Abordaje al dolor de espalda: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:31

El dolor de espalda es una afección muy frecuente y potencialmente difícil de diagnosticar. La gran mayoría de los pacientes presentan dolor musculoesquelético sin una afección subyacente específica, y mejoran en pocas semanas.
Aunque el dolor de espalda suele ser benigno y autolimitado, en algunos casos también puede ser un signo de una enfermedad más grave, por lo que estos pacientes requieren una evaluación y un tratamiento rápidos.
Si su paciente presenta dolor de espalda, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable.

Unstable Patient0:31–2:09

Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A continuación, obtenga un acceso i.v.
y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.
Por último, proporcione óxigeno suplementario si es necesario. Información clínica: Los pacientes inestables con dolor de espalda pueden presentarse de varias formas.
En primer lugar, su paciente podría tener una sepsis debida a una discitis, una osteomielitis o un absceso subyacentes. En este caso, no demore el inicio de líquidos intravenosos, obtenga una resonancia magnética y cultivos, e inicie antibióticos empíricos.
Otra causa frecuente de dolor de espalda en pacientes inestables es de origen visceral, como la perforación intestinal que da lugar a una peritonitis aguda.
Estos pacientes pueden presentar hipotensión y dolor abdominal que se irradia a la espalda, por lo cual, en este caso, inicie líquidos i.v., antibióticos empíricos, y consulte al equipo de cirugía.
Por último, su paciente inestable puede tener dolor de espalda de origen vascular, como la rotura de un aneurisma aórtico.
Por lo tanto, si su paciente presenta hipotensión, dolor de espalda repentino e intenso descrito como "desgarro", inicie inmediatamente la administración de líquidos por vía intravenosa, realice una angiografía por TC y consulte al equipo de cirugía vascular.
Ahora que hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a hablar de los estables. Si la paciente está estable, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Stable Patient2:09–3:05

Su paciente referirá dolor de espalda, mientras que el examen físico podría revelar sensibilidad a la palpación de las estructuras espinosas y paraespinosas, o sensibilidad a la palpación en la región abdominopélvica.
En este punto, diagnostique dolor de espalda. A continuación, evalúe las señales de alarma, como la edad de inicio antes de los 20 años o después de los 55; la pérdida motora y sensorial grave o progresiva; la retención o incontinencia urinaria; los antecedentes de cáncer o cirugía de la columna vertebral; los traumatismos importantes que preceden a la aparición del dolor; el uso prolongado de esteroides; y los antecedentes de VIH.
Si se presentan síntomas de alerta, obtenga una radiografía de la columna vertebral y evalúe la causa subyacente. En primer lugar, centrémonos en el síndrome de cauda equina, o cola de caballo.

Cauda equina syndrome3:05–4:39

La cauda equina es el haz de nervios situado en el extremo inferior de la médula espinal, parecido a la cola de un caballo.
Esta región es crucial para transmitir señales nerviosas hacia y desde las piernas y los órganos pélvicos. Así pues, la compresión o el daño de la cauda equina pueden provocar síntomas neurológicos importantes.
Su paciente referirá una pérdida motora o sensorial progresiva en las extremidades inferiores, una nueva retención urinaria o incontinencia urinaria o fecal.
También pueden tener antecedentes de un tumor espinal o una hernia discal. La exploración física suele revelar déficits motores y anestesia en silla de montar, es decir, pérdida de sensibilidad alrededor de las nalgas, el perineo y la cara interna de los muslos.
También notará ausencia o disminución del tono del esfínter anal. La radiografía de columna puede mostrar pérdida de espacio intervertebral, lo que puede indicar abombamiento posterior del disco intervertebral, o podría mostrar espondilolisis y estenosis del canal vertebral.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de un síndrome de cauda equina y solicite una resonancia magnética. Si muestra compresión de los nervios de la cauda equina, que suele observarse entre los niveles de L1 a L5, se puede diagnosticar síndrome de cauda equina.

Infection4:39–5:31

Pasemos a la infección. Estos pacientes pueden tener antecedentes de una intervención quirúrgica, consumo de sustancias intravenosas o inmunosupresión, como los pacientes con uso prolongado de esteroides o VIH.
La exploración física suele revelar una temperatura corporal elevada e incluso se puede observar una herida. Las radiografías de la columna vertebral pueden mostrar discitis u osteomielitis, donde hay destrucción ósea, pérdida del espacio intervertebral del disco y encallamiento del tejido blando circundante, pero tenga en cuenta que suelen ser negativas.
Por lo tanto, independientemente de las radiografías, con estos hallazgos todavía debe considerar una infección que causa dolor de espalda, y pedir una resonancia magnética y hemocultivos.
Si la resonancia magnética muestra un absceso epidural, una discitis o una osteomielitis, y los hemocultivos dan positivo, hay que diagnosticar una infección.

