Abordaje del traumatismo torácico cerrado: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:01

Las lesiones torácicas por objeto contundente suelen producirse en accidentes de tráfico, caídas y agresiones, y su gravedad puede variar de leve a potencialmente mortal.
La mayoría de las lesiones torácicas contusas son leves y pueden tratarse sin cirugía. Sin embargo, las lesiones graves pueden ser rápidamente mortales, por lo que es fundamental un diagnóstico a tiempo y una intervención quirúrgica inmediata.
Estas lesiones potencialmente mortales incluyen neumotórax a tensión, hemotórax masivo y rotura aórtica, así como taponamiento cardíaco y fractura vertebral torácica.
Otras lesiones urgentes pero menos graves incluyen fracturas costales, tórax inestable, fractura esternal, fracturas vertebrales torácicas y lesiones traqueobronquiales y esofágicas, además de lesiones parenquimatosas pulmonares, hemoneumotórax, lesión aórtica contusa y lesión diafragmática.
El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta una lesión torácica contusa es realizar el estudio primario utilizando la evaluación ABCDE.

Acute Management1:01–2:10

En primer lugar, asegure la vía aérea mientras estabiliza la columna cervical. Mantenga un umbral bajo para la intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica, especialmente si el paciente no puede proteger o mantener su propia vía aérea.
Una vez que haya asegurado la vía aérea, asegure una respiración o ventilación adecuada proporcionando oxígeno suplementario.
A continuación, evalúe la circulación y obtenga 2 vías intravenosas de gran calibre o un acceso intraóseo mientras monitoriza continuamente las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
A continuación, evalúe la discapacidad y el estado neurológico calculando su Glasgow y examinando las pupilas y la columna vertebral, así como los déficits sensoriales y motores.
Asegúrese de inmovilizar la columna vertebral hasta que se haya descartado una lesión medular. Por último, exponga al paciente y quítele toda la ropa para evaluar cualquier otra lesión asociada, y cúbralo con mantas calientes para prevenir la hipotermia.
Una vez que se ha determinado que el paciente está inestable, el siguiente paso es realizar rápidamente el estudio secundario, que es un examen de pies a cabeza, y pruebas complementarias como un examen e-FAST para buscar lesiones potencialmente mortales y signos de colapso hemodinámico inminente.

Unstable Patient2:10–2:38

Tenga en cuenta que es posible que los pacientes inestables no puedan informar de los síntomas o proporcionar un historial.
Por suerte, la mayoría de las afecciones potencialmente mortales pueden detectarse mediante una exploración física y pruebas complementarias.

Tension Pneumothorax2:38–3:26

Vamos a sumergirnos en nuestro primer diagnóstico, neumotórax a tensión. Se produce cuando un desgarro en el revestimiento pleural hace que se acumule aire en el espacio pleural, comprimiendo el pulmón y presionando sobre otras estructuras mediastínicas como el corazón y la tráquea.
En la exploración, se puede esperar encontrar hipotensión, distensión venosa yugular, desviación traqueal, ausencia de ruidos pulmonares en la auscultación, junto con resonancia a la percusión de la pared torácica.
Estos son hallazgos clásicos de un neumotórax a tensión y shock obstructivo. Debe realizarse inmediatamente una descompresión con aguja o una toracostomía con tubo para aliviar el neumotórax.
Nuestra siguiente lesión que amenaza la vida es el hemotórax masivo. Se produce cuando una lesión en el corazón, la aorta torácica o los grandes vasos provoca la acumulación de un gran volumen de sangre en la cavidad torácica.

Massive Hemothorax3:26–4:16

La exploración física mostrará hipotensión, ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusión sobre el lado afectado.
Además, podría ver líquido dentro de la cavidad pleural en el e-FAST, lo que le llevaría a considerar un hemotórax. A continuación, coloque un tubo de toracostomía para aliviar la sangre y volver a inflar el pulmón.
Si hay una salida inmediata de sangre superior a 1500 cc, se confirma el diagnóstico de hemotórax masivo. Es una indicación para una intervención quirúrgica urgente.
A continuación tenemos la rotura aórtica. Esta lesión suele asociarse a un mecanismo de gran fuerza y velocidad, y la mayoría de los pacientes fallece antes de llegar al hospital.

