Abordaje a los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–1:02

El espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos son afecciones psiquiátricas caracterizadas por síntomas psicóticos, como delirios, alucinaciones, habla desorganizada y comportamiento desorganizado.
Estos trastornos se consideran un espectro porque la gravedad y la combinación de los síntomas pueden variar mucho de un paciente a otro.
La esquizofrenia es la afección principal de este grupo, junto a otros trastornos relacionados como el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psicótico breve, que se presentan con síntomas similares pero más breves y leves.
Además, los síntomas del estado de ánimo pueden aparecer junto con síntomas psicóticos en enfermedades como el trastorno esquizoafectivo.
Por último, los síntomas psicóticos también pueden estar presentes en los trastornos delirantes y en ciertos trastornos de la personalidad del grupo A.
Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un espectro de esquizofrenia u otro trastorno psicótico, comience con una historia y un examen físico dirigidos.

H&P 1:02–3:24

Su paciente puede presentar delirios, alucinaciones, habla desorganizada o comportamiento desorganizado. Para desglosarlo rápidamente, los delirios son creencias fijas y falsas clasificadas como extrañas o no extrañas en función de su verosimilitud.
Por ejemplo, creer que los extraterrestres controlan la mente de una persona se considera extraño, mientras que creer que la policía está siguiendo a una persona no es extraño.
Por otro lado, las alucinaciones son experiencias sensoriales falsas, normalmente auditivas, como oír voces, sonidos u órdenes familiares o desconocidos.
Otros tipos de alucinaciones son visuales, táctiles, olfativas o gustativas. A continuación, el habla desorganizada puede manifestarse en forma de temas poco conectados o respuestas que no guardan relación con las preguntas formuladas.
En casos graves, el habla puede convertirse en un revoltijo de palabras, conocido como ensalada de palabras, parecido a la afasia.
Algunos pacientes pueden presentar ecolalia, que es la repetición sin sentido de palabras que acaba de pronunciar otra persona; mientras que otros pueden hablar cantando o rimando, lo que se conoce como asociación de palabras por su fonética.
Por último, el comportamiento desorganizado puede variar desde la agitación impulsiva hasta los movimientos estereotipados y la catatonia.
Los movimientos estereotipados pueden manifestarse como comportamientos repetitivos y sin función, como el balanceo del cuerpo o el golpeteo de los pies, mientras que la catatonia se refiere a un tipo grave de comportamiento desorganizado, que puede ir desde movimientos extraños como la flexibilidad cérea, pasando por la falta de movimientos como el mutismo o el negativismo, hasta la excitación catatónica, que se caracteriza por movimientos excesivos.
Con estos hallazgos, considere los trastornos del espectro esquizofrénico u otros trastornos psicóticos. A continuación, evalúe las características clave que le ayudarán a diferenciar las causas.

Assess for key features 3:24–6:10

Si su paciente presenta uno o más síntomas, como delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado o catatónico, o síntomas negativos, o si informa de un deterioro de la funcionalidad, su siguiente paso es iniciar un estudio médico para descartar afecciones físicas que puedan causar psicosis.
Información clínica: Su paciente referirá uno o más síntomas psicóticos, que pueden ser de naturaleza positiva o negativa.
Los síntomas positivos son experiencias presentes en el paciente afectado pero no en la población general. Entre ellos se incluyen los delirios, las alucinaciones y el habla o el comportamiento desorganizados.
Los síntomas negativos, en cambio, son experiencias ausentes en el paciente pero presentes en la población general. Así, en lugar del compromiso social, la motivación y la actividad orientada a objetivos que se encuentran normalmente en la población general, el paciente mostrará retraimiento social, disminución de la motivación y falta de afecto.
La evaluación dependerá de sus antecedentes y de los resultados de la exploración. Las pruebas de laboratorio suelen incluir un hemograma para detectar infecciones, un panel metabólico completo para detectar anomalías electrolíticas, especialmente hipercalcemia, que podría sugerir hiperparatiroidismo, amoníaco para detectar encefalopatía hepática, análisis de metales pesados para descartar intoxicación por metales pesados, hormona estimulante del tiroides para detectar hipertiroidismo, reagina proteica rápida para detectar sífilis y análisis de orina para detectar el consumo de drogas.
Además, considere la posibilidad de solicitar un título de Lyme si el paciente ha estado expuesto recientemente a garrapatas, y metanefrinas en orina para detectar un feocromocitoma si el paciente presenta una presión arterial y una frecuencia cardiaca extremadamente elevadas.
Por último, solicite una TC craneal para detectar un tumor intracraneal y considere la posibilidad de solicitar una resonancia magnética cerebral, un electroencefalograma o una punción lumbar para una evaluación más exhaustiva, especialmente si se trata del primer episodio psicótico de su paciente.

