Diabetes insípida: ciencias clínicas

La diabetes insípida, o DI para abreviar, es una variante del síndrome poliuria-polidipsia, es decir, un aumento de la ingesta de líquidos y de la micción, que se traduce concretamente en más de 3 litros al día de orina diluida. La causa más común del síndrome poliuria-polidipsia es la diabetes mellitus; pero otras tres causas son la diabetes insípida, que puede ser central o nefrogénica, y la polidipsia primaria. En la DI central, la hipófisis no produce suficiente vasopresina, también llamada hormona antidiurética o ADH, que normalmente aumenta la reabsorción de agua en los riñones; mientras que con la DI nefrogénica, los riñones no responden a la vasopresina.

Por último, en la polidipsia primaria, hay un aumento de la ingesta de líquidos, lo que suprime la secreción de vasopresina por un mecanismo natural.

Si su paciente presenta una preocupación principal que sugiera un diabetes insípida, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Información clínica: En la mayoría de los casos, los pacientes con diabetes insípida pueden compensar la pérdida de líquidos aumentando la ingesta. Sin embargo, las personas que no son capaces de beber líquidos, como las que tienen alterados los mecanismos reguladores de la sed o la consciencia, pueden desarrollar una deshidratación e hiperosmolalidad graves. La deshidratación grave puede causar hipotensión, hipoperfusión renal, necrosis tubular subsiguiente e incluso shock.

Por otro lado, la hiperosmolalidad provoca un desplazamiento osmótico del líquido intracelular hacia el espacio extracelular, lo que provoca la deshidratación de las neuronas del cerebro. Con el tiempo, esto provoca diversas manifestaciones neurológicas, como irritabilidad, convulsiones e incluso coma. Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. La mayoría de los pacientes compensarán la pérdida de líquidos mediante un aumento de la ingesta de líquidos, por lo que la presentación típica incluirá un paciente que refiera síntomas asociados a poliuria, como polaquiuria, nicturia y enuresis. Además, referirán una sed excesiva y un aumento de la ingesta de líquidos.

En algunos pacientes, los antecedentes pueden revelar neurocirugía reciente, traumatismo craneal, consumo de litio o antecedentes familiares de diabetes insípida.

Por otra parte, no hay signos de deshidratación en el examen físico, ya que los pacientes compensan con una mayor ingesta de líquidos. En otras palabras, la mayoría de sus pacientes tendrán una turgencia cutánea normal y mucosas húmedas. Con estos hallazgos, debe sospechar un síndrome poliuria-polidipsia.

El siguiente paso es obtener un valor de glucosa en el dedo para descartar la diabetes mellitus. Si esto se descarta, obtenga la diuresis de 24 horas del paciente con una ingesta de líquidos sin restricciones y solicite análisis de laboratorio, incluida la osmolalidad de la orina y el plasma, así como el sodio sérico.

En primer lugar, evalúe la diuresis de 24 horas. Si es inferior a 50 mililitros por kilogramo de peso corporal, puede descartar la poliuria y considerar diagnósticos alternativos.

En cambio, si la diuresis es superior a 50 mililitros por kilogramo, se trata de poliuria.

A continuación, debe evaluar la osmolalidad de la orina (Uosm), es decir, el grado de concentración de la orina. Si la osmolalidad de la orina es superior a 800 mOsm/kg (800 mmol/kg), apunta a una orina concentrada, por lo que hay que considerar diagnósticos alternativos.

Sin embargo, si la osmolalidad de la orina es inferior a 800 mOsm/kg (800 mmol/kg), señala una orina diluida, por lo que se trata de un síndrome de poliuria-polidipsia.

A continuación, evalúe los valores séricos de sodio y la osmolalidad plasmática.

Si el sodio sérico es de 135 mEq/l (135 mmol/l) o menos, y la osmolalidad plasmática es de 280 mOsm/kg (280 mmol/kg) o menos, se puede diagnosticar polidipsia primaria.
El tratamiento consiste en restringir la ingesta de líquidos y abordar la causa subyacente. Por ejemplo, si se asocia a afecciones psiquiátricas, debes consultar a tu equipo de psiquiatría y considerar las terapias adecuadas.

Pero, en la mayoría de los pacientes, el sodio sérico y la osmolalidad plasmática son normales, así que asegúrese de solicitar la prueba de privación de agua para determinar la causa exacta del síndrome poliuria-polidipsia.

Para realizar esta prueba, primero hay que restringir la ingesta de líquidos del paciente durante un periodo prolongado de tiempo, normalmente hasta 17 horas, y comprobar la osmolalidad de la orina cada 1 ó 2 horas. Normalmente, la restricción de líquidos estimula la secreción de vasopresina, lo que aumenta la reabsorción de agua en los riñones, que concentran la orina y aumentan la osmolalidad.

Así pues, si tras la privación de agua, la osmolalidad de la orina aumenta por encima de 800 mOsm/kg (800 mmol/kg), la capacidad del paciente para concentrar la orina es normal, por lo que se puede diagnosticar polidipsia primaria.

Aunque este caso es leve, el tratamiento también se basa en restringir la ingesta de agua libre y abordar la causa subyacente de la ingesta excesiva de líquidos.

Por último, si la osmolalidad de la orina se mantiene por debajo de 300 mOsm/kg (300 mmol/kg), la capacidad del paciente para concentrar la orina está alterada, por lo que debe diagnosticarse diabetes insípida.