Muerte cerebral: ciencias clínicas: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:34

La muerte cerebral se define como la pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales que provoca la pérdida permanente de la consciencia, los reflejos del tronco encefálico y las respiraciones espontáneas.
Entre las causas importantes de muerte cerebral se encuentran los traumatismos, los accidentes cerebrovasculares, las lesiones hipóxico-isquémicas, las lesiones masivas, las infecciones y los trastornos tóxicos o metabólicos.
Al igual que ocurre con la muerte por criterios cardiopulmonares, declarar la muerte cerebral significa declarar la muerte del paciente.

Unstable Patient 0:34–1:08

Ahora bien, si su paciente presenta coma, lo que podría ser un signo de muerte cerebral, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE.
Siempre debes considerar a estos pacientes inestables, así que comienza el tratamiento agudo inmediatamente. Estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Esto significa que tendrá que intubar al paciente y ponerlo en ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, así como la telemetría cardiaca.

Focused H&P 1:08–4:55

Una vez estabilizado el paciente, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas, así como análisis de laboratorio, incluido un panel metabólico completo, un análisis toxicológico y una prueba de alcoholemia.
Además, no olvide pedir una resonancia magnética o una tomografía computarizada del cerebro. La historia revelará una pérdida de consciencia reciente, a menudo en combinación con un acontecimiento que provocó una lesión cerebral catastrófica, como un traumatismo craneoencefálico y un ictus, así como ahogamiento, asfixia o parada cardiaca que pueden provocar hipoxia y anoxia.
Además, podría haber una infección cerebral reciente o la ingestión de toxinas. La muerte cerebral también puede producirse como resultado de una insuficiencia renal o hepática, que puede provocar trastornos metabólicos graves y el consiguiente edema cerebral.
En la exploración física, su paciente tendrá un estado mental alterado, lo que significa que estará inconsciente y no responderá a estímulos visuales, auditivos y táctiles.
No tendrán respuestas motoras mediadas por el cerebro, como abrir los ojos o localizarse ante estímulos dolorosos, como la presión en el lecho ungueal o el roce esternal.
Además, los reflejos del tronco encefálico estarán ausentes bilateralmente. En primer lugar, asegúrese de comprobar los reflejos pupilares.
Dirija una luz brillante a cada ojo y evalúe si hay constricción pupilar. A continuación, compruebe los reflejos corneales.
Aplique un estímulo táctil, como una punta de algodón, en cada córnea y observe si parpadea. A continuación, el reflejo oculocefálico.
Mantenga los ojos del paciente abiertos y muévale la cabeza rápidamente de un lado a otro y de arriba abajo. Si los ojos permanecen en la línea media con respecto a la posición de la cabeza durante toda la amplitud del movimiento cefálico, los reflejos oculocefálicos están ausentes.
A continuación, comprueba los reflejos oculovestibulares mediante la prueba del reflejo calórico. Introduzca agua fría en cada conducto auditivo y observe cualquier movimiento ocular, incluido el nistagmo.
Ahora bien, tenga en cuenta que los reflejos oculocefálico y oculovestibular ponen a prueba los mismos nervios craneales, pero la prueba del reflejo oculovestibular proporciona un estímulo más fuerte.
Si no se pueden evaluar los reflejos oculocefálicos, como en el caso de una lesión de la columna cervical, aún se podría declarar la muerte cerebral si los reflejos oculovestibulares están ausentes bilateralmente.
Sin embargo, si no se pueden evaluar los reflejos oculovestibulares, por ejemplo, si hay un traumatismo importante en el oído, la prueba de los reflejos oculocefálicos por sí sola no es suficiente.
Por último, para comprobar los reflejos nauseoso y tusígeno, introduzca un objeto como una punta de algodón, una espátula lingual o una sonda de aspiración en la boca y toque la pared posterior de la orofaringe.
Si su paciente está intubado, también puede evaluar el reflejo de la tos utilizando el catéter de aspiración del tubo endotraqueal.
Información clínica para recordar: Incluso en la muerte cerebral, los reflejos espinales pueden estar presentes. Continúe con su evaluación.
Algunos ejemplos son los reflejos tendinosos profundos y el signo de Lázaro, que se refiere a la elevación y flexión de los brazos que posteriormente caen hacia el pecho.
Algo parecido a la posición que tienen las momias egipcias. Pasando a los laboratorios.
El panel metabólico completo puede ser normal, mientras que el análisis toxicológico debe ser negativo y el nivel de alcohol en suero debe ser indetectable.

Suspect brain death 4:55–6:20

La tomografía computarizada o la resonancia magnética del cerebro mostrarán edema cerebral, que puede haber evolucionado a hernia cerebral.
También puede mostrar pérdida difusa de la diferenciación entre materia gris y blanca, hemorragia intracraneal, infarto o una masa cerebral.
Con estos hallazgos, usted debe sospechar muerte cerebral, por lo que su siguiente paso es evaluar otros prerrequisitos para determinar la muerte cerebral.
Usted quiere estar seguro de que no hay declaraciones falsas, por lo que hay una lista estricta de criterios que su paciente tiene que cumplir.
En primer lugar, observe al paciente durante al menos 24 horas para asegurarse de que no hay mejoría. A continuación, evalúe si se administró algún medicamento que pudiera afectar a la consciencia o a los reflejos abolidos del tronco encefálico.
Por ejemplo, si el paciente recibió anteriormente barbitúricos, asegúrese de que el nivel de medicación no sea terapéutico o supraterapéutico.
Si los niveles no son comprobables, debe esperar al menos 5 semividas del medicamento. Además, no debe haber alteraciones metabólicas o ácido-básicas graves.
Si están presentes, corríjalas si es posible. Además, el paciente no debe estar paralizado farmacológicamente.
Por último, la temperatura corporal debe ser de al menos 36 grados centígrados, la tensión arterial sistólica debe ser de 100 milímetros de mercurio o superior y la tensión arterial media de 75 milímetros de mercurio o superior.

