Abordaje al dolor de espalda: ciencias clínicas

El dolor de espalda es una afección muy frecuente y potencialmente difícil de diagnosticar. La gran mayoría de los pacientes presentan dolor musculoesquelético sin una afección subyacente específica, y mejoran en pocas semanas. Aunque el dolor de espalda suele ser benigno y autolimitado, en algunos casos también puede ser un signo de una enfermedad más grave, por lo que estos pacientes requieren una evaluación y un tratamiento rápidos.

Si su paciente presenta dolor de espalda, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable. Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría. Por último, proporcione óxigeno suplementario si es necesario.

Información clínica: Los pacientes inestables con dolor de espalda pueden presentarse de varias formas. En primer lugar, su paciente podría tener una sepsis debida a una discitis, una osteomielitis o un absceso subyacentes. En este caso, no demore el inicio de líquidos intravenosos, obtenga una resonancia magnética y cultivos, e inicie antibióticos empíricos. Otra causa frecuente de dolor de espalda en pacientes inestables es de origen visceral, como la perforación intestinal que da lugar a una peritonitis aguda. Estos pacientes pueden presentar hipotensión y dolor abdominal que se irradia a la espalda, por lo cual, en este caso, inicie líquidos i.v., antibióticos empíricos, y consulte al equipo de cirugía. Por último, su paciente inestable puede tener dolor de espalda de origen vascular, como la rotura de un aneurisma aórtico. Por lo tanto, si su paciente presenta hipotensión, dolor de espalda repentino e intenso descrito como "desgarro", inicie inmediatamente la administración de líquidos por vía intravenosa, realice una angiografía por TC y consulte al equipo de cirugía vascular.

Ahora que hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a hablar de los estables. Si la paciente está estable, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. Su paciente referirá dolor de espalda, mientras que el examen físico podría revelar sensibilidad a la palpación de las estructuras espinosas y paraespinosas, o sensibilidad a la palpación en la región abdominopélvica. En este punto, diagnostique dolor de espalda. A continuación, evalúe las señales de alarma, como la edad de inicio antes de los 20 años o después de los 55; la pérdida motora y sensorial grave o progresiva; la retención o incontinencia urinaria; los antecedentes de cáncer o cirugía de la columna vertebral; los traumatismos importantes que preceden a la aparición del dolor; el uso prolongado de esteroides; y los antecedentes de VIH.

Si se presentan síntomas de alerta, obtenga una radiografía de la columna vertebral y evalúe la causa subyacente. En primer lugar, centrémonos en el síndrome de cauda equina, o cola de caballo. La cauda equina es el haz de nervios situado en el extremo inferior de la médula espinal, parecido a la cola de un caballo. Esta región es crucial para transmitir señales nerviosas hacia y desde las piernas y los órganos pélvicos. Así pues, la compresión o el daño de la cauda equina pueden provocar síntomas neurológicos importantes.

Su paciente referirá una pérdida motora o sensorial progresiva en las extremidades inferiores, una nueva retención urinaria o incontinencia urinaria o fecal. También pueden tener antecedentes de un tumor espinal o una hernia discal.

La exploración física suele revelar déficits motores y anestesia en silla de montar, es decir, pérdida de sensibilidad alrededor de las nalgas, el perineo y la cara interna de los muslos. También notará ausencia o disminución del tono del esfínter anal. La radiografía de columna puede mostrar pérdida de espacio intervertebral, lo que puede indicar abombamiento posterior del disco intervertebral, o podría mostrar espondilolisis y estenosis del canal vertebral. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de un síndrome de cauda equina y solicite una resonancia magnética. Si muestra compresión de los nervios de la cauda equina, que suele observarse entre los niveles de L1 a L5, se puede diagnosticar síndrome de cauda equina.

Pasemos a la infección. Estos pacientes pueden tener antecedentes de una intervención quirúrgica, consumo de sustancias intravenosas o inmunosupresión, como los pacientes con uso prolongado de esteroides o VIH. La exploración física suele revelar una temperatura corporal elevada e incluso se puede observar una herida. Las radiografías de la columna vertebral pueden mostrar discitis u osteomielitis, donde hay destrucción ósea, pérdida del espacio intervertebral del disco y encallamiento del tejido blando circundante, pero tenga en cuenta que suelen ser negativas. Por lo tanto, independientemente de las radiografías, con estos hallazgos todavía debe considerar una infección que causa dolor de espalda, y pedir una resonancia magnética y hemocultivos. Si la resonancia magnética muestra un absceso epidural, una discitis o una osteomielitis, y los hemocultivos dan positivo, hay que diagnosticar una infección.

Pasemos a la malignidad y la enfermedad medular metastásica. Este paciente puede tener antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable y sudores nocturnos. La exploración física suele revelar sensibilidad a la palpación localizada en los tejidos paraespinosos. Las imágenes de la columna vertebral podrían mostrar un tumor vertebral o lesiones metastásicas. Si estos hallazgos están presentes, considere la posibilidad de malignidad y obtenga una biopsia. Si la biopsia es positiva para células malignas, diagnostique malignidad o enfermedad medular metastásica.

Información clínica: La biopsia también puede ayudar a determinar si el tumor es primario o metastásico. Los cánceres de pulmón, próstata y mama son los tres más frecuentes que tienden a extenderse a la columna vertebral.

A continuación, echemos un vistazo a las fracturas vertebrales. La anamnesis suele revelar un paciente de edad avanzada con dolor de espalda localizado que empeora al agacharse. Pueden tener antecedentes de traumatismo, uso de corticosteroides u osteoporosis. Además, el examen físico revela una sensibilidad localizada a la palpación sobre la apófisis espinosa, mientras que la radiografía de columna suele mostrar una deformidad vertebral.

En este punto, considere la posibilidad de una fractura vertebral y pida una TC de columna y una resonancia magnética. La TC es preferible para evaluar las anomalías óseas y confirmar el diagnóstico de fractura vertebral, mientras que la RM es mejor para visualizar las anomalías de los tejidos blandos, como la estenosis del canal espinal y el pinzamiento de elementos neurales. Con estos hallazgos se puede diagnosticar la fractura vertebral como causa del dolor de espalda.