Abordaje al dolor abdominal agudo (pediatría): ciencias clínicas

El dolor abdominal agudo es un problema frecuente en los pacientes pediátricos. Aunque el dolor abdominal intenso combinado con rigidez abdominal, rebote o defensa sugiere una afección que requiere una intervención quirúrgica urgente, la mayoría de las causas subyacentes del dolor abdominal agudo en niños son transitorias y no ponen en peligro la vida. El dolor abdominal agudo puede deberse a afecciones gastrointestinales, urinarias, pélvicas, neurológicas o musculoesqueléticas.

Cuando un paciente pediátrico presenta dolor abdominal agudo, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso, comience la reposición de líquidos y controle continuamente las constantes vitales. Proporcione oxígeno suplementario si es necesario, asegúrese de que el paciente no toma nada por la boca y considere la posibilidad de colocar una sonda nasogástrica. Por último, obtenga una consulta quirúrgica de urgencia y administre antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. La anamnesis revelará una aparición súbita de dolor abdominal intenso, y la exploración física mostrará a menudo sensibilidad abdominal, rebote y rigidez, posiblemente con distensión y rigidez abdominales. Estos signos peritoneales indican un abdomen agudo "quirúrgico", que requiere una intervención quirúrgica inmediata.

Dato de alto rendimiento: La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen quirúrgico en la infancia, pero otras causas importantes son la invaginación intestinal, la malrotación intestinal con vólvulo y la hernia inguinal encarcelada. Recuerde que las lesiones abdominales contusas y los traumatismos no accidentales pueden causar hemorragia intraperitoneal y lesiones viscerales, que pueden cursar con dolor abdominal agudo en ausencia de signos externos evidentes.

Ahora que hemos hablado de los pacientes inestables, pasemos a los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas. La anamnesis revelará una aparición aguda de dolor, ocasionalmente con náuseas, vómitos o fiebre, mientras que la exploración física mostrará sensibilidad abdominal. Continúe su evaluación valorando el patrón de deposiciones de su paciente.

Empecemos por los pacientes que refieren un aumento de la frecuencia de las deposiciones. En este caso, considere la gastroenteritis aguda. Además de heces blandas y acuosas, estos pacientes suelen referir dolor abdominal tipo cólico, así como náuseas, vómitos, anorexia y fiebre. También puede haber un contacto enfermo conocido o antecedentes de viajes recientes. El examen suele mostrar sensibilidad abdominal. Tenga en cuenta que la presentación puede variar según la edad. Algunos pacientes, especialmente los niños más pequeños, pueden mostrar signos de deshidratación como sequedad de las mucosas y disminución de la turgencia de la piel.

Aunque la gastroenteritis aguda suele ser un diagnóstico clínico, si el diagnóstico es incierto, se puede solicitar una prueba de antígenos víricos en heces o un cultivo de heces y un examen microscópico. Si alguna de estas pruebas da positivo, puede confirmar una gastroenteritis aguda, que puede estar causada por norovirus y rotavirus, así como por bacterias como E. coli, Campylobacter y Salmonella.

Información clínica: El dolor abdominal agudo también puede estar causado por infecciones no gastrointestinales, como la neumonía y la faringitis estreptocócica del grupo A.

A continuación, vamos a hablar de los casos en los que disminuye la frecuencia de las deposiciones, lo que debería hacerle pensar en el estreñimiento. Los pacientes refieren deposiciones poco frecuentes, esfuerzo o dolor durante la defecación y consistencia dura de las heces. El examen puede mostrar una leve distensión abdominal, una masa fecal palpable en la parte inferior del abdomen y, ocasionalmente, fisuras anales. En este caso, se puede diagnosticar estreñimiento agudo.

Información clínica: La gastroenteritis aguda y el estreñimiento agudo son las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo en niños.

Ahora, hablemos de los casos en los que no hay cambios en el patrón de deposición del paciente. Aquí, debe evaluar si hay signos y síntomas que sugieran patología del tracto urinario. En caso de infección del tracto urinario o ITU, los lactantes menores de 2 meses pueden presentar orina maloliente e irritabilidad, mientras que los niños mayores pueden describir disuria, urgencia y micción frecuente. La exploración física puede revelar una temperatura elevada, así como sensibilidad suprapúbica o en el ángulo costovertebral.

Estos hallazgos deben hacer pensar en una infección urinaria y obtener un hemograma, un análisis de orina y un urocultivo. Si el hemograma revela leucocitosis; el análisis de orina es positivo para leucocitos, así como para esterasa leucocitaria positiva y, a veces, nitritos positivos; y en un cultivo de orina se obtienen más de 50.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) de una sola especie bacteriana, diagnostique una ITU.

Información clínica: Puede ser difícil diferenciar la cistitis de la pielonefritis, sobre todo en niños menores de 2 años. Dado que una ITU puede progresar rápidamente, debe iniciar antibióticos empíricos tan pronto como sospeche su existencia. Asegúrese de seleccionar antibióticos que cubran bacterias entéricas como la E. coli, que son los patógenos que con más frecuencia causan ITU en los niños.

Otra patología de las vías urinarias es la urolitiasis. Los pacientes pueden referir hematuria y dolor lumbar intenso tipo cólico irradiado a la ingle, mientras que la exploración física demuestra sensibilidad en el ángulo costovertebral. Con estos hallazgos, considere urolitiasis y solicite imágenes. La prueba de referencia para diagnosticar la urolitiasis es una TC, pero a menudo se puede establecer el diagnóstico rápidamente y minimizar la exposición a la radiación con una ecografía o una radiografía de los riñones, el uréter y la vejiga. Si las imágenes muestran cálculos, posiblemente en combinación con hidronefrosis en el lado afectado, diagnostique urolitiasis.

Información clínica: La urolitiasis suele ir acompañada de una infección urinaria, por lo que no hay que olvidar solicitar un análisis de orina y un urocultivo como parte del estudio diagnóstico. El análisis de orina suele dar positivo en sangre, leucocitos y esterasa leucocitaria, y en el urocultivo pueden crecer más de 50.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) de bacterias. Tenga en cuenta que una ITU en el contexto de una obstrucción ureteral bilateral es una urgencia urológica que requiere una intervención y descompresión urgentes.

Hablemos ahora de los pacientes que no refieren signos o síntomas urinarios. En este caso, el siguiente paso es evaluar los síntomas posprandiales. Si el dolor de su paciente empeora después de comer, evalúe la localización del dolor.