Apnea test 6:20–7:23

En otras palabras, asegúrese de volver a calentar al paciente y de elevar la tensión arterial, ya que la hipotermia y la hipotensión pueden entorpecer la función neurológica.
Si el paciente cumple estos requisitos, el siguiente paso es evaluar el esfuerzo respiratorio espontáneo mediante una prueba de apnea.
Esta prueba evalúa la respiración espontánea en un entorno de hipercarbia y acidosis, que normalmente activaría el centro respiratorio en el tronco encefálico e indicaría al cuerpo que respire.
Antes de iniciar la prueba, asegúrese de que el paciente está adecuadamente oxigenado para minimizar el riesgo de hipoxia y posibles lesiones orgánicas.
Puede comprobarlo obteniendo una gasometría arterial. De este modo, puede estar seguro de que los valores de pH y las presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono se encuentran dentro de los límites normales.

Consider alternative diagnosis 7:23–7:40

A continuación, desconecte el respirador, mientras sigue proporcionando oxigenación a través del tubo endotraqueal. Durante este paso, busque atentamente cualquier signo de respiración.
Tenga en cuenta que debe abortar la prueba si el paciente se vuelve hipóxico o hemodinámicamente inestable, ya que se arriesgará a dañar más órganos si no hay muerte cerebral.

Brain death 7:40–10:07

Si hay respiraciones espontáneas, no hay muerte cerebral, así que aborte inmediatamente la prueba de apnea y vuelva a conectar el respirador.
En este caso, considere diagnósticos alternativos, como coma o estado epiléptico no convulsivo. Sin embargo, si no hay indicios de respiraciones espontáneas, el dióxido de carbono empezará a acumularse en el organismo, por lo que hay que repetir la gasometría y evaluar si hay hipercarbia y acidosis.
La hipercarbia y la acidosis son compatibles con la apnea, lo que significa que la prueba es positiva, por lo que se puede declarar la muerte cerebral.
Información clínica para recordar: Hay situaciones en las que no se puede completar una evaluación clínica de la muerte cerebral y se deben obtener pruebas auxiliares para confirmar la muerte cerebral.
Ejemplos de estas situaciones son los traumatismos faciales o auditivos que impiden la realización de pruebas de reflejos del tronco encefálico, la presencia de movimientos motores que no están claramente mediados por la médula espinal, alteraciones metabólicas graves que no se pueden corregir o intolerancia a las pruebas de apnea debido a hipoxia o hipotensión.
En estas situaciones, obtenga pruebas auxiliares para evaluar la presencia de flujo sanguíneo y perfusión en el cerebro mediante angiografía por catéter de 4 vasos, imágenes de perfusión con radionúclidos o ultrasonografía Doppler transcraneal.
Una vez confirmada la muerte cerebral, declare la hora del fallecimiento, informe a la familia o al apoderado del paciente y proporcione asesoramiento y apoyo.
Debe avisar a la organización o equipo de donación de órganos correspondiente. Sin embargo, usted no debe participar en la evaluación del trasplante de órganos ni en la toma de decisiones, ya que ha estado atendiendo a este paciente.
Esto se considera un conflicto de intereses para usted que puede beneficiar directamente a otro paciente. Si no se opta por la donación de órganos, se debe permitir que los seres queridos pasen algún tiempo con el fallecido y, posteriormente, retirar el soporte mecánico y farmacológico.
Información clínica para recordar: La evaluación de la muerte cerebral en niños difiere en algunos aspectos de la evaluación de la muerte cerebral en adultos.
En primer lugar, en niños menores de dos años, la observación debe ser de al menos 48 horas. A continuación, debe mantener la tensión arterial igual o por encima del quinto percentil para la edad.

Review 10:07–10:45

Además de los demás reflejos del tronco encefálico, en los niños menores de seis meses también hay que comprobar los reflejos de succión y de búsqueda.
Por último, el examen clínico, incluida la prueba de apnea, debe ser realizado por dos examinadores diferentes. La muerte cerebral se define como la pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales debido a una lesión catastrófica, que provoca la pérdida permanente de la consciencia, de los reflejos del tronco encefálico y de la respiración espontánea.
El examen clínico demostrará ausencia de respuesta a estímulos, ausencia de reflejos del tronco encefálico y ausencia de respiración espontánea.
Si no puede realizar una parte del examen clínico, considere la posibilidad de realizar pruebas auxiliares. Una vez declarada la muerte cerebral, proporcione asesoramiento y apoyo a la familia, póngase en contacto con la organización de donación de órganos adecuada y, si no se opta por la donación de órganos, retire el soporte mecánico y farmacológico.