Abordaje a los trastornos de ansiedad: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:57

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por un exceso de miedo y ansiedad. El miedo es una reacción emocional ante una amenaza, ya sea real o percibida, y suele ir asociada a una excitación autónoma.
La ansiedad, por el contrario, es la anticipación de una amenaza futura, no suele estar asociada a la excitación autónoma y a menudo provoca cambios desadaptativos en el pensamiento o el comportamiento.
Distinguir entre los distintos trastornos de ansiedad requiere identificar los desencadenantes que los causan, cualquier cambio relacionado en el pensamiento o el comportamiento, y evaluar los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico, o DSM-5.
Los trastornos de ansiedad más frecuentes son el trastorno de pánico con o sin agorafobia, el trastorno obsesivo-compulsivo o TOC, las fobias específicas, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de ansiedad generalizada o TAG.
Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno de ansiedad, primero hay que realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

H&P 0:57–1:28

Su paciente referirá miedo o ansiedad excesivos, o a veces ambos. En algunos casos, también pueden referir molestias en el pecho.
El examen físico puede mostrar inquietud, un afecto tenso o constreñido, taquicardia o tensión arterial elevada. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de un trastorno de ansiedad e investigue más para determinar el tipo específico.

Assess for Panic Attacks 1:28–2:44

Empecemos por evaluar los antecedentes de ataques de pánico. Un ataque de pánico es un periodo abrupto de miedo intenso, acompañado de una incómoda oleada de excitación autónoma, en la que el corazón late más deprisa, las respiraciones aumentan y los músculos se tensan.
Los pacientes pueden referir temblores, sudoración, molestias en el pecho, palpitaciones, dificultad para respirar, náuseas, parestesias o aturdimiento.
Además, puede haber síntomas emocionales asociados, como llanto, disociación, sensación de descontrol o miedo a morir. Los ataques de pánico pueden desencadenarse por situaciones estresantes o producirse de forma inesperada.
Información clínica para recordar: Un ataque de pánico agudo puede presentarse como un síndrome coronario agudo, con síntomas como diaforesis, molestias torácicas y disnea.
Con esta presentación, asegúrese de evaluar las causas cardíacas. Esto se recomienda especialmente si se trata del primer episodio del paciente o si existen factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
En este caso, pida enzimas cardíacas y un ECG de 12 derivaciones. Si se trata de un verdadero ataque de pánico, las enzimas cardíacas serán normales y el ECG no mostrará signos de isquemia.

Panic Disorder 2:44–3:43

Ahora bien, si su paciente experimenta ataques de pánico recurrentes, considere la posibilidad de un trastorno de pánico.
Para confirmar el diagnóstico, evalúe los criterios del DSM-5, que especifican que deben tener ataques de pánico repetidos e inesperados.
Además, deben experimentar al menos un mes de preocupación casi constante por futuros episodios; o realizar cambios desadaptativos en su comportamiento para evitar tener ataques; o ambas cosas.
Si se cumplen estos criterios y no hay ninguna afección médica, consumo de sustancias u otro trastorno mental que pueda causar los síntomas, diagnostique el trastorno de pánico.
Información clínica para recordar: Ciertas afecciones médicas pueden causar síntomas parecidos a los ataques de pánico. Entre ellos se incluyen el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, las convulsiones y el feocromocitoma.

Panic Disorder w/o Agoraphobia 3:43–5:16

Además, ciertos medicamentos como los esteroides, los estimulantes y otras drogas de abuso similares pueden desencadenar estos síntomas.
Así que, esté atento a estas posibilidades durante su evaluación. Una vez diagnosticado el trastorno de pánico, el siguiente paso es determinar si existe agorafobia.
La agorafobia se refiere al miedo o la ansiedad ante situaciones como utilizar el transporte público, estar en espacios abiertos como un aparcamiento, estar en espacios cerrados como un teatro, hacer cola o estar entre una multitud, o estar solo fuera de casa.
Su paciente dirá que evita este tipo de situaciones o que las soporta con extrema ansiedad por miedo a no poder escapar o a que no haya ayuda disponible si ocurre algo terrible, como entrar visiblemente en pánico o avergonzarse.
La cantidad de ansiedad que experimentan será desproporcionada en relación con el peligro real que estas situaciones suponen para ellos, y mermará su capacidad para funcionar en ámbitos importantes de la vida, como los contextos sociales o laborales.
Si la agorafobia ha sido persistente durante al menos 6 meses y no hay ninguna afección médica, consumo de sustancias u otro trastorno mental que pueda causar los síntomas, diagnostique trastorno de pánico con agorafobia.
En caso contrario, diagnostique trastorno de pánico sin agorafobia. Información clínica para recordar: La agorafobia suele diagnosticarse asociada al trastorno de pánico, pero puede darse de forma independiente.
Por ejemplo, una persona mayor puede desarrollar agorafobia asociada al miedo a caerse o a tener incontinencia fuera de casa, pero sin episodios de pánico asociados.
En este caso, la agorafobia puede acarrear problemas como faltar a citas médicas importantes o volverse socialmente solitario.

