Estenosis mitral: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–1:09

La estenosis mitral es una afección en la que la abertura de la válvula mitral se estrecha, en la mayoría de los casos debido a la calcificación de las valvas o a una cardiopatía reumática.
Este estrechamiento obstruye la entrada de sangre en el ventrículo izquierdo, lo que reduce el llenado diastólico, el volumen sistólico y, a su vez, el gasto cardíaco.
Además, el estrechamiento valvular puede provocar una acumulación de sangre en la aurícula izquierda que eleve la presión en ella y en la arteria pulmonar, lo que puede provocar un edema pulmonar.
Ahora, como el lado derecho del corazón tiene que bombear con más fuerza para superar el aumento de las presiones, se desarrolla la hipertrofia ventricular derecha.
Con el tiempo, puede evolucionar a insuficiencia cardiaca derecha. Dado que el corazón derecho ya no puede bombear suficiente sangre para llenar el corazón izquierdo, existe una precarga inadecuada en el ventrículo izquierdo, lo que provoca una reducción de la fracción de eyección.
La estenosis mitral se clasifica en 4 estadios de la A a la D, que representan la gravedad progresiva de la enfermedad. Cuando un paciente se presenta con una preocupación principal sugestiva de estenosis mitral, su primer paso es realizar la evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable 1:09–4:57

Si está inestable, inicie el tratamiento agudo estabilizando las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Asegúrese de obtener un acceso intravenoso y proporcionar oxígeno suplementario, además de monitorizar continuamente las constantes vitales.
A continuación, se realiza una anamnesis y una exploración física específicas, así como análisis de sangre con hemograma, PMC, BNP y enzimas cardíacas.
Asegúrese de hacerse un ECG y un ecocardiograma transtorácico, o ETT. Ahora bien, la anamnesis puede revelar disnea en reposo o de esfuerzo, ortopnea, debilidad, hinchazón de las extremidades, distensión abdominal, aumento rápido de peso y palpitaciones.
La exploración puede revelar taquicardia con o sin hipotensión, dificultad respiratoria y edema con fóvea de las extremidades.
Dado que se trata de un shock cardiogénico, el paciente se mostrará frío y húmedo, cianótico, con extremidades frías y sudor frío.
En la auscultación, puede oírse un retumbo diastólico, un fuerte S1 y un chasquido de apertura. En algunos pacientes, puede incluso encontrarse un ritmo cardiaco irregular debido a una fibrilación auricular.
Los análisis pueden mostrar un hemograma normal, anomalías electrolíticas y un BNP elevado, pero con enzimas cardíacas normales.
En el ECG, puede observarse desviación del eje izquierdo, P mitral y fibrilación auricular en algunos casos. Por último, en la ecografía se puede esperar ver una estenosis mitral grave con disminución de la función ventricular.
Bien, si estos son sus hallazgos, puede diagnosticar insuficiencia cardiaca descompensada por estenosis mitral severa. Dato de alto rendimiento: Si el paciente presenta shock cardiogénico pero tiene enzimas cardíacas elevadas, piense en síndrome coronario agudo.
Información clínica: Algunos hallazgos del ECG en la estenosis mitral proceden del agrandamiento de la aurícula izquierda.
Por ejemplo, la P mitral es una onda P bífida o bifásica que se observa en las derivaciones II y V1. Es un hallazgo frecuente en pacientes con cardiopatía reumática.
Esto ocurre cuando la aurícula izquierda se agranda, lo que provoca una despolarización más lenta que crea el aspecto bífido de la onda P.
Del mismo modo, la fibrilación auricular en pacientes con estenosis mitral se produce como resultado del estiramiento y remodelación auricular por la sangre retenida en la aurícula izquierda.
A medida que la aurícula izquierda se estira para acomodar el mayor volumen de sangre, interrumpe las fibras neuronales responsables de la conducción del corazón.
Hablemos del tratamiento. El tratamiento médico de estos pacientes se centra en mejorar la función cardiaca, empezando por el apoyo inotrópico.
Una vez que el corazón es capaz de apretar más fuerte y empujar la sangre a través de la válvula restringida, puede intentar la diuresis.
Reducir el volumen ayuda al corazón a volver a la curva de Starling, lo que mejora la contractilidad. Lo siguiente es el control de la frecuencia.
La mejor forma de hacerlo es mediante cardioversión en caso de fibrilación auricular e hipotensión. Tenga en cuenta que los medicamentos son sólo una medida temporal hasta que el paciente pueda llegar al laboratorio de cateterismo.

Stable 4:57–6:07

Por lo tanto, obtenga una consulta de cardiología urgente para una comisurotomía mitral percutánea con balón, o PMBC para abreviar.
Si el equipo de cardiología no puede abrir la válvula con éxito, consiga una consulta quirúrgica urgente para la sustitución valvular.
Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos al ABCDE y hablemos de los estables. El primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos.
Tenga en cuenta que la mayoría de las personas con enfermedad en fase inicial pueden ser asintomáticas. Sin embargo, algunos pacientes pueden referir una disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo, fatiga, aumento de peso y palpitaciones.
También pueden tener factores de riesgo como antecedentes de fiebre reumática, enfermedad aterosclerótica, hipertensión o diabetes.

