Hepatitis alcohólica: ciencias clínicas

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La hepatitis inducida por el alcohol, o simplemente hepatitis alcohólica, se refiere a la inflamación aguda del hígado causada por la ingesta excesiva reciente de alcohol, que se presenta con ictericia y elevación de las enzimas hepáticas.
La ingesta prolongada de alcohol puede provocar una infiltración lipídica y una mayor producción de especies de oxígeno libre.
Con el tiempo, esto puede provocar inflamación e infiltración neutrofílica de los hepatocitos que, a la larga, puede desembocar en fibrosis, cirrosis e insuficiencia hepática.
A medida que los hepatocitos degeneran, liberan enzimas intracelulares, como la alanina aminotransferasa o ALT, la aspartato aminotransferasa o AST y la gamma glutamil transferasa o GGT.Si sospecha una hepatitis inducida por el alcohol, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:56–1:25

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si el paciente está estable, proceda con una anamnesis y un examen físico dirigidos.

Stable patient1:25–4:16

Pregunte a su paciente específicamente sobre su consumo reciente de alcohol. Su paciente puede referir un consumo excesivo de alcohol, consumiendo 3 o más bebidas al día, normalmente durante un mínimo de 6 meses.
Si el paciente se muestra reacio a hablar de sus hábitos de consumo de alcohol, puede utilizar herramientas clínicas, como los cuestionarios AUDIT y CAGE, que pueden ayudarle a identificar patrones de consumo perjudiciales.
Además, el paciente puede referir dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos. En casos avanzados, el historial también puede revelar la aparición fácil de hematomas y pérdida de peso involuntaria.
Por otra parte, la exploración física suele revelar ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y esplenomegalia.
En casos avanzados puede observarse ascitis, principalmente debida a hipertensión portal, pero también asterixis, agitación y confusión.En este punto, debe sospechar una hepatitis inducida por el alcohol, por lo que su siguiente paso es solicitar análisis de laboratorio, como AST, ALT y GGT, así como bilirrubina total y estudios de coagulación, principalmente el INR.
Los resultados de laboratorio que apoyan el diagnóstico de hepatitis inducida por el alcohol incluyen elevaciones de AST y ALT generalmente alrededor de 2 veces el límite superior de la normalidad, y una relación AST/ALT superior a 1,5 es altamente sugestiva de lesión hepática alcohólica, y a veces la relación es incluso superior a 2.
Tenga en cuenta que una relación normal debe ser inferior a 1. Además, la GGT y la bilirrubina total también están elevadas, al igual que el INR a un valor de 1,5 o más.
Estos resultados de laboratorio en combinación con su historia previa y los hallazgos físicos apoyan firmemente el diagnóstico de hepatitis inducida por el alcohol.
Sin embargo, algunos pacientes también pueden presentar resultados de laboratorio variables que no apoyan el diagnóstico.
En este caso, si su sospecha clínica sigue siendo alta, debe solicitar una biopsia hepática transyugular para confirmar o descartar el diagnóstico de hepatitis inducida por el alcohol.
Si la biopsia muestra hallazgos confirmatorios como esteatosis macrovesicular en un patrón centrilobular, esto apoya firmemente el diagnóstico de hepatitis inducida por el alcohol.
Por otro lado, los hallazgos no confirmatorios deben llevarle a considerar un diagnóstico alternativo. Una vez diagnosticada la hepatitis inducida por el alcohol, hay que calcular la gravedad de la enfermedad.

