Embarazo ectópico: ciencias clínicas

Un embarazo ectópico es un embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. En un embarazo intrauterino, el tejido embrionario se implanta dentro del endometrio decidualizado en la parte superior del útero o cerca de ella. Sin embargo, en el embarazo ectópico, el tejido embrionario suele implantarse en la trompa de Falopio, normalmente en la ampolla, pero también puede producirse en el istmo o en las zonas intersticiales de la trompa. Otros lugares de implantación anómala son el abdomen, el cuello uterino o la cicatriz de una cesárea. En raras ocasiones, puede haber un embarazo ectópico junto con un embarazo intrauterino, lo que se denomina embarazo heterotópico.

Su primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere un embarazo ectópico es evaluar su CABCDE para determinar si es inestable. Un embarazo ectópico puede romperse en cualquier momento y provocar una hemorragia intraperitoneal extensa. Debido a esto, inicie el tratamiento con el tipo de sangre y pruebas cruzadas para una posible transfusión de concentrado de glóbulos rojos. Después, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Además, considere la intubación si está clínicamente indicada, obtenga acceso i.v. y controle continuamente los signos vitales.

A continuación, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y compruebe los análisis de laboratorio, incluidos el hemograma, el PMC y la hCG, o gonadotropina coriónica humana. Además, realice una ecografía para valorar la localización del embarazo y evaluar la presencia de líquido libre en el abdomen o en el fondo de saco de la pelvis.

En general, la paciente puede referir retraso o ausencia de la menstruación, síncope, dolor abdominal o pélvico y hemorragia vaginal. En la exploración física, encontrará signos de inestabilidad hemodinámica como hipotensión y taquicardia, alteración del estado mental y piel pálida y húmeda. A continuación, suelen aparecer signos de abdomen agudo, como sensibilidad abdominal, rigidez y dolor de rebote, que indican la presencia de una hemorragia intraperitoneal. Por último, en el examen pélvico puede observarse una hemorragia del orificio cervical. En cuanto a los análisis, suelen revelar una hCG positiva y probablemente anemia. Finalmente, la ecografía mostrará un útero vacío sin signos de embarazo intrauterino, posible líquido libre en el abdomen o en el fondo posterior de la pelvis y, a veces, una masa anexial.

Por lo tanto, si la paciente está en edad fértil, la hCG es positiva, hay líquido libre y no hay embarazo intrauterino, la paciente tiene un embarazo ectópico roto hasta que se demuestre lo contrario. Esté preparado para iniciar una transfusión de sangre incluso si los análisis iniciales son tranquilizadores, ya que no siempre reflejan el verdadero alcance de la anemia. Obtenga inmediatamente una consulta quirúrgica ginecológica, ya que todos los embarazos ectópicos rotos deben extirparse quirúrgicamente. A menudo esto puede lograrse con un abordaje mínimamente invasivo o laparoscópico. Sin embargo, la laparotomía debe considerarse si la paciente es extremadamente inestable o hay una alta sospecha de hemorragia intraperitoneal extensa que impida la visualización. Por último, si la paciente es Rh negativo, adminístrele inmunoglobulina Rh.

Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las estables. Su primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos, así como una prueba de embarazo hCG en orina. La paciente puede referir un retraso o ausencia de la menstruación, dolor abdominal o pélvico y hemorragia vaginal. Asegúrese de repasar los factores de riesgo de embarazo ectópico, como antecedentes de embarazo ectópico previo, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica y cirugía pélvica o tubárica previa. Tenga en cuenta también los antecedentes de enfermedades que puedan haber causado daños en las trompas de Falopio e impedir que el embrión se desplace hasta el útero, como la endometriosis o los antecedentes de apendicitis por rotura. Recuerde que aproximadamente la mitad de las pacientes con un embarazo ectópico no presentan factores de riesgo conocidos.

En la exploración física, la paciente puede presentar sensibilidad abdominal o pélvica, hemorragia del orificio cervical, o plenitud o sensibilidad anexial. No palpe con demasiada fuerza, ya que podría romper el embarazo ectópico Por último, si la hCG es negativa, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si la hCG es positiva, sospeche que se trata de un embarazo ectópico.

A continuación, obtenga una hCG cuantitativa y una ecografía pélvica. Una cosa importante a saber sobre la hCG cuantitativa es algo llamado el nivel discriminatorio. La idea es que hay un valor de hCG por encima del cual deben ser visibles en la ecografía los signos de un embarazo intrauterino viable. Se suele utilizar un nivel de hCG de 3500 como límite. Esto significa que cuando la hCG es de 3500 o superior, la ausencia de saco gestacional en la ecografía es un fuerte indicio de un embarazo no viable. Puede tratarse de un embarazo ectópico o de una pérdida prematura del embarazo.

Bien, pongamos esto en práctica. Si la hCG está por debajo de 3500 y no ve evidencias de embarazo intrauterino en la ecografía, repita la hCG cuantitativa en 48 horas y la ecografía en una semana para hacer un diagnóstico definitivo. En un embarazo normal, la hCG aumentará al ritmo esperado, mientras que puede aumentar mínimamente o disminuir en uno anormal. Asegúrese de vigilar de cerca a estas pacientes y aconséjeles que llamen ante cualquier síntoma que sugiera la ruptura de un embarazo ectópico.

Ahora, hablemos de otro escenario. En este caso, la hCG es de 3500 o más. La ecografía no muestra indicios de embarazo intrauterino, pero puede mostrar signos de embarazo en los anexos, como un saco gestacional con o sin saco vitelino, un embrión o una masa con una zona hipoecoica separada del ovario. Con uno de estos hallazgos, o con ambos, se puede confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico.

Dato de alto rendimiento: Una hCG cuantitativa y los hallazgos ecográficos pueden utilizarse para diagnosticar un embarazo ectópico juntos o por separado. Si ve una masa anexial en pacientes con una hCG positiva, incluso si está por debajo de 3500, eso es un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario. El valor de corte de 3500 para la hCG se utiliza para pacientes estables con embarazo de localización desconocida, lo que significa que la ecografía no muestra ni embarazo intrauterino ni una masa anexial.