Assess for mood episode: Absent 6:10–6:29

Si alguna de las pruebas muestra resultados anormales, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si los resultados están dentro de los límites normales, el siguiente paso es evaluar la presencia de un episodio del estado de ánimo, como una manía o un episodio depresivo mayor.

Schizophrenia 6:29–7:41

Si no existen, evalúe el momento aproximado de aparición de los síntomas psicóticos. Si el inicio de los síntomas psicóticos fue hace seis o más meses, considere la esquizofrenia.
Su siguiente paso es evaluar los criterios diagnósticos del DSM-5. Para cumplir los criterios, su paciente debe experimentar dos o más de los siguientes síntomas característicos durante una parte significativa del tiempo en un periodo de un mes: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado o catatónico, o síntomas negativos.
Además, al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada. Además, su paciente debe demostrar un deterioro de la funcionalidad en áreas como el trabajo, las relaciones con los demás o el cuidado personal durante un periodo de tiempo significativo desde el inicio de los síntomas.
Si se cumplen estos criterios, diagnostique esquizofrenia. Dato de alto rendimiento: La esquizofrenia existe en todos los sexos y razas, y lo más habitual es que aparezca al final de la adolescencia o a principios de la veintena.

Schizophreniform 7:41–9:03

Si el inicio de los síntomas psicóticos de su paciente comenzó hace entre uno y seis meses, considere la posibilidad de un trastorno esquizofreniforme.
A continuación, evalúe los criterios diagnósticos del DSM-5. Los criterios son los mismos que los de la esquizofrenia, salvo que los síntomas deben estar presentes durante un mes pero menos de seis.
Por lo tanto, su paciente debe experimentar dos o más de los siguientes síntomas característicos: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado o catatónico, o síntomas negativos; y al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada.
Además, no se exige que haya deterioro funcional. Si se cumplen estas condiciones, diagnostique un trastorno esquizofreniforme.
Información clínica para recordar: Si los síntomas del paciente remiten antes de 6 meses, el diagnóstico final podría ser el trastorno esquizofreniforme.
Sin embargo, a menudo esta afección evoluciona hacia la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo. Si se diagnostica antes de que se resuelvan los síntomas, el trastorno esquizofreniforme se considera un diagnóstico provisional.

Brief psychotic disorder 9:03–10:19

A continuación, si el primer inicio de los síntomas psicóticos de su paciente fue hace menos de un mes, considere el trastorno psicótico breve.
A continuación, evalúe los criterios del DSM-5. En este caso, deben estar presentes uno o más de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, habla desorganizada o comportamiento desorganizado o catatónico; y al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada.
Ahora bien, lo que diferencia el trastorno psicótico breve de la esquizofrenia es que estos síntomas deben durar más de un día, pero menos de un mes.
Además, su paciente debe recuperar totalmente el nivel funcional premórbido después del episodio. Si se cumplen estos criterios, diagnostique trastorno psicótico breve.
Información clínica para recordar: Es especialmente importante descartar otras causas de síntomas psicóticos breves, ya que muchas afecciones médicas pueden simular un trastorno psicótico breve, como el delirio o el consumo de sustancias.

Mood episode present 10:19–10:29

Alternative diagnosis 10:29–10:46

Veamos cuándo se produce un episodio de trastorno del estado de ánimo. En este caso, el siguiente paso es evaluar la cronología de los síntomas.
Si su evaluación revela que su paciente sólo tiene síntomas psicóticos durante los episodios de trastorno del estado de ánimo, y los síntomas psicóticos desaparecen cuando se resuelve el episodio de trastorno del estado de ánimo, considere un diagnóstico alternativo como trastorno del estado de ánimo con rasgos psicóticos.