MELD/MDF score4:16–7:34

Para ello se pueden utilizar mediciones validadas, como el modelo para la enfermedad hepática terminal, o puntuación MELD, y la función discriminante de Maddrey, o puntuación MDF.
Para calcular la puntuación MELD necesitará los niveles de creatinina, bilirrubina total, INR y sodio del paciente; mientras que el MDF sólo requiere el tiempo de protrombina y la bilirrubina total del paciente.
Estas puntuaciones ayudan a estimar el pronóstico del paciente y a orientar las decisiones de tratamiento. Una puntuación MELD inferior o igual a 20 y una puntuación MDF inferior o igual a 32 indican una hepatitis inducida por el alcohol de leve a moderada.
Estos pacientes pueden recibir tratamiento ambulatorio, que se basa principalmente en modificaciones del estilo de vida, como la abstinencia de alcohol, y en medicamentos, como la naltrexona, que puede ayudar a reducir el ansia.
Debe proporcionar información sobre ayudas para dejar el alcohol, como asesoramiento individual, programas ambulatorios de rehabilitación para alcohólicos y organizaciones de apoyo en grupo.Volvamos ahora a las puntuaciones MELD y MDF y hablemos de los pacientes con una puntuación MELD superior a 20 o una puntuación MDF superior a 32.
Estos pacientes presentan una lesión hepática más avanzada y requieren tratamiento hospitalario. Primero, administre metilprednisolona i.v.
para tratar la inflamación hepática. Como alternativa, si los glucocorticoides están contraindicados, como en pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva o diabetes o infección no controladas, trate la inflamación con pentoxifilina.
Además, inicie un tratamiento de desintoxicación del alcohol que incluya un suplemento nutricional intravenoso con tiamina, folato, piridoxina, magnesio y potasio.
A continuación, para reducir los síntomas de abstinencia, administre benzodiacepinas, como lorazepam y oxazepam. Continúe con estas medidas durante 5-7 días y, si su paciente no mejora, considere la posibilidad de un trasplante de hígado, especialmente si su puntuación MELD sigue siendo superior a 26.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Independientemente de las puntuaciones MELD y MDF, los pacientes con hepatitis inducida por el alcohol corren el riesgo de padecer síndrome de abstinencia alcohólica, que puede manifestarse con convulsiones, alucinosis alcohólica y delirium tremens.
Las crisis de abstinencia suelen ser convulsiones tónico-clónicas generalizadas que se producen entre 1 y 2 días después de la última bebida.
La alucinosis alcohólica consiste en alucinaciones, a menudo visuales, que aparecen entre 1 y 2 días después de la última bebida y que suelen desaparecer en 2 días.
Por último, el delirium tremens es la manifestación más grave y potencialmente mortal de la abstinencia alcohólica, y se presenta con hipertensión extrema, temblores, convulsiones, desorientación y alucinaciones que suelen aparecer durante los primeros 2 a 4 días después de que el paciente haya bebido por última vez y pueden durar de 1 a 5 días.
Resumen rápido: si sospecha de hepatitis inducida por el alcohol, primero haga una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Review7:34–9:11

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente.
Por otro lado, si está estable, pida análisis como AST, ALT, GGT, bilirrubina total e INR. Los resultados de laboratorio que apoyan el diagnóstico incluyen elevaciones de AST y ALT generalmente alrededor de 2 veces el límite superior de la normalidad con una relación AST/ALT superior a 1,5.
Si las pruebas de laboratorio revelan hallazgos no favorables, pero usted sigue teniendo un alto nivel de sospecha clínica, proceda con la biopsia hepática transyugular.
Los hallazgos de la biopsia que revelan esteatosis macrovesicular en un patrón centrilobular son altamente sugestivos de hepatitis inducida por el alcohol.
Una vez diagnosticada la hepatitis inducida por el alcohol, calcule las puntuaciones MELD y MDF. Si el MELD es 20 o menos y el MDF es 32 o menos, recomiende el tratamiento ambulatorio con modificaciones del estilo de vida, medicamentos, como la naltrexona y apoyo para dejar el alcohol.
Si la puntuación MELD es superior a 20 y la puntuación MDF es superior a 32, ingrese a su paciente en el hospital, comience con metilprednisolona o pentoxifilina y comience con el tratamiento de desintoxicación del alcohol.
Por último, tenga en cuenta que algunos pacientes pueden necesitar un trasplante de hígado.