Abordaje a los traumatismos: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:53

Los traumatismos son una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. Un enfoque estandarizado de los traumatismos, conocido como "protocolo traumatológico", permite a los profesionales evaluar sistemáticamente e identificar con rapidez las lesiones potencialmente mortales, al tiempo que se inicia la reanimación.
El protocolo de traumatología se compone de reconocimientos primarios, secundarios y terciarios, realizados uno tras otro.
El objetivo es, en primer lugar, identificar las lesiones potencialmente mortales y estabilizar al paciente; a continuación, realizar una evaluación más exhaustiva de la cabeza a los pies para detectar las lesiones no tan evidentes; y, por último, realizar un seguimiento 24 horas después para asegurarse de que no se ha pasado por alto ninguna otra lesión.
Este protocolo se realiza en todos los pacientes traumatizados, independientemente del mecanismo de la lesión. Así pues, cuando un paciente presenta un traumatismo, hay que empezar con un reconocimiento primario, que puede resumirse en A, B, C, D y E.

Acute Management/Primary Survey 0:53–5:42

A significa Vía Aérea. Asegúrese de que su paciente tiene una vía aérea abierta y la capacidad de mantener una vía aérea permeable.
Empieza preguntándoles cómo se llaman y qué les ha pasado. Si pueden hablar, tienen las vías respiratorias abiertas.
Sin embargo, si muestran algún signo de compromiso de las vías respiratorias, como alteración del estado mental, ruidos de gorgoteo, incapacidad para hablar con claridad o indicios de expansión de un hematoma en el cuello, asegure las vías respiratorias lo antes posible.
En este caso, intube o considere la obtención de una vía aérea quirúrgica mediante cricotiroidotomía. Además, estabilice la columna cervical para mantener la restricción de la columna cervical colocando un collarín cervical y manteniéndolo en su sitio hasta que se haya descartado una lesión traumática en esta zona.
El siguiente paso en el reconocimiento primario es B de Respiración. Esta parte se centra en identificar cualquier lesión que afecte a la ventilación y la oxigenación.
Las evaluaciones clave incluyen la comprobación de la desviación traqueal, la evaluación de la elevación simétrica del tórax, la auscultación de los ruidos pulmonares y la palpación de la pared torácica en busca de indicios de traumatismo.
Cualquier lesión que pueda dificultar la ventilación, como el neumotórax o el hemotórax, debe tratarse inmediatamente con procedimientos a pie de cama, como la descompresión rápida con aguja y la posterior colocación de un tubo torácico, la toracocentesis con aguja o la toracostomía con tubo.
Recuerde también administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes traumatizados adultos y controlar la saturación de oxígeno con pulsioximetría.
Bien, pasemos a la C de Circulación. Se supone que la hipotensión en un paciente traumatizado adulto se debe a una hemorragia hasta que se demuestre lo contrario, por lo que se debe buscar cualquier signo de hemorragia externa o interna.
Además, coloque dos catéteres intravenosos o intraóseos de gran calibre para la reanimación con líquidos y la transfusión de hemoderivados.
Asegúrese de colocarlos lejos de la zona del traumatismo en caso de que haya una lesión vascular importante. Por último, vigile su estado hemodinámico observando su valor de consciencia, perfusión cutánea y constantes vitales.
Información clínica: El tórax, el abdomen, el retroperitoneo y los huesos largos, como el fémur, son zonas que pueden albergar grandes cantidades de sangre si se produce una hemorragia interna.
Si sospecha que hay lesiones en estas zonas, vigile de cerca la tensión arterial y la frecuencia cardiaca de su paciente, ya que el shock hemorrágico puede producirse muy rápidamente.
La siguiente es la D de Discapacidad, centrada en la evaluación del estado neurológico. Evalúe el valor de consciencia de su paciente calculando la escala de coma de Glasgow, o GCS.
Compruebe también el tamaño de las pupilas y la reacción a la luz, y busque signos de lesión medular evaluando la función motora y la sensibilidad en las cuatro extremidades.
Información clínica: La GCS es una herramienta de puntuación utilizada para evaluar el estado neurológico de un paciente.
Evalúa la apertura de los ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora. La apertura ocular puede evaluarse como espontánea, 4 puntos; a estímulos verbales, 3 puntos; sólo a estímulos dolorosos, 2 puntos; o sin respuesta, 1 punto.
Puedes recordarlo por SEES: 4 letras por 4 puntos de ojo. Del mismo modo, la respuesta verbal se evalúa como orientada y coherente, 5 puntos; palabras confusas o inapropiadas, 4 puntos; sonidos incomprensibles, 3 puntos; respuesta verbal al dolor, 2 puntos; sin respuesta verbal, 1 punto.
Recuérdelo por TALKS: 5 letras por 5 puntos verbales. Por último, la respuesta motora tiene 6 categorías: obedece órdenes, 6 puntos; localiza el dolor, 5 puntos; se retira ante el dolor, 4 puntos; flexión ante el dolor, también conocida como postura decorticada, 3 puntos; respuesta de extensión ante el dolor, o postura descerebrada, 2 puntos; y no responde, 1 punto.
Recuérdelo por MOVING; 6 letras por 6 puntos. Ahora bien, la puntuación puede oscilar entre 15, indicativo de un paciente de funcionamiento normal, y 3, indicativo de un paciente en coma.
Cualquier paciente con una GCS de 8 o menos necesita ser intubado. Recuerde, un GCS de 8 igual a intubar.
Por último, hablemos de la E de Exposición y control medioambiental. Retire toda la ropa del paciente para realizar una evaluación exhaustiva y eliminar cualquier posible contaminación.
Recuerde colocar mantas calientes sobre el paciente para prevenir la hipotermia. Ahora que el reconocimiento primario se ha completado y su paciente se ha estabilizado, vamos a comentar el reconocimiento secundario.
Esto implica una historia clínica y un examen físico exhaustivos y un estudio adicional para identificar cualquier lesión traumática subyacente que no fuera evidente durante el reconocimiento primario.