Diagnostic evaluation 6:07–7:47

En la exploración física, puede observarse una decoloración malva de las mejillas del paciente, también conocida como facies mitral, debido a la vasoconstricción secundaria al bajo gasto cardíaco.
También puede ver edemas en las extremidades inferiores que indiquen insuficiencia cardíaca. En la auscultación, se puede esperar oír un retumbo diastólico, un fuerte S1 y un chasquido de apertura.
En algunos casos, también puede detectarse una arritmia de nueva aparición, en la mayoría de los casos fibrilación auricular.
Si estos son sus hallazgos, sospeche estenosis mitral. El siguiente paso del estudio incluye un ECG, una radiografía de tórax y un ecocardiograma, que es la modalidad diagnóstica de elección.
El ECG puede revelar hipertrofia ventricular derecha, agrandamiento de la aurícula izquierda, P mitral y fibrilación auricular en algunos casos.
La radiografía de tórax puede mostrar congestión pulmonar y un signo de doble densidad creado por la silueta de la aurícula izquierda agrandada que aparece cerca de la silueta de la aurícula derecha.
Ahora, en la ecografía, se puede esperar ver una reducción del área de apertura de la válvula mitral con valvas engrosadas, calcificaciones y reducción del movimiento de las valvas mitrales.
Estos hallazgos confirman su diagnóstico de estenosis mitral. Una vez hecho el diagnóstico, el siguiente paso es evaluar el estadio de la estenosis.
Para ello, se gradúa la estenosis en función de los resultados de la ecografía. El estadio A muestra cambios valvulares sin nada que cumpla los criterios de estenosis.

Stage A 7:47–8:07

B es de leve a moderada, mientras que C y D son graves. Información clínica: La velocidad de la sangre que fluye a través de una válvula es una buena estimación de lo estrecha que es la válvula.

Stage B 8:07–8:44

Esto se debe a que el flujo se acelera cuando se empuja a través de una pequeña abertura. Esto es similar a lo que ocurre cuando se pone el pulgar sobre el extremo de una manguera de jardín.
El flujo se acelera y rocía con más fuerza. Además, se produce una contrapresión en la manguera, igual que en la aurícula izquierda, lo que provoca un agrandamiento.
Por último, el agua que sale a presión produce sonido, que es la misma razón por la que podemos oír un soplo cardíaco a través de una válvula estenótica.
De acuerdo, el estadio A es la forma más leve de la enfermedad. Estos pacientes presentan algunas alteraciones en la ecografía que les ponen en riesgo de desarrollar estenosis, pero no afectan al flujo sanguíneo a través de la válvula.

Stage C 8:44–9:15

El tratamiento médico incluye un seguimiento anual con una ecografía cada 3 a 5 años para vigilar la progresión de la enfermedad.
A continuación, el estadio B se refiere a la estenosis mitral de leve a moderada. Este estadio indica una enfermedad progresiva, ya que en él se aprecia la estenosis de la válvula y las fases iniciales de los mecanismos compensatorios del reflujo sanguíneo.

Stage D 9:15–9:40

El tratamiento médico incluye diuréticos para evitar la sobrecarga de líquidos, control de la frecuencia con betabloqueantes o antagonistas del calcio y anticoagulación si hay fibrilación auricular.
Estos pacientes también necesitarán una prueba de esfuerzo y una ecografía de seguimiento cada 3 a 5 años o antes si desarrollan síntomas.

Review 9:40–10:18

Ahora bien, el estadio C significa que el paciente tiene una estenosis mitral grave con signos de compensación cardíaca, pero sin síntomas todavía.
Esto se conoce como enfermedad grave asintomática. El tratamiento médico incluye diuréticos, betabloqueantes o antagonistas del calcio, y anticoagulación si hay fibrilación auricular.
Estos pacientes necesitarán una eco cada 1 o 2 años. Asegúrese de derivar al paciente a una consulta multidisciplinar para la PMBC.
Por último, el estadio D se refiere a la enfermedad grave sintomática. Los pacientes requieren un tratamiento médico que incluye diuréticos, betabloqueantes o antagonistas del calcio, y anticoagulación si existe fibrilación auricular.
Y lo que es más importante, estos pacientes necesitan una consulta multidisciplinar urgente para una PMBC o una reparación o sustitución quirúrgica de la válvula mitral.
Resumen rápido: la estenosis mitral hace referencia al estrechamiento de la abertura de la válvula mitral, normalmente debido a calcificaciones o a una cardiopatía reumática.
Los pacientes inestables que presentan una insuficiencia cardíaca descompensada deben ser tratados de inmediato con una PMBC urgente o una sustitución valvular quirúrgica.
En los pacientes estables, el tratamiento se basa en el estadio de la enfermedad. El tratamiento suele consistir en un tratamiento médico para optimizar la función cardiaca, así como en una consulta multidisciplinar para la PMBC o la reparación o sustitución valvular en caso de enfermedad grave.