Diabetes insípida: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–1:00

La diabetes insípida, o DI para abreviar, es una variante del síndrome poliuria-polidipsia, es decir, un aumento de la ingesta de líquidos y de la micción, que se traduce concretamente en más de 3 litros al día de orina diluida.
La causa más común del síndrome poliuria-polidipsia es la diabetes mellitus; pero otras tres causas son la diabetes insípida, que puede ser central o nefrogénica, y la polidipsia primaria.
En la DI central, la hipófisis no produce suficiente vasopresina, también llamada hormona antidiurética o ADH, que normalmente aumenta la reabsorción de agua en los riñones; mientras que con la DI nefrogénica, los riñones no responden a la vasopresina.
Por último, en la polidipsia primaria, hay un aumento de la ingesta de líquidos, lo que suprime la secreción de vasopresina por un mecanismo natural.
Si su paciente presenta una preocupación principal que sugiera un diabetes insípida, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient 1:00–2:21

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Información clínica: En la mayoría de los casos, los pacientes con diabetes insípida pueden compensar la pérdida de líquidos aumentando la ingesta.
Sin embargo, las personas que no son capaces de beber líquidos, como las que tienen alterados los mecanismos reguladores de la sed o la consciencia, pueden desarrollar una deshidratación e hiperosmolalidad graves.
La deshidratación grave puede causar hipotensión, hipoperfusión renal, necrosis tubular subsiguiente e incluso shock. Por otro lado, la hiperosmolalidad provoca un desplazamiento osmótico del líquido intracelular hacia el espacio extracelular, lo que provoca la deshidratación de las neuronas del cerebro.
Con el tiempo, esto provoca diversas manifestaciones neurológicas, como irritabilidad, convulsiones e incluso coma. Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable patient - H&P 2:21–3:15

En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. La mayoría de los pacientes compensarán la pérdida de líquidos mediante un aumento de la ingesta de líquidos, por lo que la presentación típica incluirá un paciente que refiera síntomas asociados a poliuria, como polaquiuria, nicturia y enuresis.
Además, referirán una sed excesiva y un aumento de la ingesta de líquidos. En algunos pacientes, los antecedentes pueden revelar neurocirugía reciente, traumatismo craneal, consumo de litio o antecedentes familiares de diabetes insípida.
Por otra parte, no hay signos de deshidratación en el examen físico, ya que los pacientes compensan con una mayor ingesta de líquidos.

Suspect polyuria polydipsia syndrome 3:15–3:39

En otras palabras, la mayoría de sus pacientes tendrán una turgencia cutánea normal y mucosas húmedas. Con estos hallazgos, debe sospechar un síndrome poliuria-polidipsia.
El siguiente paso es obtener un valor de glucosa en el dedo para descartar la diabetes mellitus. Si esto se descarta, obtenga la diuresis de 24 horas del paciente con una ingesta de líquidos sin restricciones y solicite análisis de laboratorio, incluida la osmolalidad de la orina y el plasma, así como el sodio sérico.

Polyuria-Polydipsia Syndrome 3:39–4:27

En primer lugar, evalúe la diuresis de 24 horas. Si es inferior a 50 mililitros por kilogramo de peso corporal, puede descartar la poliuria y considerar diagnósticos alternativos.
En cambio, si la diuresis es superior a 50 mililitros por kilogramo, se trata de poliuria. A continuación, debe evaluar la osmolalidad de la orina (Uosm), es decir, el grado de concentración de la orina.

Primary polydipsia 4:27–5:01

Si la osmolalidad de la orina es superior a 800 mOsm/kg (800 mmol/kg), apunta a una orina concentrada, por lo que hay que considerar diagnósticos alternativos.
Sin embargo, si la osmolalidad de la orina es inferior a 800 mOsm/kg (800 mmol/kg), señala una orina diluida, por lo que se trata de un síndrome de poliuria-polidipsia.
A continuación, evalúe los valores séricos de sodio y la osmolalidad plasmática. Si el sodio sérico es de 135 mEq/l (135 mmol/l) o menos, y la osmolalidad plasmática es de 280 mOsm/kg (280 mmol/kg) o menos, se puede diagnosticar polidipsia primaria.

Normal results 5:01–5:36

El tratamiento consiste en restringir la ingesta de líquidos y abordar la causa subyacente. Por ejemplo, si se asocia a afecciones psiquiátricas, debes consultar a tu equipo de psiquiatría y considerar las terapias adecuadas.
Pero, en la mayoría de los pacientes, el sodio sérico y la osmolalidad plasmática son normales, así que asegúrese de solicitar la prueba de privación de agua para determinar la causa exacta del síndrome poliuria-polidipsia.

Primary polydipsia 5:36–6:00

Para realizar esta prueba, primero hay que restringir la ingesta de líquidos del paciente durante un periodo prolongado de tiempo, normalmente hasta 17 horas, y comprobar la osmolalidad de la orina cada 1 ó 2 horas.
Normalmente, la restricción de líquidos estimula la secreción de vasopresina, lo que aumenta la reabsorción de agua en los riñones, que concentran la orina y aumentan la osmolalidad.

Desmopresin test 6:00–6:36

Así pues, si tras la privación de agua, la osmolalidad de la orina aumenta por encima de 800 mOsm/kg (800 mmol/kg), la capacidad del paciente para concentrar la orina es normal, por lo que se puede diagnosticar polidipsia primaria.
Aunque este caso es leve, el tratamiento también se basa en restringir la ingesta de agua libre y abordar la causa subyacente de la ingesta excesiva de líquidos.
Por último, si la osmolalidad de la orina se mantiene por debajo de 300 mOsm/kg (300 mmol/kg), la capacidad del paciente para concentrar la orina está alterada, por lo que debe diagnosticarse diabetes insípida.

