Síndrome compartimental: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:51

El síndrome compartimental agudo es una urgencia quirúrgica que se produce cuando los compartimentos musculares, delimitados por membranas fasciales no distensibles, sufren un aumento de presión que provoca isquemia tisular.
Aunque suele asociarse a traumatismos de las extremidades, cualquier afección que aumente la presión intracompartimental puede provocar un síndrome compartimental.
El síndrome compartimental agudo suele ser un diagnóstico clínico, pero se puede confirmar el diagnóstico de los casos poco claros con una medición directa de las presiones compartimentales.
Sin un diagnóstico rápido y una descompresión quirúrgica mediante fasciotomía, el síndrome compartimental puede provocar lesiones tisulares irreversibles que requieran amputación.Al evaluar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de síndrome compartimental agudo, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:51–4:53

Si el paciente está inestable, inicie inmediatamente un tratamiento agudo para estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener acceso i.v., iniciar la reanimación con líquidos y monitorizar sus constantes vitales antes de continuar con la evaluación.
Una vez completado este importante paso, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, así como pruebas de laboratorio como hemograma, PMC, CPK y lactato.
Veamos primero la historia. El paciente puede presentar dolor intenso continuado en las extremidades, hinchazón y rápida progresión de los síntomas en unas pocas horas.
También puede sospechar algunas causas de síndrome compartimental agudo basándose en los antecedentes. El paciente puede tener antecedentes conocidos de traumatismo en las extremidades, como una fractura, una quemadura o una lesión por aplastamiento.
Pueden tener antecedentes de isquemia prolongada con reperfusión, como un procedimiento de revascularización quirúrgica reciente.
Otras causas son la inmovilidad prolongada o el ejercicio extremo, que pueden provocar rabdomiólisis, e incluso una TVP masiva, como la flegmasía cerúlea dolorosa.
El examen puede revelar taquicardia e hipotensión, así como un compartimento muscular tenso "como de madera" a la palpación, parálisis motora y pérdida sensorial.
Los hallazgos del examen físico también pueden incluir cambios en la piel como palidez o moteado; así como poiquilotermia, o piel fría al tacto; y como signo tardío, pulsos débiles o ausentes en las extremidades.
Además, un signo clave que se considera síndrome compartimental hasta que se demuestre lo contrario es el dolor en la pierna con el estiramiento pasivo de los músculos, como el dolor en la pierna con la dorsiflexión pasiva del pie.
Es importante realizar siempre un examen neurovascular completo de la extremidad afectada porque, tras más de seis horas de isquemia, el daño tisular puede llegar a ser irreversible.
Los signos de isquemia grave incluyen la caída del pie por lesión del nervio peroneo, o la contractura de Volkmann en el brazo, que provoca una deformidad de la mano en forma de garra.
Si ya se ha producido necrosis tisular, también puede haber una infección secundaria de los tejidos blandos. Información clínica: La parte inferior de la pierna consta de cuatro compartimentos musculares: anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo.
Sin embargo, el compartimento posterior profundo no puede palparse en la exploración física Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis, anomalías electrolíticas como hiperpotasemia y, en algunos casos, incluso indicios de lesión renal aguda, como una relación elevada entre el BUN y la creatinina, así como una CPK elevada.
El lactato también puede ser elevado, ya que es liberado por las células dañadas. Si observa estos signos y síntomas, puede diagnosticar un síndrome compartimental agudo.
Una vez hecho el diagnóstico, hablemos del tratamiento. El síndrome compartimental es una urgencia, por lo que lo primero que hay que hacer es llamar al equipo quirúrgico para consultar.
A continuación, comience inmediatamente con los cuidados de apoyo, que incluyen reanimación con líquidos intravenosos, corrección de las anomalías electrolíticas, antibióticos de amplio espectro, oxígeno suplementario y tratamiento del dolor según sea necesario.

Stable patient4:53–6:12

Una vez listo, el equipo quirúrgico realizará una fasciotomía urgente. Por último, trate la causa subyacente, si se encuentra.Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.
Su primer paso aquí es obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como analítica como hemograma, PMC, CPK, y lactato.
La historia y los análisis suelen ser similares en todos los pacientes con síndrome compartimental. La anamnesis puede revelar dolor, parestesias como sensación de parestesias o entumecimiento, y una rápida progresión de los síntomas en pocas horas.
Como antes, los pacientes pueden referir lesiones traumáticas como fracturas, quemaduras, aplastamientos o incluso una nueva escayola o vendaje constrictivo.
También debe buscar otras causas, como mordeduras y picaduras de animales, isquemia y reperfusión prolongadas, hemorragia o hematoma espontáneos e incluso extravasación de líquidos, medicación o fármacos intravenosos.
Por otro lado, las pruebas de laboratorio suelen revelar leucocitosis, anomalías electrolíticas como hiperpotasemia, y CPK y lactato elevados.

