Abordaje del traumatismo torácico cerrado: ciencias clínicas

Las lesiones torácicas por objeto contundente suelen producirse en accidentes de tráfico, caídas y agresiones, y su gravedad puede variar de leve a potencialmente mortal. La mayoría de las lesiones torácicas contusas son leves y pueden tratarse sin cirugía. Sin embargo, las lesiones graves pueden ser rápidamente mortales, por lo que es fundamental un diagnóstico a tiempo y una intervención quirúrgica inmediata. Estas lesiones potencialmente mortales incluyen neumotórax a tensión, hemotórax masivo y rotura aórtica, así como taponamiento cardíaco y fractura vertebral torácica. Otras lesiones urgentes pero menos graves incluyen fracturas costales, tórax inestable, fractura esternal, fracturas vertebrales torácicas y lesiones traqueobronquiales y esofágicas, además de lesiones parenquimatosas pulmonares, hemoneumotórax, lesión aórtica contusa y lesión diafragmática.

El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta una lesión torácica contusa es realizar el estudio primario utilizando la evaluación ABCDE. En primer lugar, asegure la vía aérea mientras estabiliza la columna cervical. Mantenga un umbral bajo para la intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica, especialmente si el paciente no puede proteger o mantener su propia vía aérea. Una vez que haya asegurado la vía aérea, asegure una respiración o ventilación adecuada proporcionando oxígeno suplementario.

A continuación, evalúe la circulación y obtenga 2 vías intravenosas de gran calibre o un acceso intraóseo mientras monitoriza continuamente las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. A continuación, evalúe la discapacidad y el estado neurológico calculando su Glasgow y examinando las pupilas y la columna vertebral, así como los déficits sensoriales y motores. Asegúrese de inmovilizar la columna vertebral hasta que se haya descartado una lesión medular. Por último, exponga al paciente y quítele toda la ropa para evaluar cualquier otra lesión asociada, y cúbralo con mantas calientes para prevenir la hipotermia.

Una vez que se ha determinado que el paciente está inestable, el siguiente paso es realizar rápidamente el estudio secundario, que es un examen de pies a cabeza, y pruebas complementarias como un examen e-FAST para buscar lesiones potencialmente mortales y signos de colapso hemodinámico inminente. Tenga en cuenta que es posible que los pacientes inestables no puedan informar de los síntomas o proporcionar un historial. Por suerte, la mayoría de las afecciones potencialmente mortales pueden detectarse mediante una exploración física y pruebas complementarias.

Vamos a sumergirnos en nuestro primer diagnóstico, neumotórax a tensión. Se produce cuando un desgarro en el revestimiento pleural hace que se acumule aire en el espacio pleural, comprimiendo el pulmón y presionando sobre otras estructuras mediastínicas como el corazón y la tráquea. En la exploración, se puede esperar encontrar hipotensión, distensión venosa yugular, desviación traqueal, ausencia de ruidos pulmonares en la auscultación, junto con resonancia a la percusión de la pared torácica. Estos son hallazgos clásicos de un neumotórax a tensión y shock obstructivo. Debe realizarse inmediatamente una descompresión con aguja o una toracostomía con tubo para aliviar el neumotórax.

Nuestra siguiente lesión que amenaza la vida es el hemotórax masivo. Se produce cuando una lesión en el corazón, la aorta torácica o los grandes vasos provoca la acumulación de un gran volumen de sangre en la cavidad torácica. La exploración física mostrará hipotensión, ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusión sobre el lado afectado. Además, podría ver líquido dentro de la cavidad pleural en el e-FAST, lo que le llevaría a considerar un hemotórax. A continuación, coloque un tubo de toracostomía para aliviar la sangre y volver a inflar el pulmón. Si hay una salida inmediata de sangre superior a 1500 cc, se confirma el diagnóstico de hemotórax masivo. Es una indicación para una intervención quirúrgica urgente.

A continuación tenemos la rotura aórtica. Esta lesión suele asociarse a un mecanismo de gran fuerza y velocidad, y la mayoría de los pacientes fallece antes de llegar al hospital. Los que consiguen llegar al hospital pueden presentarse tras perder las constantes vitales en el campo con la reanimación cardiopulmonar en curso. Es probable que los pacientes no respondan y estén hipotensos, a menudo in extremis.

Sin embargo, si muestran signos de vida, debe realizarse inmediatamente una reanimación de urgencia o reanimación a pie de cama. El objetivo de la toracotomía es visualizar directamente la lesión y proporcionar medidas provisionales lo más rápido posible. La visualización de la aorta rota establecerá su diagnóstico de rotura aórtica. Cabe destacar que, aunque se repare la lesión, las tasas de mortalidad siguen siendo elevadas.

Ahora pasemos al taponamiento cardíaco. Esta lesión se produce cuando un traumatismo contuso provoca una hemorragia en el saco pericárdico. A medida que la sangre se acumula, restringe el corazón, provocando un shock obstructivo. En la exploración física, se puede esperar ver hipotensión, DVY y ruidos cardíacos apagados, también conocidos como la tríada de Beck. Si, en el e-FAST, puede ver líquido anormal dentro del saco pericárdico, su diagnóstico está confirmado. Debe realizarse una pericardiocentesis o una ventana pericárdica para drenar el espacio pericárdico.

Nuestra última afección potencialmente mortal es la fractura vertebral torácica. Esto ocurre tras mecanismos de lesión de alto impacto. La exploración suele revelar escalones óseos y sensibilidad a la palpación de la columna vertebral, con déficits motores o sensoriales asociados. En la radiografía de tórax se ve una fractura de las vértebras torácicas. Asegúrese de inmovilizar la columna vertebral en estos pacientes en todo momento hasta que reciban un tratamiento definitivo.

Información clínica: Si el paciente está estable, el diagnóstico de una fractura vertebral torácica debe confirmarse con radiografías específicas de la columna o TC.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. A diferencia de las afecciones potencialmente mortales que suelen reconocerse durante el reconocimiento primario, las lesiones en un paciente estable pueden no ser tan evidentes. Por lo tanto, el siguiente paso es realizar un estudio secundario exhaustivo y obtener pruebas complementarias, como un conjunto completo de laboratorios de trauma que incluya tipo y detección de anticuerpos, GA, hemograma, PMC, lactato, análisis de orina, prueba de embarazo y análisis toxicológico de orina. Además, las pruebas diagnósticas como la radiografía de tórax, el e-FAST y la TC torácica pueden ayudar a reducir el diagnóstico diferencial.