Schizoaffective disorder 10:46–12:19

Por otro lado, si se produce un episodio del estado de ánimo durante los síntomas psicóticos en curso, considere la posibilidad de un trastorno esquizoafectivo y evalúe los criterios del DSM-5.
Para cumplir los criterios, su paciente debe experimentar un episodio depresivo mayor o maníaco durante un periodo ininterrumpido de psicosis con dos o más síntomas psicóticos, incluyendo delirios, alucinaciones, habla desorganizada o comportamiento desorganizado o catatónico; y al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada.
Su paciente también debe experimentar estos síntomas psicóticos durante al menos dos semanas sin la presencia de un episodio de trastorno del estado de ánimo, y los episodios de trastorno del estado de ánimo deben ser recurrentes.
Si su paciente cumple estos criterios, diagnostique trastorno esquizoafectivo. Información clínica: El tipo de trastorno esquizoafectivo diagnosticado depende del tipo de episodios de trastorno del estado de ánimo presentes.

Delusional disorder 12:19–13:20

Si el paciente sólo experimenta episodios depresivos mayores, se le diagnostica trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo.
Si el paciente experimenta sólo episodios maníacos, o tanto episodios depresivos como maníacos, diagnostique en su lugar trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar.
Cambiemos de marcha y analicemos los rasgos psicóticos en los trastornos en los que el paciente sólo refiere delirios sin deterioro funcional.
El trastorno delirante es una afección en la que el paciente cree crónicamente en algo falso. Si este es el caso, considere la posibilidad de un trastorno delirante.
A continuación, evalúe los criterios del DSM-5. Para cumplir los criterios, su paciente debe tener uno o más delirios que deben estar presentes durante al menos un mes, y no cumple los criterios diagnósticos de la esquizofrenia.
Y, aunque el delirio y sus ramificaciones pueden tener cierto impacto en la vida diaria del paciente, el delirio no es extraño, el paciente no parece especialmente raro y su funcionalidad no se ve afectada de forma significativa.

Cluster A Personality Disorder 13:20–14:18

Por último, si se producen episodios maníacos o depresivos, duran poco tiempo. Por último, hablemos del trastorno de personalidad del grupo A.
Su paciente puede experimentar alucinaciones o delirios leves que ocurren de forma intermitente, sin un deterioro significativo de su funcionalidad.
Si su paciente presenta estos síntomas, podría padecer un trastorno de personalidad del grupo A, que incluye los trastornos esquizotípico, esquizoide y paranoide.
Dato de alto rendimiento: Los síntomas del trastorno de personalidad del grupo A suelen aparecer cuando el paciente está sometido a un estrés grave, sobre todo en el trastorno esquizotípico de la personalidad.

Review 14:18–15:32

Sin embargo, los síntomas psicóticos no van acompañados de una gran desorganización del habla, el pensamiento o el comportamiento, ni implican un deterioro cognitivo.
Y lo que es más importante, estos síntomas tienden a remitir tras un breve periodo. Como breve resumen...
El espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos son afecciones que pueden cursar con delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado o síntomas negativos.
La evaluación médica de la psicosis es exhaustiva, sobre todo cuando se trata de un primer episodio psicótico, ya que muchas afecciones físicas pueden producir síntomas psicóticos.
El espectro de la esquizofrenia mayor y otros trastornos psicóticos incluye la esquizofrenia, un trastorno crónico caracterizado por múltiples síntomas psicóticos y deterioro de la funcionalidad, el trastorno esquizofreniforme, que presenta los mismos síntomas que la esquizofrenia pero sin deterioro de la funcionalidad y el trastorno psicótico breve, que implica síntomas similares a los de la esquizofrenia pero de menor duración.
También existe el trastorno esquizoafectivo, que implica tanto psicosis como episodios de trastorno del estado de ánimo; y el trastorno delirante, que sólo presenta delirios, sin alucinaciones ni desorganización.
Por último, los trastornos de la personalidad del grupo A pueden presentarse con síntomas psicóticos intermitentes.