Abordaje de las lesiones de las extremidades: ciencias clínicas

Las lesiones en las extremidades suelen estar causadas por traumatismos contusos, como caídas, lesiones por aplastamiento y accidentes de tráfico a alta velocidad. También puede deberse a traumatismos penetrantes, como heridas de bala o arma blanca.

Aunque muchas de estas lesiones se tratan sin cirugía, algunas pueden poner en peligro la vida o una extremidad y se consideran urgencias quirúrgicas.

Al evaluar a un paciente con lesiones en las extremidades, comience con una encuesta primaria evaluando su ABCDE.

En primer lugar, asegure la vía aérea mediante intubación endotraqueal si es necesario y mantenga la columna cervical inmovilizada con un collarín.

Luego viene la Respiración, por lo que hay que garantizar una ventilación adecuada y proporcionar oxígeno suplementario.

Lo siguiente es la circulación, así que obtenga dos vías intravenosas de gran calibre, asegurándose de evitar colocar la vía intravenosa en la extremidad lesionada. Si no puede obtener acceso i.v., obtenga acceso intraóseo en su lugar.

Monitorice continuamente las constantes vitales del paciente mientras se inician las medidas de reanimación apropiadas, incluido un bolo de cristaloides y, en ocasiones, transfusiones de hemoderivados.

A continuación, valore la discapacidad evaluando el estado neurológico del paciente mediante la escala de coma de Glasgow. Además, compruebe rápidamente si hay lesión medular preguntando a su paciente si puede sentir o mover las cuatro extremidades.

Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para asegurarse de que no se pasa por alto ninguna lesión. Tras examinar al paciente, colóquele una manta caliente para evitar la hipotermia.

Bien, si su paciente está inestable, pase al estudio secundario.

Esto incluye la anamnesis y un examen físico detallado de la cabeza a los pies para evaluar si hay lesiones que pongan en peligro la vida o las extremidades.

Tenga en cuenta que las lesiones que ponen en peligro las extremidades y no se tratan pueden convertirse rápidamente en mortales por shock hemorrágico o sepsis.

Información clínica: En los traumatismos, la lesión visible puede no ser la causa de la inestabilidad, por lo que siempre hay que asegurarse de evaluar también las lesiones internas.

Muy bien, vamos a sumergirnos en nuestro primer caso, amputación traumática o extremidad destrozada. Los antecedentes suelen revelar un traumatismo penetrante de gran fuerza, como una puñalada o una herida de bala; un accidente laboral con un objeto, como maquinaria pesada; o un accidente de tráfico.

En el examen físico, encontrará una extremidad cortada o destrozada, así como equimosis y palidez. Puede haber ausencia de pulsos distales con un llenado capilar lento, lo que indica un flujo sanguíneo inadecuado a la extremidad distal. Algunos pacientes también pueden presentar pérdida de tejidos blandos.

En este caso, se trata de una amputación traumática o de una extremidad destrozada, que requieren una intervención quirúrgica urgente. Asegúrese de enviar muestras para análisis de orina y PMC porque tienen un alto riesgo de rabdomiólisis.

La siguiente es la lesión arterial. Puede producirse externamente por un traumatismo penetrante, o internamente por una luxación articular grave o una fractura de hueso largo.

Dependiendo del tamaño de la arteria lesionada y de la cantidad de sangre perdida, el paciente puede estar hipotenso y taquicárdico. Los pulsos distales suelen estar ausentes a la palpación, y hay un soplo a la auscultación o un frémito sobre el vaso lesionado. Si la piel está intacta, puede observar una hemorragia pulsátil activa o un hematoma pulsátil en expansión.

Si estos son sus hallazgos, es una lesión arterial. Estos pacientes deben ir al quirófano de inmediato para controlar la hemorragia.

Dato de alto rendimiento: Algunas fracturas pueden estar asociadas a lesiones arteriales específicas. Por ejemplo, una fractura del tercio inferior del fémur puede causar una lesión de la arteria femoral.

Una fractura supracondílea del fémur puede provocar una lesión de la arteria poplítea, mientras que una fractura tibial puede lesionar la arteria tibial posterior.

En la extremidad superior, las fracturas del húmero pueden causar lesiones de la arteria braquial, mientras que una fractura-luxación del hombro puede causar una lesión de la arteria axilar.

Aunque las lesiones de cualquiera de estas arterias pueden provocar una isquemia de la extremidad afectada que ponga en peligro el miembro, hay que prestar mucha atención a las fracturas de fémur porque pueden provocar un desangramiento potencialmente mortal.

El siguiente es el síndrome compartimental. Los antecedentes suelen revelar lesiones por aplastamiento, fracturas importantes o quemaduras extensas.

Al examinar al paciente, encontrará una extremidad hinchada que se siente tensa o "como de madera" y que resulta extremadamente dolorosa con estiramientos pasivos. La extremidad puede estar pálida con ausencia de pulsos distales, y el examen neurológico puede revelar parestesias, déficits motores o parálisis.

Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de síndrome compartimental.

El tratamiento consiste en una fasciotomía urgente para liberar la presión dentro del compartimento muscular y permitir un flujo sanguíneo adecuado al resto de la extremidad.

Si no se trata, el empeoramiento del edema muscular y la presión provocarán isquemia en las extremidades e incluso necrosis. Pasemos a los pacientes estables.

Como antes, el siguiente paso es realizar un estudio secundario, que incluye una anamnesis y una exploración física dirigidas, y obtener pruebas complementarias como una radiografía.

Tenga en cuenta que, a diferencia de las afecciones que ponen en peligro la vida o una extremidad, las lesiones aisladas de las extremidades pueden no ser evidentes en el examen inicial.

Empecemos por las lesiones vasculares. El mecanismo de lesión es similar al de los pacientes inestables, pero suelen ser menos graves. La mayoría de los pacientes sufre un traumatismo contuso o penetrante localizado en la extremidad.

La exploración suele revelar lesiones cerca de la vasculatura principal con disminución o ausencia de pulsos distales y palidez de la extremidad afectada. Puede observar una hemorragia externa o un hematoma. Con esta presentación, considere una lesión vascular.

A continuación, pida una ATC. Si revela extravasación o corte del contraste, indica una lesión vascular.

Pasemos a las lesiones nerviosas. La historia suele revelar lesiones por estiramiento en hiperextensión, lesiones por transección penetrante o lesiones por aplastamiento; con disminución de la sensibilidad y de la función motora. Tenga en cuenta que los síntomas pueden empezar después de una operación, lo que indica que el daño nervioso se produjo durante la cirugía.

La exploración revela déficits neurológicos focales como entumecimiento, dolor, parestesias, déficits sensoriales y motores y debilidad muscular. Si estos son sus hallazgos, es una lesión nerviosa.