OCD 5:16–6:48

Ahora, veamos cuándo su paciente informa de ataques de pánico infrecuentes o inexistentes. En este caso, el siguiente paso es evaluar la presencia de obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones son pensamientos recurrentes e intrusivos que pueden manifestarse como imágenes o impulsos que causan ansiedad o angustia significativas.
Por otro lado, las compulsiones son intentos ritualizados destinados a aliviar la ansiedad provocada por las obsesiones.
El contenido o tema de las obsesiones y compulsiones puede variar de un paciente a otro, y los temas comunes incluyen la contaminación, la simetría o el peligro.
Información clínica: Las compulsiones pueden manifestarse como actos mentales o conductuales, a menudo no relacionados con la obsesión de forma realista.
Ejemplos de compulsiones son lavarse las manos en exceso, ordenar objetos, contar, repetir palabras o frases o comprobar cerraduras repetidamente.
Ahora bien, si las obsesiones o compulsiones están presentes, considere la posibilidad de un trastorno obsesivo-compulsivo, o TOC para abreviar.
A continuación, evalúe si su paciente cumple los criterios del DSM-5 para el TOC. Además de estar presentes las obsesiones, la compulsión o ambas, los síntomas deben ocupar una cantidad significativa de tiempo, perjudicar su capacidad para funcionar o causar una angustia significativa.

Specific Phobia 6:48–8:14

Si se cumplen estos criterios y no hay ninguna afección médica, consumo de sustancias u otro trastorno mental que pueda causar los síntomas, diagnostique el TOC.
Ahora, hablemos de pacientes sin obsesiones ni compulsiones. En este caso, el siguiente paso es evaluar si hay otros desencadenantes específicos que causen la ansiedad del paciente.
Si su paciente describe una única situación u objeto específico que le provoca miedo o ansiedad inmediatos, considere la posibilidad de una fobia específica y evalúe los criterios del DSM-5.
En este caso, el miedo o la ansiedad persisten durante al menos 6 meses y deben ser desproporcionados en relación con el peligro real que plantea la situación o el objeto.
Además, evitarán activamente la situación u objeto o la soportarán con intensa ansiedad. Por último, el miedo o la ansiedad deben causar una angustia significativa o mermar su capacidad de funcionamiento.
Si se cumplen estos criterios y no hay ninguna afección médica, consumo de sustancias u otro trastorno mental que pueda causar los síntomas, diagnostique la fobia específica.
Información clínica para recordar: Es bastante común que un individuo tenga más de una fobia específica, que serían diagnósticos comórbidos separados.
Existen cuatro categorías principales de desencadenantes: animales, como arañas o perros; entornos naturales, como alturas o tormentas; situaciones, como ascensores o aviones; o sucesos en los que se inyecta sangre, como procedimientos médicos y agujas.

Social Anxiety Disorder 8:14–9:35

Además, existen otras fobias diversas, como el miedo a vomitar o a los sonidos fuertes. Bien, veamos ahora cuándo la ansiedad de su paciente se desencadena por situaciones sociales.
En este caso, debería plantearse un trastorno de ansiedad social. Esta forma de ansiedad suele deberse a un miedo o ansiedad excesivos ante situaciones sociales en las que pueden sentirse avergonzados o juzgados por los demás.
Para confirmar el diagnóstico, evalúe los criterios del DSM-5. El miedo o la ansiedad deben persistir durante al menos 6 meses y deben ser desproporcionados en relación con la amenaza real que plantea la situación.
Además, evitarán activamente la situación social o la soportarán con intensa ansiedad. Por último, el miedo y la ansiedad deben causar una angustia significativa o mermar su capacidad de funcionamiento.
Si se cumplen estos criterios y no hay ninguna afección médica, consumo de sustancias u otro trastorno mental que pueda causar los síntomas, diagnostique el trastorno de ansiedad social.
Información clínica: La ansiedad social puede presentarse de muchas formas, dependiendo del paciente. Algunos pacientes evitan comer en público o ir a baños públicos para evitar situaciones potencialmente embarazosas.
Otros "se callan" en el trabajo por miedo a ser juzgados como débiles, ofensivos o antipáticos. Además, la ansiedad de actuación es un subtipo de ansiedad social e incluye el miedo a hablar en público o el miedo escénico.

Generalized Anxiety Disorder 9:35–10:54

Por último, veamos cuándo su paciente tiene ansiedad y preocupación excesivas por situaciones rutinarias como las finanzas, las relaciones, el rendimiento laboral o escolar, o la salud.
Con esta presentación, debe considerar el trastorno de ansiedad generalizada, o TAG para abreviar, y evaluar los criterios del DSM-5.
Para cumplir los criterios, la ansiedad y la preocupación de su paciente deben estar presentes más días que no durante al menos 6 meses y estar asociadas a tres o más de los siguientes síntomas físicos: inquietud, fatiga, falta de concentración, irritabilidad, tensión muscular o sueño deficiente.
Además, la ansiedad y la preocupación son difíciles de controlar, causan una angustia significativa o merman su capacidad de funcionamiento.
Si se cumplen estos criterios y no hay ninguna afección médica, consumo de sustancias u otro trastorno mental que pueda causar los síntomas, diagnostique el TAG.
Información clínica para recordar: De forma similar al trastorno de pánico, algunas afecciones médicas y sustancias pueden imitar los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada.

Review 10:54–11:49

Entre ellos se incluyen el hipertiroidismo o el feocromocitoma, así como estimulantes como la cafeína. Si otros datos de la historia clínica o de la exploración lo indican, hay que descartarlos primero.
Resumen rápido: Los trastornos de ansiedad se caracterizan por un exceso de miedo o ansiedad y pueden provocar cambios desadaptativos en los pensamientos y comportamientos.
El trastorno de pánico se diagnostica cuando un paciente experimenta ataques de pánico repetidos e inesperados y miedo generalizado a futuros ataques de pánico.
El trastorno de pánico puede presentarse con o sin agorafobia. El trastorno obsesivo-compulsivo o TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones.
La fobia específica se desencadena por una única situación u objeto concretos. El trastorno de ansiedad social se produce cuando el paciente teme principalmente sentirse avergonzado o juzgado en entornos sociales.
Por último, el trastorno de ansiedad generalizada o TAG se produce cuando un paciente se preocupa por situaciones rutinarias y presenta síntomas físicos acompañantes.