Coagulopatía por consumo por transfusión masiva: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–1:42

Por transfusión masiva se entiende la administración rápida de hemoderivados a pacientes que sufren un shock hemorrágico potencialmente mortal o una coagulopatía grave causada por traumatismos, operaciones importantes de alto riesgo, complicaciones obstétricas o coagulopatía intravascular diseminada o CID.
El protocolo de transfusión masiva, o PTM para abreviar, es un enfoque sistemático en el suministro de un equilibrio de productos sanguíneos, como concentrado de glóbulos rojos o CGR, plasma fresco congelado o PFC y plaquetas en una proporción de 1 a 1 a 1.
Recuerde que las plaquetas y el fibrinógeno desempeñan un papel importante en la hemostasia primaria al formar un tapón plaquetario.
A continuación, los factores de coagulación a través de la cascada de la coagulación ayudan a formar un coágulo de sangre para detener la hemorragia.
En caso de hemorragia masiva, el organismo consume la mayor cantidad posible de estos factores para intentar detener la hemorragia.
Sin una sustitución adecuada, la coagulopatía puede empeorar y volverse mortal muy rápidamente. Por lo tanto, es muy importante determinar qué factores son deficientes para poder administrar un equilibrio adecuado de productos sanguíneos.
La transfusión equilibrada disminuye el riesgo de complicaciones graves relacionadas con la transfusión, como la coagulopatía consuntiva, que se produce cuando se administra un tipo de hemoderivado en exceso, lo que provoca la dilución y el agotamiento consuntivo de las plaquetas y los factores de coagulación y, en última instancia, el empeoramiento de la coagulopatía y la hemorragia.

Focused H&P 1:42–2:50

Ahora, cuando un paciente se presenta con preocupaciones principales sugestivas de coagulopatía consuntiva por transfusión masiva, el primer paso es realizar una anamnesis y un examen físico dirigidos.
Hay que tener en cuenta que los pacientes inestables, intubados o con alteraciones del estado mental pueden no ser capaces de proporcionar la historia clínica.
Por tanto, asegúrate de revisar su historial médico para determinar la lesión, la pérdida estimada de sangre, así como el tipo y la cantidad de hemoderivados transfundidos.
Normalmente, los antecedentes incluirán una transfusión masiva reciente, que puede haberse administrado tras un traumatismo, una intervención quirúrgica de alto riesgo, como una intervención cardiaca o aórtica, una hemorragia masiva o una CID.
En la exploración física, puede observar alteración del estado mental, hipotensión, fiebre, taquicardia y disnea. Son signos de shock.
Además, puede observarse ictericia, petequias, púrpura o equimosis, así como hematuria o hemoptisis, todos ellos signos de coagulopatía.
Con estas características clínicas, se debe sospechar de inmediato una coagulopatía por consumo por transfusión masiva. Una vez que usted sospecha coagulopatía por transfusión masiva, su siguiente paso es solicitar analítica con hemograma, TP/INR, TTPa, fibrinógeno y dímero D, así como un frotis de sangre periférica para determinar el tipo de coagulopatía.

Diagnostic evaluation 2:50–5:10

El hemograma proporciona información sobre los glóbulos rojos a través de la hemoglobina y el hematocrito, además de los valores séricos de plaquetas.
Por otro lado, el TP/INR y el TTPa nos dan información sobre los factores de coagulación y su eficacia. Por ejemplo, un TP/INR y un TTPa elevados significan que el organismo está tardando más en formar coágulos, lo que puede ocurrir cuando hay una deficiencia de los factores de coagulación.
A continuación, el fibrinógeno y el dímero D nos dan información sobre la vía trombolítica del paciente. El fibrinógeno es una proteína que se convierte en fibrina para formar una estructura similar a una malla que estabiliza el coágulo sanguíneo.
Por lo tanto, la disminución del valor de fibrinógeno significa que el organismo podría no ser capaz de estabilizar los coágulos y mantendrá la hemorragia.
Por el contrario, el dímero D es un producto de la degradación del coágulo. Recuerde que la degradación del coágulo, o fibrinólisis, se produce tan pronto como se forma el coágulo.
Así se evita que los coágulos crezcan demasiado. Un dímero D elevado indica un exceso de fibrinólisis, que puede producirse cuando el organismo forma una mayor cantidad de coágulos sanguíneos.
Hay que tener en cuenta que el dímero D no es específico de ciertos tipos de coagulopatías, y puede elevarse en una amplia gama de afecciones médicas como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.
Por último, el frotis de sangre periférica proporciona información morfológica sobre las células sanguíneas y los fragmentos de suero que puede ayudarnos a acotar las diferencias.
Información clínica: La coagulopatía en el contexto de la acidosis y la hipotermia se conoce como la tríada letal. Estas tres afecciones pueden ser consecuencia de un shock hemorrágico y propagarse entre sí, dando lugar a un círculo vicioso de empeoramiento de la coagulopatía y fallo multiorgánico, que puede llegar a ser mortal rápidamente.

