Abordaje al dolor o la tumefacción articulares: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:33

El dolor y la inflamación articular son preocupaciones frecuentes de los pacientes que se derivan de una serie de afecciones que afectan a estructuras ligamentosas, cartilaginosas u óseas.
En función de la causa subyacente, el dolor y la inflamación articulares pueden presentarse combinados o por separado, y pueden estar asociados a causas traumáticas y no traumáticas.
Además, en función de la duración de los síntomas, las afecciones no traumáticas pueden subdividirse en agudas y crónicas.
Ahora bien, si su paciente presenta dolor e inflamación articular, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas.

H&P0:33–1:05

Su paciente referirá dolor articular y su exploración física revelará generalmente edema, eritema y calor en las articulaciones afectadas, así como sensibilidad en la línea articular.
Además, puede presentar derrame, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación asociada. Estos hallazgos son sugestivos de artralgia o artritis.

Assess for trauma 1:05–1:44

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Si su paciente se presenta poco después de un mecanismo obvio de lesión, como una colisión automovilística o un accidente deportivo, y presenta signos en el examen que sugieren traumatismo, como laxitud ligamentosa o deformidad articular, considere la posibilidad de una lesión articular traumática y solicite pruebas de imagen, principalmente una radiografía de la articulación afectada.
Además, si sospecha una alteración interna de los tejidos blandos, solicite una resonancia magnética. Si el diagnóstico por imagen confirma la presencia de una fractura, una luxación o una alteración de los tejidos blandos, diagnostique una lesión articular traumática.

Acute joint pain/swelling 1:44–2:15

Por otro lado, si no hay indicios de traumatismo articular, valore la duración de los síntomas. Si su paciente presenta dolor articular agudo, es decir, de menos de 6 semanas, evalúe la causa subyacente.
Información clínica: Al abordar a un paciente con articulaciones dolorosas, considere la posibilidad de solicitar marcadores inflamatorios, como la VSG y la PCR, ya que unos niveles elevados apoyan el diagnóstico de causas infecciosas e inflamatorias subyacentes.

Septic arthritis 2:15–3:05

La primera es la artritis séptica. En este caso, la anamnesis suele revelar fiebre y malestar, con posibles antecedentes de inmunosupresión o enfermedad articular preexistente.
El examen físico revela un derrame articular monoarticular, limitación de la amplitud de movimiento, eritema y calor en la piel suprayacente.
Con estos hallazgos, considere la artritis séptica, así que asegúrese de aspirar líquido sinovial para su análisis, incluido el recuento celular con fórmula, tinción de Gram, cultivo y cristales.
Si el líquido sinovial contiene más de 50.000 leucocitos, da positivo en la tinción de Gram y en el cultivo, parece purulento y es negativo para cristales, diagnostique artritis séptica.

Disseminated gonococcal infection 3:05–3:51

La siguiente es la infección gonocócica diseminada. Suele observarse en personas sexualmente activas que refieren fiebre y erupción cutánea.
El examen físico revela una poliartritis asimétrica que afecta a las muñecas, las rodillas y los tobillos. Además, puede aparecer tenosinovitis de la fascia plantar o del tendón de Aquiles, y una erupción pustulosa.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una infección gonocócica diseminada y solicite pruebas de laboratorio, incluidas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos o NAAT, hemocultivos y análisis de líquido sinovial.

Disseminated viral infection 3:51–4:52

Si alguna de estas pruebas es positiva para Neisseria gonorrhoeae, diagnostique una infección gonocócica diseminada. Pasemos a la infección viral diseminada.
Supongamos que su paciente refiere fiebre, malestar y posiblemente antecedentes de exposición conocida a una infección vírica con una exploración física que revela linfadenopatía y erupción cutánea.
En este caso, considere una infección viral diseminada y solicite serología para hepatitis B y C, VIH y Parvovirus B19. Si alguna de estas serologías es positiva, diagnostique infección viral diseminada.
Información clínica para recordar: La artritis de Lyme es un ejemplo de infección diseminada que se produce cuando la bacteria Borrelia burgdorferi invade el espacio articular y acaba provocando inflamación y dolor.
Sospeche artritis de Lyme en pacientes que han viajado a zonas endémicas de Lyme como las regiones del Noreste, Atlántico Medio y Medio Oeste superior de los Estados Unidos Veamos ahora la fiebre reumática.

