Abordaje al dolor o la tumefacción articulares: ciencias clínicas

El dolor y la inflamación articular son preocupaciones frecuentes de los pacientes que se derivan de una serie de afecciones que afectan a estructuras ligamentosas, cartilaginosas u óseas. En función de la causa subyacente, el dolor y la inflamación articulares pueden presentarse combinados o por separado, y pueden estar asociados a causas traumáticas y no traumáticas. Además, en función de la duración de los síntomas, las afecciones no traumáticas pueden subdividirse en agudas y crónicas.

Ahora bien, si su paciente presenta dolor e inflamación articular, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Su paciente referirá dolor articular y su exploración física revelará generalmente edema, eritema y calor en las articulaciones afectadas, así como sensibilidad en la línea articular. Además, puede presentar derrame, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación asociada. Estos hallazgos son sugestivos de artralgia o artritis.

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Si su paciente se presenta poco después de un mecanismo obvio de lesión, como una colisión automovilística o un accidente deportivo, y presenta signos en el examen que sugieren traumatismo, como laxitud ligamentosa o deformidad articular, considere la posibilidad de una lesión articular traumática y solicite pruebas de imagen, principalmente una radiografía de la articulación afectada. Además, si sospecha una alteración interna de los tejidos blandos, solicite una resonancia magnética. Si el diagnóstico por imagen confirma la presencia de una fractura, una luxación o una alteración de los tejidos blandos, diagnostique una lesión articular traumática.

Por otro lado, si no hay indicios de traumatismo articular, valore la duración de los síntomas.

Si su paciente presenta dolor articular agudo, es decir, de menos de 6 semanas, evalúe la causa subyacente.

Información clínica: Al abordar a un paciente con articulaciones dolorosas, considere la posibilidad de solicitar marcadores inflamatorios, como la VSG y la PCR, ya que unos niveles elevados apoyan el diagnóstico de causas infecciosas e inflamatorias subyacentes.

La primera es la artritis séptica. En este caso, la anamnesis suele revelar fiebre y malestar, con posibles antecedentes de inmunosupresión o enfermedad articular preexistente. El examen físico revela un derrame articular monoarticular, limitación de la amplitud de movimiento, eritema y calor en la piel suprayacente. Con estos hallazgos, considere la artritis séptica, así que asegúrese de aspirar líquido sinovial para su análisis, incluido el recuento celular con fórmula, tinción de Gram, cultivo y cristales. Si el líquido sinovial contiene más de 50.000 leucocitos, da positivo en la tinción de Gram y en el cultivo, parece purulento y es negativo para cristales, diagnostique artritis séptica.

La siguiente es la infección gonocócica diseminada. Suele observarse en personas sexualmente activas que refieren fiebre y erupción cutánea. El examen físico revela una poliartritis asimétrica que afecta a las muñecas, las rodillas y los tobillos. Además, puede aparecer tenosinovitis de la fascia plantar o del tendón de Aquiles, y una erupción pustulosa. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una infección gonocócica diseminada y solicite pruebas de laboratorio, incluidas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos o NAAT, hemocultivos y análisis de líquido sinovial. Si alguna de estas pruebas es positiva para Neisseria gonorrhoeae, diagnostique una infección gonocócica diseminada.

Pasemos a la infección viral diseminada. Supongamos que su paciente refiere fiebre, malestar y posiblemente antecedentes de exposición conocida a una infección vírica con una exploración física que revela linfadenopatía y erupción cutánea. En este caso, considere una infección viral diseminada y solicite serología para hepatitis B y C, VIH y Parvovirus B19. Si alguna de estas serologías es positiva, diagnostique infección viral diseminada.