Aortic Rupture4:16–5:07

Los que consiguen llegar al hospital pueden presentarse tras perder las constantes vitales en el campo con la reanimación cardiopulmonar en curso.
Es probable que los pacientes no respondan y estén hipotensos, a menudo in extremis. Sin embargo, si muestran signos de vida, debe realizarse inmediatamente una reanimación de urgencia o reanimación a pie de cama.
El objetivo de la toracotomía es visualizar directamente la lesión y proporcionar medidas provisionales lo más rápido posible.
La visualización de la aorta rota establecerá su diagnóstico de rotura aórtica. Cabe destacar que, aunque se repare la lesión, las tasas de mortalidad siguen siendo elevadas.

Cardiac Tamponade5:07–5:47

Ahora pasemos al taponamiento cardíaco. Esta lesión se produce cuando un traumatismo contuso provoca una hemorragia en el saco pericárdico.
A medida que la sangre se acumula, restringe el corazón, provocando un shock obstructivo. En la exploración física, se puede esperar ver hipotensión, DVY y ruidos cardíacos apagados, también conocidos como la tríada de Beck.
Si, en el e-FAST, puede ver líquido anormal dentro del saco pericárdico, su diagnóstico está confirmado. Debe realizarse una pericardiocentesis o una ventana pericárdica para drenar el espacio pericárdico.
Nuestra última afección potencialmente mortal es la fractura vertebral torácica. Esto ocurre tras mecanismos de lesión de alto impacto.

Thoracic Vertebral Fracture5:47–6:30

La exploración suele revelar escalones óseos y sensibilidad a la palpación de la columna vertebral, con déficits motores o sensoriales asociados.
En la radiografía de tórax se ve una fractura de las vértebras torácicas. Asegúrese de inmovilizar la columna vertebral en estos pacientes en todo momento hasta que reciban un tratamiento definitivo.
Información clínica: Si el paciente está estable, el diagnóstico de una fractura vertebral torácica debe confirmarse con radiografías específicas de la columna o TC.

Stable Patients6:30–7:09

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. A diferencia de las afecciones potencialmente mortales que suelen reconocerse durante el reconocimiento primario, las lesiones en un paciente estable pueden no ser tan evidentes.
Por lo tanto, el siguiente paso es realizar un estudio secundario exhaustivo y obtener pruebas complementarias, como un conjunto completo de laboratorios de trauma que incluya tipo y detección de anticuerpos, GA, hemograma, PMC, lactato, análisis de orina, prueba de embarazo y análisis toxicológico de orina.
Además, las pruebas diagnósticas como la radiografía de tórax, el e-FAST y la TC torácica pueden ayudar a reducir el diagnóstico diferencial.

Rib Fracture7:09–7:54

En primer lugar, tenemos fracturas de costillas. Se trata de una lesión frecuente que puede producirse tras traumatismos de bajo impacto, como una caída, o de alto impacto, como las colisiones con vehículos de motor.
Los pacientes suelen referir dolor torácico localizado que empeora con la inspiración, y el examen revelará sensibilidad de la pared torácica a la palpación.
La radiografía de tórax que muestra una línea de fractura en la costilla es diagnóstica. Información clínica: Si el paciente presenta fracturas de las costillas inferiores, es decir, las costillas 9 a 12, busque lesiones de órganos viscerales sólidos subyacentes, como el bazo a la izquierda y el hígado a la derecha.

Flail Chest7:54–8:25

A continuación, tenemos el tórax inestable. Se produce cuando 3 costillas adyacentes se fracturan por dos sitios.
Esto provoca el clásico movimiento paradójico de la pared torácica, en el que el segmento inestable se mueve hacia dentro durante la inspiración y se expande durante la espiración.

Sternal Fracture8:25–9:01

En estos pacientes, una radiografía de tórax mostrará fracturas en tres costillas contiguas, en dos lugares por costilla, lo que confirma el diagnóstico.
Ahora, hablemos de las fracturas de esternón. Los pacientes suelen referir dolor en el centro del tórax y mostrar sensibilidad sobre el esternón en la exploración física.
La radiografía de tórax inicial puede mostrar una línea de fractura en el esternón, imagen que confirma su diagnóstico. Información clínica: Aunque la incidencia de lesión cardiaca contusa asociada a fracturas esternales es baja, si existe alguna preocupación, obtenga un ECG y valores de troponina.

