Lesión de la vejiga de la orina: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:36

Las lesiones traumáticas de la vejiga son lesiones poco frecuentes causadas en la mayoría de los casos por traumatismos contusos del tracto genitourinario, pero también pueden estar causadas por traumatismos penetrantes o iatrogénicos.
Según la localización anatómica implicada, estas lesiones se clasifican en intraperitoneales, extraperitoneales o uretrales.
Como con cualquier paciente traumatizado, el primer paso en la evaluación de un paciente con signos y síntomas sugestivos de lesión vesical es realizar la exploración primaria, incluida la evaluación ABCDE.
Debe iniciarse inmediatamente el tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.

Primary survey0:36–2:30

En primer lugar, intube o inserte una vía aérea quirúrgica si es necesario. A continuación, garantice una ventilación adecuada.
A continuación, obtenga una vía intravenosa de gran calibre o un acceso i.o. y monitorice las constantes vitales.
Además, tendrá que calcular la escala de coma de Glasgow. Además, coloque al paciente en decúbito supino en posición horizontal y estabilice la columna cervical con un collarín.
Es esencial asegurarse de que toda la piel del paciente está expuesta, es decir, por delante y por detrás, para asegurarse de que no hay otras lesiones evidentes.
Por último, hay que evaluar si hay lesiones pélvicas, que pueden provocar hemorragias graves. Tenga en cuenta que una lesión de la vejiga, per se, no suele provocar inestabilidad hemodinámica en el paciente; por lo tanto, si el paciente que tiene una lesión de la vejiga está inestable, debe sospechar que tiene una fractura pélvica asociada y tratarla en consecuencia.
Si la pelvis es inestable, estabilízala con una faja pélvica mecánica. Esto mantendrá la pelvis en su sitio y mantendrá la presión interna, lo que ayuda a controlar la hemorragia.
Por último, coloque una sonda urinaria permanente, también conocida como Foley, para mantener un tracto de salida urinario permeable.Información clínica: Si ha visto sangre en el meato y, por lo tanto, sospecha de una lesión uretral, evite el sondaje uretral, ya que puede causar más daño a la uretra y crear un paso falso con la sonda.
En su lugar, considere la posibilidad de colocar una sonda suprapúbica para la derivación urinaria, que consiste en realizar un corte quirúrgico en el abdomen por encima del pubis y colocar una sonda directamente en la vejiga.Tras el reconocimiento primario, realice un reconocimiento secundario obteniendo una historia clínica y una exploración física detalladas, así como algunas pruebas complementarias como análisis de laboratorio e imagen.

Secondary survey2:30–6:42

Los análisis de laboratorio deben incluir análisis de orina, así como análisis de sangre para CBC y el tipo de sangre y la cruz; mientras que las imágenes suelen incluir la Focused Assessment With Sonography in Trauma, o FAST, para abreviar.
Empecemos por la revisión secundaria. Por lo general, la historia revela traumatismos contusos, como lesiones a alta velocidad o por desaceleración; pero a veces puede revelar traumatismos penetrantes; o lesiones iatrogénicas, con mayor frecuencia por procedimientos urológicos, ginecológicos o incluso colorrectales.
El paciente puede referir dolor abdominal o suprapúbico acompañado de hematuria, disuria y retención urinaria.En un examen físico, podría encontrar una masa abdominal o suprapúbica y sensibilidad debida a la plenitud de la vejiga, pero tenga en cuenta que en los casos de rotura de la vejiga, ésta estaría realmente vacía.
También puede notar inestabilidad pélvica, hematuria macroscópica, sangre en el meato uretral, equimosis perineal o hinchazón que indique lesión uretral.Asegúrese de buscar laceraciones vaginales; o signos de una lesión escrotal asociada, como edema escrotal y disrupción testicular.
No olvide realizar un tacto rectal para evaluar si la próstata está alta.Información clínica: La uretra masculina está dividida en anterior y posterior por el diafragma urogenital.
La uretra anterior incluye la uretra peneana y la uretra bulbar, mientras que la uretra posterior incluye la uretra membranosa y la uretra prostática.
La lesión uretral anterior suele ir asociada a equimosis perineal, mientras que la posterior se asocia a próstata alta. En los varones biológicos con lesiones uretrales, son frecuentes los traumatismos directos y las fracturas de pene.
Por otra parte, en las mujeres biológicas, el traumatismo uretral se produce con mayor frecuencia durante los procedimientos obstétricos.Ahora repasemos las pruebas complementarias.
Los análisis de orina pueden mostrar a menudo hematuria microscópica o macroscópica. Además, si el paciente sufrió otras lesiones concomitantes como una fractura pélvica, los análisis pueden revelar niveles bajos de hemoglobina y hematocrito, lo que indicaría que hay una hemorragia más grave.Por otro lado, la FAST puede ayudarle a buscar líquido libre intraperitoneal.
Esto indicaría que la lesión afecta a la cúpula vesical, que es intraperitoneal, por lo que la orina podría filtrarse al peritoneo.
Por otro lado, si la FAST es negativa para líquido libre intraperitoneal, es probable que la lesión afecte a cualquier otra pared de la vejiga por debajo del reflejo peritoneal, que es extraperitoneal, por lo que la orina filtrada permanecería contenida en el espacio perivesical.
Dato de alto rendimiento: Las roturas extraperitoneales de vejiga suelen estar causadas por fragmentos óseos de una fractura pélvica que perforan la base de la vejiga.
Por otra parte, la rotura intraperitoneal de la vejiga suele ir acompañada de una presión intravesical elevada, y puede ser consecuencia de un golpe directo o de un traumatismo en el volante.
Como consecuencia de la rotura intraperitoneal, la orina drena hacia la cavidad abdominal y puede ser absorbida sistémicamente, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y metabólico, así como una elevación de la creatinina.
Además, aunque el paciente siga produciendo orina, ésta se escapa de la vejiga, por lo que no podrá orinar, lo que puede aparecer falsamente como anuria.
Bien, si ves estos hallazgos, debes sospechar una lesión de vejiga o uretra, y puedes obtener algunas pruebas de imagen adicionales.

