Abordaje de las lesiones de las extremidades: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:32

Las lesiones en las extremidades suelen estar causadas por traumatismos contusos, como caídas, lesiones por aplastamiento y accidentes de tráfico a alta velocidad.
También puede deberse a traumatismos penetrantes, como heridas de bala o arma blanca. Aunque muchas de estas lesiones se tratan sin cirugía, algunas pueden poner en peligro la vida o una extremidad y se consideran urgencias quirúrgicas.
Al evaluar a un paciente con lesiones en las extremidades, comience con una encuesta primaria evaluando su ABCDE. En primer lugar, asegure la vía aérea mediante intubación endotraqueal si es necesario y mantenga la columna cervical inmovilizada con un collarín.

Acute Management 0:32–1:53

Luego viene la Respiración, por lo que hay que garantizar una ventilación adecuada y proporcionar oxígeno suplementario.
Lo siguiente es la circulación, así que obtenga dos vías intravenosas de gran calibre, asegurándose de evitar colocar la vía intravenosa en la extremidad lesionada.
Si no puede obtener acceso i.v., obtenga acceso intraóseo en su lugar. Monitorice continuamente las constantes vitales del paciente mientras se inician las medidas de reanimación apropiadas, incluido un bolo de cristaloides y, en ocasiones, transfusiones de hemoderivados.
A continuación, valore la discapacidad evaluando el estado neurológico del paciente mediante la escala de coma de Glasgow.
Además, compruebe rápidamente si hay lesión medular preguntando a su paciente si puede sentir o mover las cuatro extremidades.
Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para asegurarse de que no se pasa por alto ninguna lesión.

Unstable Patient 1:53–2:28

Tras examinar al paciente, colóquele una manta caliente para evitar la hipotermia. Bien, si su paciente está inestable, pase al estudio secundario.
Esto incluye la anamnesis y un examen físico detallado de la cabeza a los pies para evaluar si hay lesiones que pongan en peligro la vida o las extremidades.
Tenga en cuenta que las lesiones que ponen en peligro las extremidades y no se tratan pueden convertirse rápidamente en mortales por shock hemorrágico o sepsis.

Traumatic amputation or mangled extremity 2:28–3:25

Información clínica: En los traumatismos, la lesión visible puede no ser la causa de la inestabilidad, por lo que siempre hay que asegurarse de evaluar también las lesiones internas.
Muy bien, vamos a sumergirnos en nuestro primer caso, amputación traumática o extremidad destrozada. Los antecedentes suelen revelar un traumatismo penetrante de gran fuerza, como una puñalada o una herida de bala; un accidente laboral con un objeto, como maquinaria pesada; o un accidente de tráfico.
En el examen físico, encontrará una extremidad cortada o destrozada, así como equimosis y palidez. Puede haber ausencia de pulsos distales con un llenado capilar lento, lo que indica un flujo sanguíneo inadecuado a la extremidad distal.
Algunos pacientes también pueden presentar pérdida de tejidos blandos. En este caso, se trata de una amputación traumática o de una extremidad destrozada, que requieren una intervención quirúrgica urgente.

Arterial injury 3:25–5:01

Asegúrese de enviar muestras para análisis de orina y PMC porque tienen un alto riesgo de rabdomiólisis. La siguiente es la lesión arterial.
Puede producirse externamente por un traumatismo penetrante, o internamente por una luxación articular grave o una fractura de hueso largo.
Dependiendo del tamaño de la arteria lesionada y de la cantidad de sangre perdida, el paciente puede estar hipotenso y taquicárdico.
Los pulsos distales suelen estar ausentes a la palpación, y hay un soplo a la auscultación o un frémito sobre el vaso lesionado.
Si la piel está intacta, puede observar una hemorragia pulsátil activa o un hematoma pulsátil en expansión. Si estos son sus hallazgos, es una lesión arterial.
Estos pacientes deben ir al quirófano de inmediato para controlar la hemorragia. Dato de alto rendimiento: Algunas fracturas pueden estar asociadas a lesiones arteriales específicas.
Por ejemplo, una fractura del tercio inferior del fémur puede causar una lesión de la arteria femoral. Una fractura supracondílea del fémur puede provocar una lesión de la arteria poplítea, mientras que una fractura tibial puede lesionar la arteria tibial posterior.
En la extremidad superior, las fracturas del húmero pueden causar lesiones de la arteria braquial, mientras que una fractura-luxación del hombro puede causar una lesión de la arteria axilar.