Malignancy / Metastatic spinal disease5:31–6:22

Pasemos a la malignidad y la enfermedad medular metastásica. Este paciente puede tener antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable y sudores nocturnos.
La exploración física suele revelar sensibilidad a la palpación localizada en los tejidos paraespinosos. Las imágenes de la columna vertebral podrían mostrar un tumor vertebral o lesiones metastásicas.
Si estos hallazgos están presentes, considere la posibilidad de malignidad y obtenga una biopsia. Si la biopsia es positiva para células malignas, diagnostique malignidad o enfermedad medular metastásica.
Información clínica: La biopsia también puede ayudar a determinar si el tumor es primario o metastásico. Los cánceres de pulmón, próstata y mama son los tres más frecuentes que tienden a extenderse a la columna vertebral.

Spinal fracture6:22–7:19

A continuación, echemos un vistazo a las fracturas vertebrales. La anamnesis suele revelar un paciente de edad avanzada con dolor de espalda localizado que empeora al agacharse.
Pueden tener antecedentes de traumatismo, uso de corticosteroides u osteoporosis. Además, el examen físico revela una sensibilidad localizada a la palpación sobre la apófisis espinosa, mientras que la radiografía de columna suele mostrar una deformidad vertebral.
En este punto, considere la posibilidad de una fractura vertebral y pida una TC de columna y una resonancia magnética. La TC es preferible para evaluar las anomalías óseas y confirmar el diagnóstico de fractura vertebral, mientras que la RM es mejor para visualizar las anomalías de los tejidos blandos, como la estenosis del canal espinal y el pinzamiento de elementos neurales.

Spinal stenosis7:19–8:09

Con estos hallazgos se puede diagnosticar la fractura vertebral como causa del dolor de espalda. Pasando a la estenosis espinal.
En este caso, su paciente referirá dolor, pérdida de sensibilidad o debilidad en la espalda, las nalgas y las piernas. El dolor suele empeorar con la extensión, como al ponerse de pie y caminar, pero se alivia con la flexión, como al sentarse o empujar un carrito de la compra.
El examen físico puede revelar debilidad focal y pérdida sensorial, así como disminución de los reflejos tendinosos profundos.
Las radiografías de la columna vertebral pueden mostrar cambios degenerativos, pérdida de espacio intervertebral y, posiblemente, una fractura o deformidad vertebral.
En este punto, considere la posibilidad de una estenosis espinal y solicite una resonancia magnética. Si revela un estrechamiento del canal espinal con posible pinzamiento de elementos neurales, se puede diagnosticar estenosis espinal.

Disc herniation8:09–9:01

La siguiente es la hernia discal. Estos pacientes refieren dolor en la línea media que aumenta con la flexión de la columna, con posible irradiación a las nalgas y las piernas.
Por otro lado, la exploración física puede revelar una pérdida de sensibilidad dermatómica o debilidad miotómica, una disminución de los reflejos tendinosos profundos o una prueba de elevación de la pierna recta positiva en la que el paciente informa de la reproducción del dolor radicular, lo que sugiere la presencia de un pinzamiento de la raíz nerviosa.
La radiografía de la columna vertebral puede mostrar una pérdida de espacio intervertebral. En este punto, considere la posibilidad de una hernia discal y solicite una resonancia magnética.

Muscle strain or sprain9:01–9:45

Si revela un desgarro del anillo fibroso o una protrusión discal, con posible pinzamiento de elementos neurales dentro del canal espinal o en el agujero neural, diagnostique hernia discal.
Volvamos atrás y hablemos de pacientes sin síntomas de alerta. En primer lugar, evalúe si hay distensión o esguince muscular, que es un diagnóstico clínico.
Estos pacientes suelen referir una lesión reciente por uso excesivo, como gimnastas y bailarines con movimientos repetitivos de la espalda, así como movimientos torpes como levantar peso de forma incorrecta, lo que también puede ocurrir en pacientes de edad avanzada.
También referirán un aumento del dolor con el movimiento y una disminución del dolor con el reposo. La exploración física revelará sensibilidad muscular, disminución de la amplitud de movimiento y un examen neurológico normal.