Central DI types 6:36–8:29

En este caso, proceda con la prueba de desmopresina, que le ayudará a determinar si su paciente tiene una deficiencia de vasopresina, es decir, DI central; o una resistencia a la vasopresina, es decir, DI nefrogénica.
Para realizar esta prueba, administre a su paciente el análogo sintético de la vasopresina llamado desmopresina y evalúe la osmolalidad de la orina al cabo de 1 hora.
Si la osmolalidad de la orina aumenta más de un 50%, es un claro indicio de deficiencia de vasopresina y de que los riñones responden normalmente a la vasopresina, por lo que hay que diagnosticar una diabetes insípida central.
Para el manejo, el primer paso es rehidratar al paciente con líquidos orales o intravenosos. A continuación, inicie la desmopresina terapéutica y controle cuidadosamente los valores de sodio a medida que ajusta la dosis.
Esto es importante porque la desmopresina puede causar hiponatremia, con complicaciones peligrosas como el edema cerebral.
Una vez iniciado el tratamiento, no olvide determinar la causa subyacente de la diabetes insípida central. Empiece por comprobar si hay antecedentes recientes de neurocirugía o traumatismo craneal.
Si está presente, la causa podría ser una lesión de la hipófisis. Este tipo de lesiones suelen ser leves, lo que hace que la diabetes insípida sea sólo transitoria, por lo que el tratamiento se basa principalmente en el control del sodio sérico y la diuresis y la disminución progresiva de la desmopresina a medida que disminuye la poliuria.
Por otro lado, si su paciente no ha tenido ninguna neurocirugía o traumatismo craneal recientes, sospeche una patología de la hipófisis o un tumor del SNC.

Nephrogenic DI 8:29–10:27

Para confirmarlo, solicite una prueba de imagen como una resonancia magnética cerebral. Si se identifica una causa estructural, como un tumor hipofisario o del SNC.
El manejo implica tratar la causa subyacente y, si es necesario, consultar al equipo quirúrgico. Información clínica: Existe un cuarto tipo de síndrome polidipsia-poliuria, que se denomina diabetes insípida gestacional.
En este tipo, la enzima producida por la placenta llamada vasopresinasa está descomponiendo la vasopresina del torrente sanguíneo, causando manifestaciones similares a la diabetes insípida.
Ahora que hemos terminado con la diabetes insípida central, pasemos a los pacientes que no responden a la desmopresina, es decir, que su osmolalidad urinaria sólo aumenta un 50% o menos.
En este caso, diagnostique diabetes insípida nefrógena, que puede estar causada por desequilibrios electrolíticos, como hipercalcemia e hipopotasemia, y efectos secundarios de medicamentos, como el litio.
El tratamiento incluye la rehidratación oral o intravenosa y el tratamiento de cualquier desequilibrio electrolítico. A continuación, no olvide fomentar una dieta baja en sodio y proteínas para ayudar a reducir la excreción de solutos y disminuir la diuresis.
Si su paciente está tomando litio, considere suspender la medicación o añadir amilorida para reducir su absorción por los túbulos distales.
Otros tratamientos incluyen dosis elevadas de desmopresina y diuréticos tiazídicos, que inducen una hipovolemia leve y aumentan la reabsorción proximal de sodio.
Por último, podría considerar también los AINE, que actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas, aumentando finalmente la reabsorción de agua independiente de la AVP.

Diabetes Insipidus 10:27–10:48

Información clínica: Normalmente, la hipófisis posterior escinde la prepro-vasopresina en vasopresina y copeptina, para liberarlas a la circulación.
Se podría intentar medir los valores de vasopresina en sangre del paciente para diferenciar la diabetes insípida central de la nefrogénica, pero la vasopresina se elimina rápidamente del plasma y es muy difícil de medir.

Review 10:48–11:30

Por ello, es mejor medir la copeptina, ya que este péptido refleja la concentración de vasopresina. Durante la prueba de la copeptina, los valores bajos de copeptina suelen apuntar hacia una diabetes insípida central, mientras que los valores altos de copeptina indican una diabetes insípida nefrogénica.
Por último, si el valor de sodio sérico es superior a 145 mEq/l (145 mmol/l) y la osmolalidad plasmática es de al menos 300 mOsm/kg (300 mmol/kg), se trata de una diabetes insípida.
De nuevo, es necesario solicitar la prueba de la desmopresina para determinar el tipo de diabetes insípida y el tratamiento adecuado.
Resumen rápido: el síndrome poliuria-polidipsia se define por una micción excesiva, más de 3 litros al día, y un aumento de la ingesta de líquidos.
Tras descartar la diabetes mellitus, existen tres tipos principales de síndrome poliuria-polidipsia en función de la causa subyacente, que incluyen la polidipsia primaria, la diabetes insípida central y la diabetes insípida nefrogénica.
La evaluación de un paciente con síndrome de poliuria-polidipsia se basa principalmente en la diuresis de 24 horas y los análisis de laboratorio, incluidos la osmolalidad de la orina y el plasma, así como el sodio sérico; y en la mayoría de los casos, tendrá que solicitar pruebas adicionales, como la prueba de privación de agua y la provocación con desmopresina.