Compartment syndrome 5:01–5:50

Aunque las lesiones de cualquiera de estas arterias pueden provocar una isquemia de la extremidad afectada que ponga en peligro el miembro, hay que prestar mucha atención a las fracturas de fémur porque pueden provocar un desangramiento potencialmente mortal.
El siguiente es el síndrome compartimental. Los antecedentes suelen revelar lesiones por aplastamiento, fracturas importantes o quemaduras extensas.
Al examinar al paciente, encontrará una extremidad hinchada que se siente tensa o "como de madera" y que resulta extremadamente dolorosa con estiramientos pasivos.
La extremidad puede estar pálida con ausencia de pulsos distales, y el examen neurológico puede revelar parestesias, déficits motores o parálisis.

Stable patient 5:50–6:14

Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de síndrome compartimental. El tratamiento consiste en una fasciotomía urgente para liberar la presión dentro del compartimento muscular y permitir un flujo sanguíneo adecuado al resto de la extremidad.
Si no se trata, el empeoramiento del edema muscular y la presión provocarán isquemia en las extremidades e incluso necrosis.

Vascular injuries 6:14–6:57

Pasemos a los pacientes estables. Como antes, el siguiente paso es realizar un estudio secundario, que incluye una anamnesis y una exploración física dirigidas, y obtener pruebas complementarias como una radiografía.
Tenga en cuenta que, a diferencia de las afecciones que ponen en peligro la vida o una extremidad, las lesiones aisladas de las extremidades pueden no ser evidentes en el examen inicial.

Nerve injuries 6:57–9:10

Empecemos por las lesiones vasculares. El mecanismo de lesión es similar al de los pacientes inestables, pero suelen ser menos graves.
La mayoría de los pacientes sufre un traumatismo contuso o penetrante localizado en la extremidad. La exploración suele revelar lesiones cerca de la vasculatura principal con disminución o ausencia de pulsos distales y palidez de la extremidad afectada.
Puede observar una hemorragia externa o un hematoma. Con esta presentación, considere una lesión vascular.
A continuación, pida una ATC. Si revela extravasación o corte del contraste, indica una lesión vascular.
Pasemos a las lesiones nerviosas. La historia suele revelar lesiones por estiramiento en hiperextensión, lesiones por transección penetrante o lesiones por aplastamiento; con disminución de la sensibilidad y de la función motora.
Tenga en cuenta que los síntomas pueden empezar después de una operación, lo que indica que el daño nervioso se produjo durante la cirugía.
La exploración revela déficits neurológicos focales como entumecimiento, dolor, parestesias, déficits sensoriales y motores y debilidad muscular.
Si estos son sus hallazgos, es una lesión nerviosa. Dato de alto rendimiento: La lesión de la raíz nerviosa periférica o del propio nervio puede causar déficits motores o sensoriales, que pueden identificarse en función del miotoma o dermatoma afectado.
Cuando hay un déficit motor en un lado de la extremidad, la acción contraria toma el relevo. Ahora bien, ciertas lesiones nerviosas provocarán signos específicos.
Por ejemplo, la lesión del nervio cubital se presenta con una "mano en garra" en la que el paciente no puede extender los dedos 4º y 5º en las articulaciones interfalángicas, lo que provoca una flexión permanente.
En las extremidades inferiores, la lesión del nervio peroneo común puede presentarse como un "pie caído", que resulta de la incapacidad de dorsiflexionar el pie en la articulación del tobillo.
La lesión del nervio mediano se asocia a la "mano de bendición" o "mano de obispo". Suele haber desgaste de la parte anterior del antebrazo y de la eminencia tenar, así como incapacidad para flexionar las articulaciones MCP e interfalángicas de los dedos corazón e índice.