Rheumatic fever 4:52–5:45

Estos pacientes suelen ser adolescentes o adultos jóvenes cuyos síntomas articulares fueron precedidos por una infección estreptocócica del grupo A.
El examen físico revela una poliartritis migratoria asimétrica que afecta a codos, muñecas, rodillas y tobillos. Además, el examen físico puede revelar un nuevo soplo cardíaco o roce pericárdico por fricción, nódulos subcutáneos, eritema marginado e incluso movimientos coreiformes conocidos como corea de Sydenham.
Estos hallazgos son sugestivos de fiebre reumática, así que asegúrese de evaluar los criterios de Jones, una métrica validada utilizada para diagnosticar la fiebre reumática.

Crystal arthropathy 5:45–6:45

Si su paciente cumple los criterios, diagnostique fiebre reumática. Por último, hablemos de la artropatía por cristales.
Estos pacientes suelen referir dolor e hinchazón articular episódicos, con posibles antecedentes de consumo de diuréticos, alcohol o una dieta rica en proteínas.
A continuación, su examen físico revela eritema, calor, hinchazón y sensibilidad de la articulación afectada. En este caso, considere la artropatía por cristales, por lo que su siguiente paso es solicitar un análisis de líquido sinovial, incluyendo el recuento celular y diferencial, tinción de Gram, cultivo y cristales.
Si el análisis sinovial revela leucocitos elevados, entre 2.000 y 50.000, tinción de Gram y cultivo negativos, y la presencia de cristales de urato monosódico o pirofosfato cálcico, diagnostique artropatía cristalina.
Veamos ahora el dolor y la inflamación articular subagudos o crónicos, que duran seis o más semanas. En este caso, el primer paso es evaluar la artrosis.

Assess for osteoarthritis 6:45–7:28

Los pacientes con artrosis suelen ser de edad avanzada y refieren dolor articular en una o más articulaciones, como las rodillas, las caderas y las manos, que empeora con la actividad.
Además, el paciente presentará rigidez matutina durante menos de 30 minutos. A continuación, si la exploración física revela crepitación, limitación de la amplitud de movimiento e hipertrofia ósea, debe considerar la posibilidad de una artrosis, por lo que debe asegurarse de obtener una radiografía de la articulación afectada.

ANA/RF Positive 7:28–7:57

Si la radiografía muestra estrechamiento del espacio articular, osteofitos y esclerosis subcondral, entonces se puede diagnosticar artrosis.
Sin embargo, si se descarta la artrosis, hay que realizar pruebas de detección de autoanticuerpos, incluidos el anticuerpo antinuclear o ANA y el factor reumatoide, o FR.

Rheumatoid arthritis 7:57–9:19

Si los ANA o el FR son positivos, hay que considerar las enfermedades reumáticas sistémicas, principalmente la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o LES, la esclerosis sistémica y el síndrome de Sjogren.
Empecemos por la artritis reumatoide. Estos pacientes suelen referir rigidez articular que dura más de 30 minutos y se produce por la mañana o con la inactividad prolongada.
También pueden referir síntomas inespecíficos, como fatiga y malestar general. La exploración física suele incluir hinchazón simétrica y sensibilidad articular a la palpación de las articulaciones más pequeñas.
Las articulaciones más comúnmente afectadas son las interfalángicas proximales o IFP, y las metacarpofalángicas o MCF. También puede encontrar hinchazón y sensibilidad en las muñecas y las articulaciones metatarsofalángicas, o MTF.
Además, la inflamación crónica de las articulaciones puede hacer que las estructuras circundantes se acorten, se pongan rígidas y se contraigan, lo que acaba provocando contracturas.
Entre las contracturas importantes a tener en cuenta se incluyen las deformidades en Boutonniere, en las que hay una flexión persistente de las articulaciones interfalángicas proximales e hiperextensión de las articulaciones interfalángicas distales o IFD; y las deformidades en cuello de cisne, en las que hay una hiperextensión persistente de las articulaciones interfalángicas proximales y flexión de las articulaciones interfalángicas distales.

Systemic Lupus Erythematosus 9:19–10:22

Estos hallazgos son altamente sugestivos de artritis reumatoide. Pasemos al lupus eritematoso sistémico o LES.
Es probable que su paciente describa síntomas sistémicos inespecíficos como fatiga, fiebre, malestar y pérdida de peso, pero también fotosensibilidad.
Además, el examen físico puede revelar una erupción malar clásica, también conocida como erupción en mariposa, así como erupción discoide, que es una erupción eritematosa crónica en zonas expuestas al sol como los brazos y las piernas.
Otros hallazgos importantes incluyen úlceras orales y nasales indoloras, así como sensibilidad simétrica e hinchazón de las articulaciones pequeñas, más comúnmente en manos y muñecas.

