Miocarditis: Ciencias Clínicas

La miocarditis es la inflamación del miocardio, que puede deberse a diversas causas, como infecciones víricas, medicamentos y afecciones sistémicas, como la sarcoidosis. En función de su gravedad, la miocarditis puede ser desde asintomática y leve hasta una miocarditis fulminante potencialmente mortal, que se asocia a insuficiencia cardíaca Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere miocarditis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si su paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, respiración y circulación, lo que puede requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y empiede a monitorizar continuamente las constantes vitales como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, así como la telemetría cardiaca. La inflamación miocárdica puede comprometer por completo la función miocárdica, por lo que estos pacientes podrían presentar un shock cardiogénico, que requeriría asistencia circulatoria mecánica e inotrópicos, como la dobutamina. Por último, no olvide proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%. Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. A continuación, solicite pruebas de laboratorio, como PCR, VSG y troponina cardiaca, y no olvide obtener un ECG y una ecocardiografía transtorácica o ETT. Los antecedentes suelen revelar a un adulto joven sin factores de riesgo de cardiopatía isquémica, como consumo de tabaco, hiperlipidemia e hipertensión. Algunos pacientes también pueden referir síntomas gripales recientes, como fiebre, malestar general y dolores de cabeza. Por último, la inflamación miocárdica provoca dolor torácico, palpitaciones, así como disnea y fatiga. Además, en los pacientes inestables, se produce un deterioro de la función cardiaca, que acaba provocando insuficiencia cardiaca congestiva y síntomas como ortopnea e hinchazón de piernas. Además, el examen físico revelará signos de insuficiencia cardíaca congestiva, incluyendo distensión venosa yugular, galope S3, así como edema con fóvea de las extremidades inferiores. A continuación, la elevación de la PCR y la VSG confirman la presencia de inflamación, mientras que la elevación de la troponina cardiaca confirma el daño miocítico. La inflamación miocárdica también afectará al potencial de acción cardiaco y causará cambios inespecíficos en el ECG, como elevación o descenso del segmento ST e inversión de la onda T. Tenga en cuenta que la afectación de las células marcapasos puede dar lugar a anomalías de la conducción, como el bloqueo AV. Por último, la ETT mostrará un aumento del grosor de la pared miocárdica, una reducción de la fracción de eyección y una dilatación de uno o ambos ventrículos. En este punto, sospeche una miocarditis fulminante y solicite una biopsia endomiocárdica, que es el patrón oro para diagnosticar esta afección, así como una resonancia magnética cardiaca. Dato de alto rendimiento: Tanto la cardiopatía isquémica como la miocarditis pueden cursar con dolor torácico, elevación de las enzimas cardiacas y ecocardiograma anormal. Sin embargo, el tratamiento es diferente, así que asegúrese de diferenciar estas dos afecciones a tiempo. Empecemos por el dolor torácico. El dolor asociado a la cardiopatía isquémica suele ser anginoso, lo que provoca en los pacientes una sensación de opresión y presión en el pecho. Además, este dolor empeora con la actividad física y se alivia con el reposo. En cambio, en la miocarditis, el dolor torácico suele ser más leve, constante y no cambia con el esfuerzo. En cuanto a las enzimas cardiacas, en la cardiopatía isquémica, se encuentran muy elevadas, mientras que en la miocarditis la elevación suele ser ligera. A continuación, el ecocardiograma en la isquemia aguda mostrará anomalías del movimiento de la pared, que se limitan a la zona específica de la arteria coronaria afectada. Por otro lado, en la miocarditis, el ecocardiograma mostrará anomalías que afectan a todo el corazón. Por último, puede plantearse un cateterismo cardíaco para descartar definitivamente una cardiopatía isquémica, sobre todo en los casos en que los síntomas se solapan de forma significativa. Información clínica para recordar: En ocasiones, pueden producirse simultáneamente miocarditis y pericarditis, una afección conocida como miopericarditis. En estos casos, la exploración física revelará un roce pericárdico en la auscultación cardíaca, mientras que el ECG muestra elevaciones difusas del segmento ST y descesno del segmento PR. Además, la ETT podría revelar la presencia de un derrame pericárdico. Ahora bien, si la biopsia endomiocárdica revela infiltración inflamatoria miocárdica con o sin necrosis de miocitos, y la resonancia magnética cardiaca muestra edema miocárdico, diagnostique miocarditis fulminante. Ahora, una vez diagnosticada la miocarditis fulminante, valore los hallazgos de la biopsia. Si la biopsia revela infiltración linfocitaria, necrosis miocitaria y posible identificación por PCR del patógeno vírico, diagnostique miocarditis linfocítica, que suele producirse debido a infecciones víricas. Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: Aunque los patógenos víricos, como el virus Coxsackie, el virus de la gripe y el coronavirus, son con mucho la causa más común de miocarditis infecciosa, esta afección también puede asociarse a infecciones bacterianas y protozoarias. Por ejemplo, se sabe que la enfermedad de Lyme, causada por la bacteria espiroqueta Borrelia burgdorferi, y la enfermedad de Chagas, causada por el protozoo Trypanosoma cruzi, también provocan miocarditis. Por el contrario, si la biopsia revela una infiltración eosinofílica sin células gigantes multinucleadas ni granulomas, diagnostique una miocarditis eosinofílica. Sin embargo, si la biopsia revela células gigantes multinucleadas, linfocitos, eosinófilos e histocitos, en ausencia de granulomas, diagnostique miocarditis de células gigantes. Por último, si encuentra granulomas, sin eosinófilos ni necrosis, diagnostique miocarditis sarcoidótica. Una vez confirmado el diagnóstico, hay que centrarse en el tratamiento. En la mayoría de los casos, el tratamiento se basa en un tratamiento de soporte, que incluye principalmente los medicamentos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca. Entre ellos se encuentran los inótropos, así como los diuréticos, los inhibidores de la ECA y los antagonistas de la aldosterona. Si el ECG revela arritmias, no olvide tratarlas adecuadamente. Por ejemplo, algunos pacientes pueden necesitar antiarrítmicos, mientras que otros pueden beneficiarse de un marcapasos. Además, en la mayoría de los casos, el paciente necesitará algún tipo de tratamiento inmunosupresor para reducir la inflamación miocárdica. En la mayoría de los casos, esto incluye el uso de corticosteroides, pero a veces puede ser necesario iniciar el tratamiento con ciclosporina o azatioprina. Por último, no olvide mantener la asistencia circulatoria mecánica hasta que el paciente recupere la función cardíaca. En los casos graves, la inflamación puede dañar permanentemente los miocitos, dejando el trasplante de corazón como única opción de tratamiento. Información clínica para recordar: Si la miocarditis se produce como resultado de una infección bacteriana o parasitaria, asegúrese de iniciar medicamentos antimicrobianos, como la doxiciclina para la enfermedad de Lyme, y antiprotozoarios como nifurtimox para la enfermedad de Chagas. Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a echar un vistazo a los pacientes estables. En este caso, también debería empezar por obtener una historia clínica y una exploración física específicas, así como análisis de laboratorio, incluidos los parámetros inflamatorios PCR y VSG, y troponina cardiaca. Además, asegúrese de pedir un ECG y una ETT. De nuevo, los antecedentes suelen revelar a un adulto joven sin factores de riesgo de cardiopatía isquémica, a veces con síntomas gripales recientes. A continuación, el paciente suele referir dolor torácico leve o palpitaciones, a menudo en combinación con disnea leve e intolerancia al ejercicio. Además, como no hay deterioro de la función cardiaca, el examen físico no revelará signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo, los análisis también revelarán marcadores inflamatorios elevados y niveles de troponina cardíaca ligeramente elevados. Además, en raras ocasiones, el ECG puede revelar cambios inespecíficos, como elevación o descenso del segmento ST e inversión de la onda T. Por último, la ETT mostrará un aumento del grosor de la pared miocárdica con una fracción de eyección normal o ligeramente reducida. Con estos hallazgos, debe sospechar una miocarditis leve, así que asegúrese de solicitar una resonancia magnética cardiaca. Si la resonancia magnética cardiaca confirma edema miocárdico, diagnostique miocarditis leve. Tenga en cuenta que la miocarditis leve puede estar causada por las mismas afecciones que la miocarditis fulminante, pero como no va a realizar una biopsia miocárdica no podrá hacer un diagnóstico definitivo. Independientemente de la causa, el tratamiento de la miocarditis leve se basa principalmente en el reposo y la restricción del ejercicio físico, durante al menos seis meses. Por último, no olvide realizar seguimientos periódicos con ECG y ETT para evaluar la función miocárdica del paciente. Información clínica para recordar: Tanto en la miocarditis leve como en la fulminante, siempre hay que descartar la miocarditis inducida por medicamentos o toxinas. En este caso, su paciente a menudo le informará del uso de medicamentos o fármacos específicos que se sabe que desencadenan la inflamación miocárdica. Algunos ejemplos son ciertos antibióticos como la penicilina, antipsicóticos como la clozapina, inhibidores del punto de control inmunitario como el pembrolizumab, e incluso algunas vacunas, como la COVID-19 y la de la viruela. Además, algunas sustancias pueden desencadenar la inflamación del miocardio, sobre todo la cocaína y las anfetaminas. Por último, no olvide comprobar si se ha producido una exposición accidental a cardiotoxinas conocidas, como el veneno de serpiente o las picaduras de insecto, que también pueden provocar inflamación del miocardio. Como resumen rápido... La miocarditis se refiere a la inflamación del miocardio. Suele observarse en pacientes jóvenes, con síntomas como fiebre, dolor torácico, intolerancia al ejercicio y rasgos de insuficiencia cardíaca congestiva. Los estudios suelen revelar arritmias, elevación de las enzimas cardiacas y hallazgos ecocardiográficos compatibles con insuficiencia cardiaca. La prueba de referencia para el diagnóstico es la biopsia endomiocárdica, que revela infiltrado inflamatorio y necrosis de miocitos. La causa más frecuente de miocarditis es una infección vírica, pero también puede deberse a la exposición a medicamentos o toxinas. El tratamiento implica abordar la causa subyacente, proporcionar tratamiento de soporte para mejorar los síntomas cardíacos y preservar la función miocárdica, y terapia inmunosupresora para reducir la inflamación miocárdica.