MSK injuries 9:10–12:47

La lesión del nervio radial puede provocar una "muñeca caída", que se presenta como una incapacidad para extender la mano y extender completamente el antebrazo.
La lesión del nervio obturador puede provocar el "signo de Howship-Romberg", o dolor y parestesias en la cara interna del muslo.
Por último, la lesión del nervio cutáneo femoral lateral se presenta en forma de meralgia parestésica, que se refiere a dolor y parestesia en la cara lateral de la parte anterior del muslo, o la zona del "bolsillo del pantalón", que puede mejorar perdiendo peso o llevando ropa holgada.
Ha llegado el momento de hablar de las lesiones musculoesqueléticas, o ME. Las lesiones ME son el tipo más frecuente de lesión de extremidades en pacientes estables.
Las presentaciones difieren en función de la estructura lesionada, pero muchos pacientes refieren una lesión deportiva, como una torsión o hiperextensión, o una caída sobre una mano extendida.
En la exploración física, suele observarse una deformidad evidente de las extremidades e inflamación de los tejidos blandos.
En este punto, considere una lesión ME. Empecemos por las fracturas óseas.
Normalmente, los pacientes refieren una caída o un traumatismo. Algunos pueden tener antecedentes de factores predisponentes como la malnutrición, por ejemplo los que padecen un trastorno alimentario; ciertos tumores malignos; y la osteoporosis, que es más frecuente en mujeres biológicas de edad avanzada.
La exploración física puede revelar sensibilidad puntual, deformidad evidente de la extremidad, crepitación ósea, escalón o brecha palpables, o enrojecimiento e hinchazón de la extremidad.
Con estos hallazgos, considere una fractura ósea. A continuación, solicite radiografías de la extremidad afectada en múltiples proyecciones.
La visualización de la fractura confirma su diagnóstico. Si la radiografía no es clara, a veces puede realizarse un TAC o una resonancia magnética.
A continuación están las luxaciones articulares. Los mecanismos más frecuentes de lesión son las lesiones por contacto y las caídas.
El historial puede revelar una luxación anterior. Los pacientes suelen experimentar dolor que se irradia distalmente, por ejemplo de la cadera lesionada a la rodilla.
El examen físico puede dar algunas pistas adicionales. Si está afectada la extremidad superior, el paciente puede tener el brazo en abducción y rotación externa, lo que indica una luxación anterior; o en aducción y rotación interna para una luxación posterior.
También puede encontrar aplanamiento de la parte anterior del hombro. Si se lesiona la extremidad inferior, la pierna se rota externamente y se alarga en la luxación anterior de cadera; o se rota internamente y se acorta en la luxación posterior de cadera.
Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de una luxación articular. A continuación, obtenga una radiografía de la articulación.

Superficial soft tissue injuries 12:47–13:46

Si observa que la articulación está desplazada de su cavidad, puede confirmar el diagnóstico de luxación articular. Nuestra última lesión ME es la lesión ligamentosa, incluidas las distensiones y los esguinces.
Entre los mecanismos de lesión más frecuentes se encuentran las lesiones deportivas por contacto directo o carrera; las caídas; o el uso de tacones altos durante un periodo de tiempo prolongado.
Los pacientes suelen decir que oyen un chasquido seguido de un dolor repentino y una disminución de la amplitud de movimiento de la articulación afectada.
En la exploración, notará hinchazón y sensibilidad articular, limitación de la amplitud de movimiento, incapacidad para soportar peso en la extremidad afectada o laxitud de la articulación afectada.
En este caso, considere una lesión ligamentosa. A continuación, solicite una radiografía de las extremidades y considere la posibilidad de realizar una resonancia magnética.

Review 13:46–14:09

Las radiografías ayudarán a descartar una fractura o luxación, y mostrarán una inflamación de los tejidos blandos; mientras que en la resonancia magnética, el ligamento lesionado aparecerá engrosado, o puede mostrar un desgarro parcial o total.
Con estos hallazgos, diagnostique una lesión ligamentosa. Por último, volvamos a hablar de las lesiones superficiales de los tejidos blandos.
Suelen ser quemaduras, traumatismos contusos superficiales o lesiones penetrantes, como heridas de bala o arma blanca que no afectan a estructuras neurovasculares importantes.
El examen físico difiere en función del mecanismo de la lesión. Puede encontrar equimosis, sensibilidad puntual e inflamación de los tejidos blandos, con o sin signos de compromiso vascular o déficit neurológico.
En este punto, considere una lesión superficial de tejidos blandos. Aunque estas lesiones suelen ser diagnósticos clínicos, considere la posibilidad de obtener una radiografía de la extremidad.
La radiografía descartará fracturas o luxaciones y revelará inflamación de los tejidos blandos y, a veces, cuerpos extraños incrustados en la herida.
Estos hallazgos confirman su diagnóstico de lesión superficial de tejidos blandos. Como un rápido resumen...
En caso de una lesión en las extremidades, en pacientes inestables, busque lesiones que amenacen la vida y las extremidades, incluidos amputación, extremidades mutiladas, lesiones arteriales y síndrome compartimental.
En un paciente estable, los diagnósticos diferenciales incluyen lesiones vasculares, lesiones nerviosas, lesiones ME y lesiones de tejidos blandos.