Isquemia aguda de una extremidad: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–1:24

La isquemia de las extremidades es la reducción aguda del flujo sanguíneo a una extremidad, lo que provoca una disminución del aporte de oxígeno.
La reducción aguda del flujo sanguíneo suele producirse por un tromboembolismo, que es cuando un coágulo se desplaza desde otra zona del cuerpo y ocluye el flujo sanguíneo en la extremidad.
También puede producirse cuando un vaso enfermo se estrecha por la placa aterosclerótica, lo que provoca un flujo sanguíneo más lento, estasis y formación de coágulos.
Independientemente de la causa, la isquemia puede conducir rápidamente a la necrosis del tejido si no se trata, y puede convertirse en una emergencia médica, ya que el músculo esquelético sólo puede tolerar la isquemia de 4 a 6 horas antes de morir.
Dependiendo de la permeabilidad del flujo sanguíneo, la isquemia puede variar de leve a grave. Actualmente, la isquemia de las extremidades se clasifica mediante el sistema de clasificación de Rutherford.
Una extremidad de clase I de Rutherford es viable y no está inmediatamente amenazada, mientras que una extremidad de clase IIa de Rutherford está marginalmente amenazada pero es salvable si se trata con prontitud.
Una extremidad de clase IIb de Rutherford está inmediatamente amenazada pero es salvable con una revascularización inmediata.
Por último, una extremidad de clase III de Rutherford es aquella en la que es inevitable una pérdida importante de tejido o una lesión nerviosa permanente, y la extremidad está irreversiblemente dañada.

Unstable patient 1:24–5:29

Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere isquemia de la extremidad, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Obtenga dos vías intravenosas de gran calibre e inicie la reposición de líquidos intravenosos.
Controle continuamente sus constantes vitales, incluidas la tensión arterial y la frecuencia cardiaca; y, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.
A continuación, evalúe los síntomas de alerta, como la pérdida sensitiva profunda y la parálisis, que indican una lesión isquémica grave de la extremidad afectada, junto con lesiones nerviosas sensoriales y motoras.
Por lo general, la mayoría de los pacientes experimentan una progresión de los síntomas que comienza con un empeoramiento del dolor, seguido de falta de pulso y palidez, que desembocan en parestesia y parálisis hacia el final.
Además, se puede esperar ver una extremidad fría al tacto, a veces con necrosis franca o gangrena, lo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica que puede conducir a la sepsis.
Dato de alto rendimiento: Puede recordar la presentación de la isquemia aguda de las extremidades con las 6 P de dolor, ausencia de pulso, poiquilotermia, palidez, parestesias y parálisis.
Si estos son sus hallazgos, su siguiente paso es realizar un Doppler arterial y venoso para evaluar el flujo sanguíneo. Si no se encuentran señales Doppler, es probable que no haya flujo sanguíneo en la extremidad.
Esto representa una extremidad no viable o de clase III de Rutherford. El tratamiento incluye la obtención de una consulta quirúrgica urgente para la amputación de la extremidad, además de un tratamiento de apoyo con reposición con líquidos intravenosos y antibióticos empíricos.
Información clínica: Hay una diferencia entre una señal Doppler y una ecografía doppler. Una señal doppler es un sonido auditivo que refleja el flujo sanguíneo dentro de una arteria.
Puede clasificar el resultado en función de lo que oiga, que puede ser sonidos monofásicos, bifásicos o trifásicos. Por otra parte, una ecografía Doppler proporciona imágenes de los tejidos blandos y la vasculatura y suele utilizarse para descartar la TVP.
Ahora bien, hay tres tipos de señales que se pueden encontrar en un examen Doppler. La primera es una señal doppler trifásica, que suele oírse en las arterias sanas.
La señal trifásica se compone de tres sonidos diferentes; un pico de velocidad sistólica que indica el flujo hacia delante, una fase de reflujo en la que se produce una inversión del flujo, seguida de un pico de velocidad diastólica tardía más pequeño que representa el segundo flujo hacia delante.
El segundo tipo de señal que puede oír es una señal doppler bifásica. Aquí se oyen dos sonidos: un pico sistólico seguido de un pico diastólico que refleja el flujo anterógrado seguido de un componente de flujo retrógrado.
Las señales bifásicas se encuentran a menudo en vasos mínimamente enfermos. El tercer tipo, una señal doppler monofásica, es anormal e indica un vaso enfermo.
Sólo se oye un sonido que es el flujo hacia adelante sin un componente de flujo inverso. Al realizar un examen vascular, recuerde evaluar diferentes zonas de la extremidad.
Por ejemplo, si la extremidad inferior está afectada, comience distalmente evaluando primero las arterias dorsal del pie y tibial posterior.
A continuación, suba a las arterias poplítea y femoral. Compare las señales de cada sitio para identificar la localización de la oclusión vascular.
Comprender la anatomía vascular puede ayudarle a planificar una intervención adecuada, que puede incluir terapia trombolítica, revascularización e incluso amputación.
Además, análisis como un hemograma y el lactato pueden ayudarle a evaluar la respuesta sistémica del paciente a la extremidad isquémica.