Tracheobronchial and Esophageal Injury9:01–9:57

Un ECG normal y una troponina negativa lo descartan. A continuación exploraremos las lesiones del tracto aerodigestivo, es decir, las lesiones del árbol traqueobronquial torácico y del esófago.
Suelen observarse en traumatismos de alto impacto o alta velocidad, como las lesiones por aceleración-desaceleración. En la exploración física, puede observarse crepitación alrededor de la cara, el cuello o el tórax; con hemoptisis o cianosis en casos extremos.
La radiografía de tórax revelará neumomediastino y enfisema subcutáneo, lo que debe hacer pensar en una lesión del tracto aerodigestivo.
El siguiente paso es solicitar una broncoscopia o un esofagograma con contraste. La visualización directa de la lesión de la vía aérea principal en la broncoscopia es diagnóstica de lesiones traqueobronquiales; mientras que la extravasación de contraste del esófago en el esofagograma confirma una lesión esofágica.

Parenchymal Lung Injury (Pulmonary contusions)9:57–10:45

Pasemos a la lesión del parénquima pulmonar, que puede ir desde una contusión leve a una grave lesión por aplastamiento.
En la exploración física, los pacientes suelen mostrar sensibilidad en la pared torácica, así como un aumento de las necesidades de oxígeno.
Esto ocurre por el edema pulmonar que se desarrolla como secuela de la lesión parenquimatosa. La radiografía de tórax suele mostrar opacidades parcheadas bilaterales en el espacio aéreo, y también puede haber otros indicios, como fracturas costales.

Aortic Injury10:45–11:38

En la TC, se pueden observar áreas focales de opacidades parcheadas. Estos hallazgos combinados apoyan su diagnóstico de lesión parenquimatosa pulmonar, también conocida como contusión pulmonar.
A continuación tenemos la lesión aórtica contundente. Las lesiones aórticas se asocian a mecanismos de desaceleración rápida y se producen con mayor frecuencia en el istmo aórtico, inmediatamente distal al despegue de la arteria subclavia izquierda.
La exploración suele revelar sensibilidad en la pared torácica y presión arterial asimétrica en las extremidades superiores.
El e-FAST podría mostrar una disrupción en la pared de la aorta con algo de líquido periaórtico o mediastínico; mientras que la radiografía de tórax muestra un mediastino ensanchado.

Diaphragmatic Injury11:38–12:15

En la TC de tórax, podría verse un colgajo de la íntima aórtica, o bien un pseudoaneurisma contenido o roto, que tendría un hematoma mediastínico acompañante.
Todos estos hallazgos confirman una lesión aórtica cerrada. Nuestro último diagnóstico es la lesión diafragmática.
Aunque son más frecuentes en las lesiones penetrantes, las lesiones diafragmáticas pueden producirse con un alto impacto o una desaceleración brusca de la región toracoabdominal.

Review12:15–12:55

Cabe destacar que las lesiones del diafragma suelen producirse en el lado izquierdo, ya que el hígado protege la cúpula derecha del diafragma.
En la exploración, se pueden oír ruidos intestinales en la auscultación torácica. La radiografía de tórax que revela una burbuja gástrica o asas intestinales en el tórax es diagnóstica.
Resumen rápido: las lesiones torácicas por objeto contundente suelen producirse por colisiones con vehículos de motor, caídas y agresiones.
Su primer paso es realizar un estudio primario para determinar si el paciente está estable o inestable. En un paciente inestable, hay que buscar lesiones potencialmente mortales como neumotórax a tensión, hemotórax masivo, rotura aórtica, taponamiento cardíaco y fracturas vertebrales torácicas.
En pacientes estables, las lesiones incluyen fractura costal, tórax inestable, fractura esternal, lesión traqueobronquial o esofágica, y lesión parenquimatosa pulmonar, lesión aórtica y lesión diafragmática.
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