Imaging6:42–8:15

La opción típica es una TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso, o bien un cistograma o un uretrograma retrógrado.
Estas pruebas pueden utilizarse para localizar el lugar anatómico de la lesión a lo largo del tracto genitourinario.Información clínica: Normalmente, las TC se realizan con contraste en la fase venosa portal; sin embargo, si sospecha una lesión vesical, asegúrese de solicitar una TC en fase diferida, también llamado cistograma por TC.
Este tipo de TC dará tiempo suficiente para que el contraste se acumule en los riñones, se excrete en la orina y se vea en los uréteres y la vejiga, lo que permite una mejor visualización de estas estructuras.
Normalmente, sólo tendrá que esperar unos minutos en la camilla, y esto le permitirá ver si hay alguna fuga de contraste.Ahora bien, si la TC en la fase venosa portal no muestra ninguna evidencia de lesiones vesicales o uretrales, no las descarte todavía, porque una TC normal a veces puede pasar por alto estas lesiones.
Si sigue habiendo un alto índice de sospecha, pida un cistograma por TC o mire bien el uretrograma retrógrado. Si no hay fuga de contraste en estos estudios, considere un diagnóstico alternativo.
Pasemos a la lesión extraperitoneal de la vejiga. La TC puede revelar una rotura extraperitoneal de la vejiga con extravasación de contraste en el espacio perivesical.

Extraperitoneal bladder injury8:15–9:13

Además, el cistograma puede revelar extravasación de contraste fuera de la vejiga urinaria y ausencia de contraste en el espacio peritoneal.
Si se observa cualquiera de esos hallazgos, se puede diagnosticar una rotura extraperitoneal de la vejiga. En cuanto al tratamiento, debe comenzar con antibióticos para prevenir la infección.
Antes de colocar una sonda, compruebe si hay sangre en el meato uretral. Si no hay ninguna, puede seguir adelante y colocar una sonda transuretral.
Sin embargo, si ha visto sangre en el meato, significa que podría haber una lesión uretral asociada. En ese caso, no coloque una sonda, ya que puede causar más daño.
Otra opción de tratamiento es una sonda suprapúbica para la derivación urinaria.Volvamos al diagnóstico por imagen y hablemos de la lesión intraperitoneal de vejiga.
En la TC, se puede observar una rotura intraperitoneal de la vejiga con extravasación libre de contraste dentro de la cavidad peritoneal.

Intraperitoneal bladder injury9:13–9:58

Ahora, la fuga de contraste podría ser causada por otra cosa, como un vaso sangrante, así que asegúrese de confirmar con RUG.
En el cistograma se puede esperar ver extravasación de contraste fuera de la vejiga urinaria y en el espacio peritoneal, lo que confirma la rotura intraperitoneal de la vejiga como diagnóstico.
En cuanto al tratamiento, empiece con antibióticos para prevenir la infección. Además, la rotura intraperitoneal de la vejiga suele requerir reparación quirúrgica.Por último, hablemos de los hallazgos de lesiones uretrales.
La TC puede mostrar extravasación de contraste uretral. Sin embargo, esto se vería mejor en un uretrograma retrógrado, que revelaría la extravasación de contraste fuera del tracto uretral.

Urethral Injury9:58–10:47

Si observa estos hallazgos, su diagnóstico es una rotura uretral. El tratamiento de las lesiones menores suele consistir en colocar una sonda transuretral y esperar a que la uretra cicatrice por sí sola.
Sin embargo, si ha observado un desgarro uretral en la RUG, no debe colocar la sonda transuretral, sino insertar una sonda suprapúbica para la derivación urinaria.
Esto descomprimirá la vejiga y evitará que la orina siga extravasándose a la pelvis. Resumen rápido: las lesiones de vejiga son poco frecuentes y la mayoría de las veces están causadas por un traumatismo contuso.
En primer lugar, realice el reconocimiento primario, incluida la evaluación ABCDE y la gestión aguda. Una lesión de vejiga per se no suele causar inestabilidad hemodinámica; por lo tanto, si el paciente está inestable, puede tener una fractura pélvica concomitante, así que hay que actuar en consecuencia.

Review10:47–11:55

Tras la revisión primaria, realice una secundaria, así como pruebas complementarias. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar a menudo hematuria microscópica o macroscópica en el análisis de orina; mientras que la FAST puede ayudarle a buscar líquido libre intraperitoneal.
A continuación, obtenga una TC con contraste i.v. o RUG para determinar la localización anatómica de la lesión.
Las lesiones extraperitoneales de la vejiga requieren una sonda transuretral o un sonda suprapúbica para la derivación urinaria; mientras que las lesiones intraperitoneales de la vejiga necesitan reparación quirúrgica; y, por último, las lesiones uretrales leves pueden tratarse colocando una sonda transuretral, pero los desgarros uretrales suelen requerir una sonda suprapúbica para la derivación urinaria.