Coagulation factor deficiency 5:10–6:30

Para romper este círculo vicioso, deben abordarse y tratarse estos tres factores. A continuación, vamos a analizar cada tipo de coagulopatía, empezando por la deficiencia del factor de coagulación.
Las pruebas de laboratorio suelen revelar que el TP/INR y el TTPa están elevados, mientras que la hemoglobina, el hematocrito, el recuento de plaquetas, el fibrinógeno sérico y el dímero D pueden ser normales.
En el frotis de sangre periférica, no habrá esquistocitos. Si estos son sus hallazgos, puede hacer su diagnóstico.
Para tratarla, inicie una infusión de concentrado de factor recombinante; si no dispone de concentrado de factor, puede administrar plasma fresco congelado o PFC, o concentrado de complejo de protrombina o CCP.
Además, asegúrese de proporcionar cuidados de soporte para reducir el riesgo de la tríada letal. Información clínica: El concentrado de factor recombinante contiene factores de coagulación producidos artificialmente y destinados inicialmente al tratamiento de los trastornos de la coagulación causados por la hemofilia.

Platelet deficiency 6:30–7:01

El PFC es el componente plasmático de la sangre humana rico en factores de coagulación. El CCP también contiene factores de coagulación, entre ellos las proteínas C y S.
Así pues, el PCC también puede utilizarse para invertir los efectos de medicamentos anticoagulantes como la warfarina. (final para el 23 de marzo) A continuación tenemos la deficiencia de plaquetas.
En los análisis de laboratorio, se puede esperar encontrar trombocitopenia y valores de fibrinógeno disminuidos. Otras analíticas como hemoglobina, hematocrito, TP/INR, TTPa y valores de dímero D pueden ser normales, y el frotis de sangre periférica no tendrá esquistocitos.

DIC 7:01–7:51

Estos hallazgos son característicos de la deficiencia de plaquetas, que puede tratarse con infusión de plaquetas además de con cuidados de soporte.
Ahora pasemos a la coagulación intravascular diseminada o CID. Los pacientes con CID suelen tener hemoglobina y hematocrito normales.
Sin embargo, presentarán trombocitopenia y disminución de los valores séricos de fibrinógeno. También es probable que tengan elevados los valores de TP/INR, TTPa y dímero D sérico.

Anemia 7:51–8:31

Además, se observarán esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Con estos resultados, diagnostique CID y trate inmediatamente con infusión de plaquetas, PFC y crioprecipitado.
Los pacientes también podrían beneficiarse de la administración de concentrado de antitrombina III. Por último, pero no por ello menos importante, no olvide los cuidados de soporte.
Por último, hablemos de la anemia. Los análisis revelarán una disminución de la hemoglobina y el hematocrito, pero un recuento de plaquetas, TP/INR, TTPa, fibrinógeno sérico y dímero D normales.
Además, no se verán esquistocitos en su frotis periférico. Estos hallazgos indican que su paciente tiene anemia.
Estos pacientes suelen tener una fuente de hemorragia externa que puede requerir agentes hemostáticos, como una gasa hemostática.

Review 8:31–9:20

También se beneficiarían de una transfusión equilibrada de concentrado de hematíes, plaquetas y PFC para evitar diluir cualquier componente de la coagulación.
Y una vez más, proporcione cuidados de soporte. Resumen rápido: la coagulopatía por consumo debida a transfusión masiva es el resultado de la pérdida desequilibrada de un único componente sanguíneo.
Los principales componentes sanguíneos implicados son los glóbulos rojos, las plaquetas, los factores de coagulación y el fibrinógeno.
Los resultados de la anamnesis y la exploración física ayudan a confirmar la presencia de algún tipo de coagulopatía, como la deficiencia de factores de coagulación, la deficiencia de plaquetas, la CID o la anemia.
A continuación, se identifica la coagulopatía específica mediante pruebas de laboratorio, como hemograma, TP/INR, TTPa, fibrinógeno y dímero D, así como un frotis de sangre periférica.
En función del componente sanguíneo que sea principalmente deficiente, el tratamiento se dirige a corregir la deficiencia además de proporcionar cuidados de apoyo.