Clear findings6:12–7:32

Ahora, la verdadera diferencia en la presentación es el examen físico. Algunos pacientes pueden presentar síntomas claros de síndrome compartimental.
En este caso, el examen físico revela un dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos físicos, hinchazón de las extremidades, un compartimento muscular tenso "como de madera" a la palpación y dolor al estiramiento pasivo.
Incluso pueden presentar déficits motores o sensoriales, dependiendo de la duración y gravedad de la isquemia de la extremidad.
Si observa estos hallazgos claros, puede hacer un diagnóstico clínico de síndrome compartimental agudo. Como antes, dado que se trata de una urgencia, llame al equipo quirúrgico para una consulta y una posible fasciotomía.
Al mismo tiempo, inicie los cuidados de soporte, incluyendo líquidos intravenosos y oxígeno suplementario. Tome medidas para maximizar la perfusión tisular, como retirar o aliviar cualquier constricción externa como yesos o vendajes.
También debe elevar la extremidad afectada a la altura del corazón. Esto disminuirá el flujo sanguíneo arterial, pero también aumentará el drenaje venoso y disminuirá la hinchazón y ayudará a aliviar la presión.
Por último, administre analgésicos si es necesario para el tratamiento del dolor. Una vez más, recuerde tratar la causa subyacente.

Inconclusive findings7:32–8:45

Ahora, volvamos a la anamnesis y exploración física, y hablemos de los pacientes que se presentan con hallazgos no concluyentes de síndrome compartimental.
En este caso, la exploración física puede revelar únicamente hinchazón de la pierna, ausencia de dolor o dolor leve al estiramiento pasivo, y ningún déficit motor o sensorial.
Los resultados de la exploración también pueden no ser concluyentes en pacientes incapaces de participar en el examen físico o de expresar de forma fiable cómo se sienten.
Si este es el caso, se podría sospechar de un síndrome compartimental agudo. Debe iniciar los mismos cuidados de soporte con líquidos intravenosos, oxígeno suplementario, elevación de la extremidad, eliminación o alivio de la constricción externa de la extremidad y tratamiento del dolor.
Una vez iniciados los cuidados de soporte, mida la presión compartimental para confirmar su diagnóstico. Información clínica: Hay varias formas de obtener una lectura de la presión del compartimento.
Existe un manómetro de mano especial para este fin. Sin embargo, si no dispone de uno, puede crear su propio manómetro conectando una aguja de calibre 18 a una vía arterial para medir las presiones de los compartimentos.

Compartment pressure8:45–9:56

Ahora que ha medido la presión del compartimento, hablemos de los resultados. Si la presión compartimental de su paciente es mayor o igual a 30 mmHg (4,0 kPa), o si la presión delta es menor o igual a 30 mmHg.
Que es la diferencia entre la presión del compartimento y la presión arterial diastólica del paciente. Entonces puede diagnosticar síndrome compartimental agudo.
Si este es el caso, llame al equipo quirúrgico para una fasciotomía urgente. Como antes, recuerde tratar la causa subyacente.
Sin embargo, supongamos que se mide la presión compartimental y el valor absoluto es inferior a 30 mmHg (4,0 kPa), y la presión delta es superior a 30 mmHg.
En este punto, siga vigilando estrechamente al paciente cada hora, o incluso con más frecuencia si es necesario, con exámenes seriados de las extremidades o del compartimento, y evalúe su respuesta a los cuidados de soporte.
No se limite a palpar los compartimentos musculares que le preocupan; realice siempre también un examen neurovascular completo.
A continuación, evalúe la respuesta del paciente al tratamiento. Si el paciente presenta una respuesta adecuada, en la que los síntomas y los hallazgos de la exploración mejoran en las horas o días siguientes, se puede descartar el síndrome compartimental agudo.

Adequate and inadequate response9:56–11:05

Continúe con los cuidados de soporte y trate la causa subyacente. Hablemos de los pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento.
Si los síntomas o los resultados de la exploración del paciente empeoran, debe volver a medir inmediatamente la presión compartimental.
Muy bien, si la medición de la presión compartimental repetida es ahora mayor o igual a 30 mmHg (4,0 kPa), o si la presión delta es menor o igual a 30 mmHg, se puede diagnosticar síndrome compartimental agudo.
En este punto, llame al equipo quirúrgico para realizar una fasciotomía de urgencia y asegúrese de tratar también la causa subyacente.
Por último, si la medición repetida de la presión compartimental sigue siendo inferior a 30 mmHg (4,0 kPa) o la presión delta es superior a 30 mmHg, considere un diagnóstico alternativo.
Resumen rápido: el síndrome compartimental agudo es una emergencia quirúrgica. Los pacientes inestables deben ser evaluados rápidamente y tratados quirúrgicamente.

Review11:05–11:53

Por otro lado, los pacientes estables pueden presentar hallazgos en la exploración física que indiquen un síndrome compartimental.
Cuando el diagnóstico clínico es claro, como en el caso de un paciente con un compartimento tenso "como de madera" y dolor al estiramiento pasivo, solicite inmediatamente una consulta quirúrgica para realizar una fasciotomía de urgencia y tratar cualquier causa subyacente.
Sin embargo, si los resultados del examen no son concluyentes, mida directamente las presiones compartimentales. Una presión compartimental alta o una presión delta baja requieren una fasciotomía.
La presión compartimental y la presión delta normales deben tratarse con cuidados de soporte y reevaluación cada hora.