Systemic sclerosis 10:22–11:33

Estos hallazgos son altamente sugestivos de LES. Información clínica: En pacientes con LES, siempre se deben solicitar pruebas de laboratorio adicionales, incluidos los anticuerpos anti-ADN de doble cadena, anti Smith y antifosfolípidos.
Además, no olvide comprobar los niveles de complemento C3 y C4. Bien, ahora pasemos a la esclerosis sistémica.
La mayoría de los pacientes con esclerosis sistémica son mujeres biológicas que refieren hinchazón y dolor en las manos.
Los pacientes suelen experimentar el fenómeno de Raynaud, que es una afección que afecta al flujo sanguíneo, normalmente en los dedos de manos y pies.
Cuando se exponen a bajas temperaturas o al estrés emocional, los vasos sanguíneos se estrechan, lo que reduce el riego sanguíneo a determinadas zonas, que se vuelven blancas o azules y se sienten frías y entumecidas.
La exploración física revela un engrosamiento de la piel, también conocido como esclerodermia. También puede haber esclerodactilia, que se refiere al endurecimiento de la piel de las manos, lo que hace que los dedos se flexionen hacia dentro.

Sjogren’s syndrome 11:33–12:01

Algunos pacientes también pueden presentar ulceraciones digitales y telangiectasia, que se refiere a vasos sanguíneos dilatados visibles bajo la piel.
En este punto, considere la posibilidad de esclerosis sistémica y solicite pruebas de laboratorio, incluidos los anticuerpos anticentrómero, anti-topoisomerasa y anti-ARN polimerasa III.

ANA/RF Negative 12:01–12:18

Si estos anticuerpos son positivos, se puede diagnosticar una esclerosis sistémica. Por último, hablemos del síndrome de Sjogren.

Reactive Arthritis 12:18–12:45

Su paciente referirá sequedad de ojos y boca con dolor articular intermitente. El examen físico revela inyección conjuntival y mucosas secas.
En este punto, considere el síndrome de Sjogren y pida análisis que incluyan anticuerpos anti-SSA y anti-SSB. Si son positivos, diagnostique el síndrome de Sjogren.
Volvamos a nuestros autoanticuerpos. Si los ANA y el FR son negativos, debe considerar la artritis seronegativa, que incluye la artritis reactiva, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante.

Psoriatic Arthritis 12:45–13:14

En primer lugar, la artritis reactiva. En este caso, la aparición de los síntomas del paciente suele seguir a una infección genitourinaria o gastrointestinal, mientras que su examen físico revela oligoartritis asimétrica de las extremidades inferiores y posiblemente uretritis y conjuntivitis.

Ankylosing Spondylitis 13:14–14:27

Con estos hallazgos, diagnostique artritis reactiva. La siguiente es la artritis psoriásica.
Estos pacientes tendrán antecedentes personales o familiares de psoriasis, y el examen revelará una afectación de las articulaciones de las extremidades superiores, incluidas las interfalángicas distales.
También puede observar punteado ungueal y onicólisis, que se refiere a la separación de la uña del lecho ungueal. Con estos hallazgos, diagnostique artritis psoriásica.
Por último, veamos la espondilitis anquilosante. Sus pacientes suelen ser varones biológicos menores de 45 años con lumbalgia y rigidez progresivas de tres meses o más de duración.
Además, informarán de que el dolor empeora por la mañana y mejora con la actividad, pero no con el reposo. El examen revelará sensibilidad a la palpación y una amplitud de movimiento limitada en las articulaciones sacroilíacas, la columna lumbar y, a veces, también en las articulaciones periféricas.

Review 14:27–15:15

Con estos hallazgos, considere la espondilitis anquilosante, por lo que, a continuación, debe evaluar los criterios ASAS, una métrica validada utilizada para diagnosticar la espondilitis anquilosante.
Si su paciente cumple los criterios, diagnostique espondilitis anquilosante. Información clínica: La artritis reactiva, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante comparten una asociación con el antígeno leucocitario humano o HLA B27.
Aunque la presencia de este marcador no es diagnóstica de ninguna de estas afecciones, su presencia puede ayudar a respaldar estos diagnósticos.
Resumen rápido: cuando un paciente presenta dolor o inflamación articular, lo primero que hay que hacer es evaluar si se trata de una lesión articular traumática.
Si no hay traumatismo, evalúe a continuación la duración de los síntomas para clasificar la afección subyacente en causas agudas o crónicas.
Las causas agudas incluyen la artritis séptica, la infección gonocócica diseminada, la infección vírica diseminada, la fiebre reumática y la artropatía por cristales.
Por otro lado, las causas crónicas incluyen la artrosis; las enfermedades reumáticas sistémicas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica y el síndrome de Sjogren; y la artritis seronegativa, que incluye la artritis reactiva, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante.