Isquemia aguda de una extremidad: ciencias clínicas

La isquemia de las extremidades es la reducción aguda del flujo sanguíneo a una extremidad, lo que provoca una disminución del aporte de oxígeno. La reducción aguda del flujo sanguíneo suele producirse por un tromboembolismo, que es cuando un coágulo se desplaza desde otra zona del cuerpo y ocluye el flujo sanguíneo en la extremidad. También puede producirse cuando un vaso enfermo se estrecha por la placa aterosclerótica, lo que provoca un flujo sanguíneo más lento, estasis y formación de coágulos. Independientemente de la causa, la isquemia puede conducir rápidamente a la necrosis del tejido si no se trata, y puede convertirse en una emergencia médica, ya que el músculo esquelético sólo puede tolerar la isquemia de 4 a 6 horas antes de morir. Dependiendo de la permeabilidad del flujo sanguíneo, la isquemia puede variar de leve a grave.

Actualmente, la isquemia de las extremidades se clasifica mediante el sistema de clasificación de Rutherford. Una extremidad de clase I de Rutherford es viable y no está inmediatamente amenazada, mientras que una extremidad de clase IIa de Rutherford está marginalmente amenazada pero es salvable si se trata con prontitud. Una extremidad de clase IIb de Rutherford está inmediatamente amenazada pero es salvable con una revascularización inmediata. Por último, una extremidad de clase III de Rutherford es aquella en la que es inevitable una pérdida importante de tejido o una lesión nerviosa permanente, y la extremidad está irreversiblemente dañada.

Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere isquemia de la extremidad, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Obtenga dos vías intravenosas de gran calibre e inicie la reposición de líquidos intravenosos. Controle continuamente sus constantes vitales, incluidas la tensión arterial y la frecuencia cardiaca; y, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.

A continuación, evalúe los síntomas de alerta, como la pérdida sensitiva profunda y la parálisis, que indican una lesión isquémica grave de la extremidad afectada, junto con lesiones nerviosas sensoriales y motoras. Por lo general, la mayoría de los pacientes experimentan una progresión de los síntomas que comienza con un empeoramiento del dolor, seguido de falta de pulso y palidez, que desembocan en parestesia y parálisis hacia el final. Además, se puede esperar ver una extremidad fría al tacto, a veces con necrosis franca o gangrena, lo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica que puede conducir a la sepsis.

Dato de alto rendimiento: Puede recordar la presentación de la isquemia aguda de las extremidades con las 6 P de dolor, ausencia de pulso, poiquilotermia, palidez, parestesias y parálisis.

Si estos son sus hallazgos, su siguiente paso es realizar un Doppler arterial y venoso para evaluar el flujo sanguíneo. Si no se encuentran señales Doppler, es probable que no haya flujo sanguíneo en la extremidad. Esto representa una extremidad no viable o de clase III de Rutherford. El tratamiento incluye la obtención de una consulta quirúrgica urgente para la amputación de la extremidad, además de un tratamiento de apoyo con reposición con líquidos intravenosos y antibióticos empíricos.

Información clínica: Hay una diferencia entre una señal Doppler y una ecografía doppler. Una señal doppler es un sonido auditivo que refleja el flujo sanguíneo dentro de una arteria. Puede clasificar el resultado en función de lo que oiga, que puede ser sonidos monofásicos, bifásicos o trifásicos.

Por otra parte, una ecografía Doppler proporciona imágenes de los tejidos blandos y la vasculatura y suele utilizarse para descartar la TVP.

Ahora bien, hay tres tipos de señales que se pueden encontrar en un examen Doppler. La primera es una señal doppler trifásica, que suele oírse en las arterias sanas. La señal trifásica se compone de tres sonidos diferentes; un pico de velocidad sistólica que indica el flujo hacia delante, una fase de reflujo en la que se produce una inversión del flujo, seguida de un pico de velocidad diastólica tardía más pequeño que representa el segundo flujo hacia delante.

El segundo tipo de señal que puede oír es una señal doppler bifásica. Aquí se oyen dos sonidos: un pico sistólico seguido de un pico diastólico que refleja el flujo anterógrado seguido de un componente de flujo retrógrado. Las señales bifásicas se encuentran a menudo en vasos mínimamente enfermos.

El tercer tipo, una señal doppler monofásica, es anormal e indica un vaso enfermo. Sólo se oye un sonido que es el flujo hacia adelante sin un componente de flujo inverso.

Al realizar un examen vascular, recuerde evaluar diferentes zonas de la extremidad. Por ejemplo, si la extremidad inferior está afectada, comience distalmente evaluando primero las arterias dorsal del pie y tibial posterior. A continuación, suba a las arterias poplítea y femoral. Compare las señales de cada sitio para identificar la localización de la oclusión vascular. Comprender la anatomía vascular puede ayudarle a planificar una intervención adecuada, que puede incluir terapia trombolítica, revascularización e incluso amputación.

Además, análisis como un hemograma y el lactato pueden ayudarle a evaluar la respuesta sistémica del paciente a la extremidad isquémica. La gravedad de la isquemia se refleja en la leucocitosis y la elevación del lactato.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, centrémonos en los pacientes estables. En los pacientes estables, el primer paso es obtener una historia y un examen físico dirigidos. En la anamnesis, los pacientes suelen referir dolor agudo en las extremidades, ausencia o disminución de la movilidad de la extremidad y, en algunos casos, parestesias y antecedentes de claudicación. Además, los pacientes pueden tener factores de riesgo que afectan a los vasos sanguíneos, como hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia, así como factores de riesgo de embolización, como antecedentes de infarto de miocardio, fibrilación auricular o lesiones valvulares. Hay que tener en cuenta que la fibrilación auricular es la causa más frecuente de isquemia embólica de las extremidades, ya que los pequeños trombos que se forman en el corazón pueden embolizar y ocluir las arterias más pequeñas de las extremidades distales.