto, el examen abdominal suele revelar distensión, sensibilidad y disminución o ausencia de ruidos intestinales.
Incluso puede detectar una masa abdominal palpable debida a un edema intestinal. Por último, en algunos lactantes puede observarse eritema de la pared abdominal por necrosis intestinal o crepitación por aire libre en la cavidad abdominal tras perforación intestinal.
En cuanto a los resultados de las radiografías, normalmente se observarán asas intestinales dilatadas y neumatosis intestinal, que es gas visible dentro de la pared intestinal necrótica, y es un hallazgo patognomónico de la ECN.
Los hallazgos posteriores pueden incluir gas venoso portal, que es gas que ha escapado a la vena porta hepática y sus ramas, y neumoperitoneo, que es aire libre dentro de la cavidad abdominal.
Una gran cantidad de aire libre se puede identificar por el signo del "fútbol" en las radiografías AP.Con esta combinación de hallazgos clínicos y radiográficos, se puede diagnosticar una ECN con perforación intestinal.

Unstable NEC with perforation3:18–4:37

Dado que se trata de una afección potencialmente mortal, consulte inmediatamente al equipo de cirugía para realizar una laparotomía exploratoria y la resección del intestino necrótico.
En cuanto al tratamiento médico, hay que suspender la alimentación enteral, continuar con antibióticos intravenosos de amplio espectro, administrar líquidos intravenosos y, si es necesario, transfundir hemoderivados.
Tras la intervención, el neonato necesitará reposo intestinal y nutrición parenteral.Información clínica para recordar: La evidencia radiográfica de neumoperitoneo en un neonato prematuro o de bajo peso al nacer casi siempre indica ECN con perforación intestinal.
Sin embargo, el neumoperitoneo también puede observarse en la perforación intestinal espontánea, o PIE, que es un único punto de perforación en un intestino por lo demás sano.
La PIE se asocia con el uso precoz de corticosteroides postnatales e indometacina. Clínicamente, los neonatos con PIE no suelen estar tan enfermos como los neonatos con ECN, y el diagnóstico definitivo puede hacerse mediante exploración quirúrgica.
Además, la presencia de un intestino sano indica PIE, mientras que un intestino necrótico indica ECN.Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y observemos a los lactantes estables con ECN.

Stable patient4:37–5:31

En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite un hemograma, un PMC y un hemocultivo.
Una vez más, al obtener los antecedentes, asegúrese de evaluar los factores de riesgo de ECN del lactante, entre los que se incluyen la prematuridad y el bajo peso al nacer.
Además, el lactante podría haber desarrollado una intolerancia repentina a la alimentación, vómitos, diarrea o heces sanguinolentas.
Mientras tanto, los hallazgos de la exploración física pueden incluir distensión o sensibilidad abdominal, así como disminución de los ruidos intestinales.
A continuación, el hemograma puede mostrar trombocitopenia o neutropenia; el PMC puede revelar alteraciones electrolíticas como hiponatremia o acidosis metabólica; y el hemocultivo puede ser positivo para microorganismos infecciosos.

NEC5:31–6:11

Con estos hallazgos clínicos, debe sospecharse la presencia de ECN y solicitar rápidamente radiografías abdominales en las vistas anteroposterior y lateral.
Normalmente, las radiografías revelan asas intestinales dilatadas y, a veces, se puede visualizar neumatosis intestinal.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar la ECN.Información clínica: La ECN suele diagnosticarse clínicamente, basándose en la anamnesis y en los hallazgos de la exploración física.
Aunque las radiografías pueden apoyar el diagnóstico de ECN, no son necesarias para confirmarlo, ya que los hallazgos radiológicos característicos no siempre son visibles en neonatos con ECN temprana.

Stable NEC - Treatment6:11–6:51

Muy bien, una vez diagnosticada la ECN, comience el tratamiento médico inmediatamente. En primer lugar, es crucial promover el reposo intestinal interrumpiendo la alimentación enteral y comenzando la descompresión gástrica, utilizando una sonda orogástrica o nasogástrica.
A continuación, inicie antibióticos intravenosos de amplio espectro, como ampicilina y gentamicina, administre líquidos intravenosos y comience la nutrición parenteral.
Si es necesario, no olvide transfundir productos sanguíneos. Por último, también debe consultar al equipo quirúrgico, ya que aunque algunos neonatos responden bien al tratamiento médico, otros podrían deteriorarse clínicamente, por lo que podrían requerir una intervención quirúrgica.

Assess treatment response6:51–7:01

Adequate treatment response7:01–7:37

Una vez iniciado el tratamiento, el siguiente paso es evaluar la respuesta del neonato al tratamiento mediante la revisión de la exploración física, los resultados de laboratorio y la radiografía abdominal.
Si la respuesta del paciente es adecuada, notará una mejoría clínica. En concreto, es probable que las constantes vitales vuelvan a la normalidad y que disminuya la cintura abdominal y se vuelva más blando a la palpación.
Además, es probable que observe la resolución de anomalías de laboratorio, como hiponatremia o acidosis metabólica, sin nuevas anomalías en las radiografías.

Inadequate treatment response7:37–8:52

Además, si hay una respuesta adecuada al tratamiento, debe continuar el tratamiento médico actual, que suele ser reposo intestinal, nutrición parenteral total y hasta 14 días de terapia antibiótica.Por otro lado, si la respuesta al tratamiento es inadecuada, se observará un deterioro clínico.
En la exploración, las constantes vitales pueden volverse inestables, con aparición de hipotensión o taquicardia. Puede detectar una masa abdominal palpable debida a un edema intestinal; eritema de la pared abdominal, por necrosis intestinal; o crepitación, debida a aire libre en la cavidad abdominal tras una perforación intestinal.
Las alteraciones analíticas como la hiponatremia o la acidosis metabólica pueden seguir empeorando. Por último, la radiografía también puede mostrar neumoperitoneo, lo que indica perforación intestinal.Si estos signos están presentes, consulte inmediatamente al equipo quirúrgico para el tratamiento de la perforación intestinal.
El equipo quirúrgico puede realizar un drenaje peritoneal primario, colocando drenajes en el abdomen para aliviar la presión abdominal evacuando el aire y drenando el líquido ascítico.
Alternativamente, podrían realizar una laparotomía exploratoria, para evaluar todo el intestino en busca de necrosis o perforación y resecar el intestino necrótico si es necesario.

Review8:52–9:57

La recuperación postoperatoria suele ser tenue, por lo que debe continuar el tratamiento médico como antes, con una estrecha vigilancia continua.Resumen rápido: la enterocolitis necrotizante es una enfermedad potencialmente mortal que a menudo se presenta con intolerancia a la alimentación, heces sanguinolentas y distensión abdominal.
Si no se trata, puede provocar necrosis intestinal e incluso la muerte. Los neonatos inestables requieren un manejo agudo y una consulta quirúrgica, ya que es probable que presenten una perforación intestinal que requiera una intervención quirúrgica urgente con laparotomía exploratoria.
Por otro lado, los neonatos estables con hallazgos clínicos y radiográficos compatibles con ECN, como neumatosis intestinal, se tratan médicamente con reposo intestinal, antibióticos intravenosos de amplio espectro, líquidos intravenosos, nutrición parenteral y transfusiones.
Estos pacientes son sometidos a un estrecho seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento. Si la respuesta es adecuada con mejoría clínica, continúe con el manejo médico actual; sin embargo, si hay una respuesta inadecuada y deterioro clínico, consulte al equipo de cirugía para un posible drenaje peritoneal primario o laparotomía exploratoria.
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