Stable patient 5:29–6:44

La gravedad de la isquemia se refleja en la leucocitosis y la elevación del lactato. Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, centrémonos en los pacientes estables.
En los pacientes estables, el primer paso es obtener una historia y un examen físico dirigidos. En la anamnesis, los pacientes suelen referir dolor agudo en las extremidades, ausencia o disminución de la movilidad de la extremidad y, en algunos casos, parestesias y antecedentes de claudicación.
Además, los pacientes pueden tener factores de riesgo que afectan a los vasos sanguíneos, como hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia, así como factores de riesgo de embolización, como antecedentes de infarto de miocardio, fibrilación auricular o lesiones valvulares.
Hay que tener en cuenta que la fibrilación auricular es la causa más frecuente de isquemia embólica de las extremidades, ya que los pequeños trombos que se forman en el corazón pueden embolizar y ocluir las arterias más pequeñas de las extremidades distales.
Ahora, en el examen, puede esperar encontrar pulsos ausentes o disminuidos, palidez o cianosis, extremidades frías, llenado capilar prolongado y posiblemente déficits sensitivos o motores.
Con estos hallazgos, se debe sospechar isquemia aguda de la extremidad. A continuación, realice un examen vascular con un Doppler arterial y venoso que le ayude a determinar los criterios de Rutherford.

Viable, non-threatened limb 6:44–9:14

Bien, empecemos con Rutherford Clase I, que es la forma más leve. En la anamnesis, los pacientes suelen referir dolor leve o moderado en la extremidad.
La exploración física no suele mostrar pérdida sensitiva ni debilidad muscular. En pacientes con enfermedad arterial periférica subyacente, pueden observarse signos de insuficiencia arterial crónica, como pérdida de vello y uñas engrosadas.
En el Doppler se pueden esperar señales arteriales y venosas audibles. En este caso, se trata de un miembro viable y no amenazado, también conocido como clase I de Rutherford.
En cuanto al tratamiento, comience con una infusión de heparina i.v. para prevenir el empeoramiento de la oclusión arterial.
A continuación, solicite una angiografía por tomografía computarizada, o ATC; o una arteriografía de la extremidad afectada para visualizar la oclusión e identificar el nivel de la enfermedad arterial.
La ATC debe mostrar la aorta hasta la extremidad distal para evaluar la enfermedad aortoilíaca además de la oclusión distal.
Los vasos permeables se ven como un contraste de flujo continuo, mientras que una oclusión se ve como una parada repentina del contraste dentro de un vaso.
En ocasiones, puede observarse una disminución del contraste que representa un vaso enfermo con estenosis o estrechamiento luminal.
En algunos casos, también puede observarse una menor circulación colateral alrededor del lugar de la oclusión, que es la respuesta del organismo a la disminución del flujo sanguíneo proporcionando rutas alternativas para que la sangre fluya.
Una circulación colateral extensa es un indicio de enfermedad crónica, mientras que un cese brusco del flujo apoya el diagnóstico de isquemia aguda de las extremidades.
Ahora bien, si la ATC no muestra oclusión o estenosis arterial, considere un diagnóstico alternativo como las causas musculoesqueléticas del dolor agudo de las extremidades.
Por otro lado, si la ATC revela oclusión arterial o estenosis, diagnostique isquemia aguda de las extremidades. El tratamiento implica la consulta quirúrgica urgente para la revascularización con el fin de restablecer el flujo sanguíneo adecuado, para minimizar el daño isquémico de la extremidad.
En términos generales, existen dos métodos de revascularización. La primera es una trombectomía, en la que el trombo ocluido se extrae mecánicamente mediante técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas o abiertas, o se rompe con medicación para restablecer el flujo sanguíneo.

Marginally threatened limb 9:14–10:39

El segundo método es el bypass, una intervención quirúrgica en la que se crea una nueva vía de flujo sanguíneo mediante un injerto para sortear la oclusión.
Bien, pasemos al miembro marginalmente amenazado o clase IIa de Rutherford. Estos pacientes suelen referir dolor intenso y, al examinarlos, muestran una pérdida sensitiva leve sin debilidad muscular.
En el Doppler, las señales arteriales pueden o no ser audibles, pero las venosas sí lo serán. Puede evaluar la señal venosa sosteniendo la sonda sobre la vena y aplicando compresión distal.
Si escucha una señal de flujo sanguíneo invertido, tiene una señal venosa audible. Con estos hallazgos, diagnostique una extremidad marginalmente amenazada, también conocida como clase IIa de Rutherford.
A continuación, inicie una infusión i.v. de heparina y solicite una ATC para confirmar el diagnóstico y evaluar la anatomía vascular para la planificación quirúrgica.
Puede esperar que la CTA muestre una oclusión arterial aguda de contraste de la vasculatura principal de la extremidad afectada, a menudo con evidencia de enfermedad vascular crónica.
Si el contraste i.v. está contraindicado debido a una insuficiencia renal concomitante, se puede utilizar la ecografía para visualizar la oclusión y evaluar la vasculatura afectada, donde se puede ver la pérdida de flujo en la arteria y la pérdida de la forma de onda Doppler asociada.

Immediately threatened limb 10:39–11:47

Para el tratamiento, consulte urgentemente al equipo quirúrgico para evaluar la posibilidad de revascularización, normalmente en un plazo de 6 a 24 horas.
Por último, hablemos de una extremidad con amenaza inminente o clase IIb de Rutherford. En la anamnesis, los pacientes refieren dolor intenso y muestran una pérdida sensitiva significativa más allá de los dedos distales, con debilidad muscular de leve a moderada en la exploración.
Puede esperar encontrar las 6 Ps, es decir, dolor, falta de pulso, poiquilotermia, palidez, parestesias y parálisis; y los síntomas suelen ser más graves y progresivos en comparación con una extremidad marginalmente amenazada.
En el Doppler, no habrá señales arteriales audibles, lo que indica que no hay flujo arterial a la extremidad distal; pero habrá señales venosas audibles.
Esto confirma el diagnóstico de extremidad inmediatamente amenazada o Clase IIb de Rutherford. En este caso, inicie una infusión de heparina i.v.

Review 11:47–12:36

inmediatamente y obtenga una ATC de la extremidad para la planificación quirúrgica. Esto se debe a que una oclusión arterial que provoque una amenaza inmediata en una extremidad es una urgencia quirúrgica que requiere una revascularización normalmente en un plazo de 6 horas.
Por lo tanto, asegúrese de consultar al equipo quirúrgico urgentemente para una revascularización inmediata. Resumen rápido: la isquemia aguda de las extremidades es la reducción repentina del flujo sanguíneo a una extremidad categorizada por el sistema de estadificación de Rutherford.
La clase I representa una extremidad viable, no amenazada; la clase IIa es una extremidad marginalmente amenazada; la clase IIb, una extremidad inmediatamente amenazada; y la clase III es una extremidad no viable.
Los exámenes Doppler arterial y venoso son herramientas diagnósticas utilizadas para evaluar la isquemia de las extremidades, mientras que la ATC permite visualizar la oclusión y la anatomía vascular del paciente para la planificación quirúrgica.
Los pacientes inestables con una extremidad no viable necesitan una evaluación quirúrgica urgente para una posible amputación.
En los pacientes estables, el tratamiento incluye heparina i.v. y evaluación quirúrgica para la revascularización.