Stable/Secondary Survey 5:42–7:35

Ahora, los componentes esenciales del historial de su paciente incluyen alergias conocidas, medicación actual, enfermedades pasadas, estado de gestación, momento de su ingesta oral más reciente y acontecimientos relacionados con la lesión.
El examen físico debe seguir una secuencia de la cabeza a los pies, e incluye la obtención de pruebas de laboratorio e imágenes para ayudar a identificar las lesiones traumáticas subyacentes.
Tenga en cuenta que los reconocimientos primarios y secundarios no son como el típico ABCDE y A+EF. Deben realizarse con rapidez, ya que en traumatología no hay tiempo que perder.
El reconocimiento primario suele durar entre 1 y 2 minutos, y la parte de A+EF del reconocimiento secundario suele durar unos 5 minutos.
Los análisis habituales incluyen un tipo y pruebas cruzadas, hemograma y PMC. Otras pruebas a tener en cuenta son la gasometría arterial, los estudios de coagulación, incluida la termoelastometría rotacional, también conocida como ROTEM, la lipasa y el valor de alcohol en suero.
Además, solicite estudios de orina como análisis de orina; prueba de embarazo en orina para pacientes biológicas femeninas; y análisis toxicológico de orina.
Los estudios de imagen útiles incluyen una radiografía de tórax y pelvis y cualquier TC relevante que pueda acotar su diferencial.
Otra prueba importante es la ecografía abdominal focalizada en traumatismos, o examen FAST, que es una ecografía de cabecera que explora rápidamente el pericardio, el espacio hepatorrenal a la derecha, el espacio esplenorrenal a la izquierda y la pelvis en busca de evidencias de líquido libre que podría deberse a una hemorragia o a una lesión de víscera hueca.
Vamos a comentar algunos hallazgos anormales en el examen físico a tener en cuenta durante el reconocimiento secundario.
Entre ellas se incluyen la palpación de la cara para identificar traumatismos maxilofaciales y la búsqueda de fugas de líquido cefalorraquídeo por la nariz o los oídos; coloque al paciente de lado para evaluar la sensibilidad o las deformidades de la columna vertebral; palpe el tórax en busca de crepitaciones y la caja torácica para identificar fracturas; y ausculte en busca de ruidos cardíacos apagados que puedan indicar un taponamiento cardíaco.