Información clínica para recordar: La artritis de Lyme es un ejemplo de infección diseminada que se produce cuando la bacteria Borrelia burgdorferi invade el espacio articular y acaba provocando inflamación y dolor. Sospeche artritis de Lyme en pacientes que han viajado a zonas endémicas de Lyme como las regiones del Noreste, Atlántico Medio y Medio Oeste superior de los Estados Unidos

Veamos ahora la fiebre reumática. Estos pacientes suelen ser adolescentes o adultos jóvenes cuyos síntomas articulares fueron precedidos por una infección estreptocócica del grupo A. El examen físico revela una poliartritis migratoria asimétrica que afecta a codos, muñecas, rodillas y tobillos. Además, el examen físico puede revelar un nuevo soplo cardíaco o roce pericárdico por fricción, nódulos subcutáneos, eritema marginado e incluso movimientos coreiformes conocidos como corea de Sydenham. Estos hallazgos son sugestivos de fiebre reumática, así que asegúrese de evaluar los criterios de Jones, una métrica validada utilizada para diagnosticar la fiebre reumática. Si su paciente cumple los criterios, diagnostique fiebre reumática.

Por último, hablemos de la artropatía por cristales. Estos pacientes suelen referir dolor e hinchazón articular episódicos, con posibles antecedentes de consumo de diuréticos, alcohol o una dieta rica en proteínas. A continuación, su examen físico revela eritema, calor, hinchazón y sensibilidad de la articulación afectada. En este caso, considere la artropatía por cristales, por lo que su siguiente paso es solicitar un análisis de líquido sinovial, incluyendo el recuento celular y diferencial, tinción de Gram, cultivo y cristales. Si el análisis sinovial revela leucocitos elevados, entre 2.000 y 50.000, tinción de Gram y cultivo negativos, y la presencia de cristales de urato monosódico o pirofosfato cálcico, diagnostique artropatía cristalina.

Veamos ahora el dolor y la inflamación articular subagudos o crónicos, que duran seis o más semanas.

En este caso, el primer paso es evaluar la artrosis. Los pacientes con artrosis suelen ser de edad avanzada y refieren dolor articular en una o más articulaciones, como las rodillas, las caderas y las manos, que empeora con la actividad. Además, el paciente presentará rigidez matutina durante menos de 30 minutos.

A continuación, si la exploración física revela crepitación, limitación de la amplitud de movimiento e hipertrofia ósea, debe considerar la posibilidad de una artrosis, por lo que debe asegurarse de obtener una radiografía de la articulación afectada.

Si la radiografía muestra estrechamiento del espacio articular, osteofitos y esclerosis subcondral, entonces se puede diagnosticar artrosis.

Sin embargo, si se descarta la artrosis, hay que realizar pruebas de detección de autoanticuerpos, incluidos el anticuerpo antinuclear o ANA y el factor reumatoide, o FR.

Si los ANA o el FR son positivos, hay que considerar las enfermedades reumáticas sistémicas, principalmente la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o LES, la esclerosis sistémica y el síndrome de Sjogren.

Empecemos por la artritis reumatoide. Estos pacientes suelen referir rigidez articular que dura más de 30 minutos y se produce por la mañana o con la inactividad prolongada. También pueden referir síntomas inespecíficos, como fatiga y malestar general.

La exploración física suele incluir hinchazón simétrica y sensibilidad articular a la palpación de las articulaciones más pequeñas. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las interfalángicas proximales o IFP, y las metacarpofalángicas o MCF. También puede encontrar hinchazón y sensibilidad en las muñecas y las articulaciones metatarsofalángicas, o MTF.

Además, la inflamación crónica de las articulaciones puede hacer que las estructuras circundantes se acorten, se pongan rígidas y se contraigan, lo que acaba provocando contracturas. Entre las contracturas importantes a tener en cuenta se incluyen las deformidades en Boutonniere, en las que hay una flexión persistente de las articulaciones interfalángicas proximales e hiperextensión de las articulaciones interfalángicas distales o IFD; y las deformidades en cuello de cisne, en las que hay una hiperextensión persistente de las articulaciones interfalángicas proximales y flexión de las articulaciones interfalángicas distales.