Mechanical causes9:45–11:10

Con estos resultados, se puede diagnosticar una distensión muscular o un esguince. Si su paciente no tiene una distensión muscular o un esguince, puede obtener una radiografía de columna y evaluar la causa subyacente.
En primer lugar, centrémonos en las causas mecánicas del dolor de espalda. Su paciente puede referir que el dolor aumenta con la amplitud de movimiento.
También pueden referir dolor en la espalda, las nalgas y las piernas. La exploración física suele revelar un examen neurológico normal, y es posible que observe un escalón palpable debido a un deslizamiento vertebral.
La radiografía de la columna vertebral puede mostrar pérdida de espacio intervertebral, formación de osteofitos e hipertrofia de la articulación facetaria.
Otros hallazgos pueden ser un defecto de la pars interarticularis o un deslizamiento vertebral sagital. Con estos hallazgos, diagnostique dolor de espalda mecánico, como espondilosis, espondilolisis y espondilolistesis.
Información clínica: Si la espondilosis, la espondilolisis y la espondilolistesis progresan lo suficiente como para provocar la compresión de las raíces nerviosas, las personas pueden desarrollar síntomas neurológicos.

Inflammatory causes11:10–12:27

Por ejemplo, dolor, entumecimiento u hormigueo que se irradia a las nalgas y las piernas en función del nervio afectado.
Por lo tanto, si se desarrollan síntomas neurológicos, asegúrese de reevaluar a su paciente, obteniendo una resonancia magnética y una consulta quirúrgica.
A continuación, veamos las causas inflamatorias del dolor de espalda. Estos pacientes suelen presentar hinchazón, fatiga y rigidez articular.
Algunos pueden presentar la tríada clásica de artritis, conjuntivitis y uretritis. La exploración física suele revelar sensibilidad a la palpación de la articulación sacroilíaca y una amplitud de movimiento lumbar limitada.
La radiografía de la columna vertebral puede mostrar sindesmofitos vertebrales, o crecimientos óseos que surgen de los ligamentos que fusionan las articulaciones asemejándose a una "columna de bambú."
En este punto, considere las causas inflamatorias del dolor de espalda y solicite marcadores inflamatorios, como la VSG y la PCR.
A continuación, compruebe si su paciente es positivo para el antígeno HLA-B27, que está estrechamente relacionado con la artritis inflamatoria También debe someterlo a pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, o NAAT, para gonorrea y clamidia.

Referred pain12:27–13:53

Si la VSG y la PCR son elevadas, a veces con HLA-B27 positivo o NAAT de gonorrea y clamidia, entonces diagnostique una causa inflamatoria del dolor de espalda, como la espondilitis anquilosante o la artritis reactiva.
Por último, si la radiografía de la columna vertebral es normal, hay que tener en cuenta el dolor referido, que procede de otro lugar.
La anamnesis y la exploración pueden ayudarle a encontrar la causa del dolor referido. A continuación, evalúe la afectación de órganos subyacentes.
Algunos pacientes suelen referir dolor abdominal o en el costado, y pueden presentar náuseas, vómitos, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria, o disuria y hematuria.
La exploración física revela sensibilidad a la palpación del abdomen o la pelvis, y podría palpar una masa abdominal o pélvica.
En este caso, considere la posibilidad de dolor gastrointestinal o genitourinario referido y obtenga una TC de abdomen y pelvis.
Si la TC revela alteraciones viscerales, como pancreatitis, nefrolitiasis o cáncer de útero, diagnostique el dolor de espalda referido desde una fuente gastrointestinal o genitourinaria.
Por otro lado, si la historia revela dolor abdominal profundo que se irradia a la espalda en un paciente con antecedentes de tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia o enfermedad arterial coronaria, entonces considere la posibilidad de dolor vascular referido y solicite una TC de abdomen y pelvis.

Review13:53–14:59

Si la TC revela cambios vasculares, como una disección aórtica, diagnostique el dolor de espalda de origen vascular. Resumen rápido: el dolor de espalda puede clasificarse en función de la presencia de síntomas de alerta, como pérdida motora y sensorial, retención urinaria o incontinencia, y antecedentes de cáncer, cirugía de columna o traumatismos importantes.
Si se presentan síntomas de alerta, obtenga una radiografía de la columna vertebral. A continuación, utilice el historial, la exploración física, la resonancia magnética y los análisis de laboratorio para evaluar la presencia de síndrome de cauda equina, infección, neoplasia, fractura vertebral, estenosis espinal y hernia discal.
Por otra parte, si no hay síntomas de alarma, hay que descartar primero una distensión muscular o un esguince, que es un diagnóstico clínico.
Si su paciente no lo tiene, hágale una radiografía de columna, que puede mostrar indicios de dolor de espalda mecánico o inflamatorio.
Si la radiografía de columna es normal, obtenga imágenes adicionales con una TC de abdomen y pelvis para determinar si el dolor de espalda de su paciente procede de una fuente gastrointestinal, genitourinaria o vascular.
Abordaje al dolor de espalda: ciencias clínicas: | Osmosis