Paludismo: ciencias clínicas

El paludismo es una enfermedad sistémica y febril causada por el parásito protozoario Plasmodium. Suele aparecer en viajeros recientes de regiones endémicas como África, el sur de Asia y partes de América Central y del Sur.

Una vez transmitidos a través de un mosquito Anopheles hembra infectado, los parásitos invaden las células hepáticas, donde se reproducen. A continuación, los parásitos invaden los glóbulos rojos, provocando finalmente su ruptura y causando síntomas como fiebre, malestar y escalofríos. En función de la presencia y el grado de parasitemia, puede diagnosticar a su paciente con paludismo no complicado o paludismo grave.

Si su paciente se presenta con preocupaciones principales que sugieren paludismo, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v. y comience con líquidos i.v. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno superior al 90%.

Una vez estabilizado el paciente, proceda a realizar una anamnesis y una exploración física y solicite pruebas de laboratorio, principalmente PCR, hemograma y estudios de coagulación, como TP y TPT. Los antecedentes suelen revelar fiebre, convulsiones y viajes recientes a una zona donde el paludismo es endémico. La exploración física revelará probablemente una temperatura elevada, hipotensión, taquipnea y alteración del nivel de conciencia. Algunos pacientes pueden incluso presentar convulsiones recurrentes y coma.

Información clínica para recordar: El paludismo cerebral es una encefalopatía simétrica difusa causada por parásitos adheridos al endotelio cerebrovascular, y pone al paciente en riesgo de daño neurológico permanente o de muerte. Si sospecha paludismo cerebral, trate inmediatamente con artesunato intravenoso para reducir el riesgo de daño neurológico permanente o muerte del paciente.

A continuación, los resultados de laboratorio son inespecíficos y podrían revelar hipoglucemia, bicarbonato bajo, BUN y creatinina elevados, hemoglobina y plaquetas bajas, y TP y TPT elevados.

Ahora bien, si su paciente presenta estos hallazgos, sospeche paludismo grave y obtenga un frotis de sangre fino y grueso teñido con Giemsa. Si en la microscopía no se identifican parásitos Plasmodium, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si la microscopía revela la presencia de parásitos Plasmodium, debe diagnosticarse un paludismo grave y comenzar a administrar artesunato intravenoso.

Y he aquí un dato de alto rendimiento a tener en cuenta: En la fase inicial de la infección, los frotis de sangre podían no revelar ningún parásito. Por lo tanto, si tiene una alta sospecha clínica de paludismo, comience el tratamiento inmediatamente. A continuación, repita los frotis de sangre cada 12 o 24 horas durante tres días para confirmar el diagnóstico. Si los frotis de sangre no revelan la presencia de Plasmodium al cabo de tres días, se puede descartar el paludismo y suspender el tratamiento.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente suele referir fiebre periódica, mialgias y fatiga, así como haber viajado recientemente a una zona donde el paludismo es endémico. Además, en un examen físico, puede detectarse un agrandamiento del hígado o del bazo, o incluso una ictericia leve.

Dato de alto rendimiento: Hay muchas especies de Plasmodium, y pueden presentarse con diversos cuadros febriles. Plasmodium malariae causa fiebre cuartana, en la que los episodios de fiebre se producen cada 72 horas, o cada cuatro días, y suelen ser más leves que los de otros tipos. Plasmodium vivax y Plasmodium ovale pueden causar fiebre terciana, en la que los episodios se producen cada 48 horas, o cada tercer día. Plasmodium knowlesi se asocia a la fiebre diaria o cotidiana, en la que los episodios se producen cada 24 horas, o cada dos días. Por último, Plasmodium falciparum suele presentar un patrón febril irregular, sin una periodicidad definida como los otros tipos, y tiende a ser más grave con complicaciones potencialmente mortales.

En este punto debe sospechar paludismo, por lo que no olvide obtener un frotis de sangre fino y grueso teñido con Giemsa para su evaluación al microscopio. El frotis delgado identifica el tipo de especie de Plasmodium dentro de los glóbulos rojos y también se utiliza para calcular la densidad de parásitos, expresada como porcentaje de parasitemia. Por otro lado, el frotis grueso es una muestra más grande de sangre que contiene glóbulos rojos lisados y, aunque identifica las especies de Plasmodium, no puede calcular la densidad de parásitos.

Información clínica: En las zonas donde el paludismo es endémico y no hay acceso a pruebas de laboratorio exhaustivas, se pueden utilizar pruebas de diagnóstico rápido del paludismo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este tipo de pruebas no puede identificar la especie de Plasmodium ni medir la parasitemia, por lo que el tratamiento se basa en la especie de Plasmodium predominante en la región y en los patrones de resistencia a los fármacos.