Abnormal Physical Exam Findings 7:35–8:33

Además, compruebe si el abdomen está distendido y sensible, lo que podría indicar daños en órganos sólidos; compruebe si hay inestabilidad pélvica para evaluar si hay fractura; y realice una comprobación neurovascular completa para identificar signos de compromiso del flujo sanguíneo o daños nerviosos.
Además, compruebe si hay lesiones de tejidos blandos y fracturas de huesos largos. Proporcione tratamiento inmediato según sus hallazgos y recuerde administrar antibióticos profilácticos intravenosos de amplio espectro según sea necesario.
Bien, ahora hablemos de los hallazgos de laboratorio anormales. Esté atento a hemoglobina y hematocrito bajos, coagulopatía, acidosis y un ROTEM anormal.

Abnormal Labs 8:33–8:52

Si alguno de ellos está presente, inicie la reanimación con líquidos y la transfusión de hemoderivados si aún no se ha iniciado, y busque la fuente de la hemorragia.
Sigamos, hablemos de los estudios de orina anormales. La presencia de sangre en la orina o un análisis toxicológico de orina positivo justifican una rápida evaluación por parte de equipos especializados como los de urología.

Abnormal Urine Studies 8:52–9:11

Además, una prueba de embarazo positiva en orina es preocupante en este contexto, por lo que se debe alertar inmediatamente al equipo de obstetricia.
Por último, hablemos de los posibles hallazgos anormales en las imágenes y de los pasos siguientes. Las lesiones cardiotorácicas mayores, el aire abdominal libre bajo el diafragma y la fractura pélvica pueden identificarse normalmente en las radiografías de tórax y pelvis.

Abnormal Imaging Studies 9:11–9:58

Una radiografía de tórax en decúbito supino puede mostrar signos de neumotórax como el signo del surco profundo, en el que el aire pleural se acumula en el ángulo costofrénico lateral.
Un examen FAST puede identificar líquido intraabdominal libre. A menudo se detectan lesiones adicionales en las TC, que pueden ser de cabeza, cuello, abdomen y pelvis, columna vertebral y extremidades.
Los hallazgos anormales en las imágenes requieren un tratamiento inmediato de estas lesiones, incluida la colocación de un tubo torácico, la fijación de la pelvis y la reducción de la fractura, así como la evaluación por parte de equipos especializados.
Ahora bien, siempre se debe mantener un umbral bajo para la intervención quirúrgica en cualquier paciente traumatizado adulto con hallazgos anormales en la exploración física, las pruebas de laboratorio, los estudios de orina y los hallazgos de imagen.

Low Threshold for Emergent Operative Intervention 9:58–10:30

Por ejemplo, si ha sufrido una lesión penetrante grave en el tórax que es altamente sospechosa de lesiones en el corazón o los grandes vasos, necesitará ser trasladado al quirófano para una toracotomía emergente con el fin de identificar y reparar la lesión.
Dado que el momento oportuno es clave para su supervivencia, nada debe retrasar la intervención quirúrgica en estos pacientes.
Hablemos del reconocimiento terciario, en la que se asegurará de haber identificado y tratado todas las lesiones de su paciente.

Tertiary Survey 10:30–11:06

Un reconocimiento terciario incluye una reevaluación de la historia clínica y la exploración física del paciente en las 24 horas siguientes a su presentación.
Se revisan las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen del paciente, y se obtienen pruebas diagnósticas adicionales en caso necesario.
En función de estos hallazgos, se inicia un tratamiento rápido y una consulta especializada según esté indicado. Por último, si su paciente ha sufrido una herida penetrante o si su historial de vacunación no está claro, asegúrese de administrarle la vacuna Tdap para proteger frente al tétanos.
Resumen rápido: el primer paso en la evaluación de cualquier paciente traumatizado es el reconocimiento primario, compuesto por el ABCDE.

Review 11:06–11:43

Una vez estabilizado el paciente, se puede pasar al reconocimiento secundario, que incluye una anamnesis y una exploración física más detalladas, de la cabeza a los pies, y la obtención de análisis básicos de traumatología, estudios de orina y pruebas de diagnóstico por imagen.
Una vez atendidas todas las lesiones importantes, realice un reconocimiento terciario, que consiste en repetir la anamnesis y la exploración física en las 24 horas siguientes a la llegada del paciente al hospital.
Cualquier lesión adicional descubierta durante el reconocimiento terciario debe someterse a pruebas, consultas y tratamiento adicionales.