Abordaje a las lesiones abdominales cerradas o penetrantes: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:48

Las lesiones traumáticas del abdomen pueden producirse por fuerzas contundentes, como el cizallamiento por desaceleración rápida, o por mecanismos penetrantes, como heridas de bala o arma blanca.
El hígado, el bazo y el intestino son los órganos que se lesionan con más frecuencia, así como la vasculatura abdominal principal en el caso de las lesiones penetrantes.
Aunque la mayoría de las lesiones abdominales contusas y penetrantes pueden tratarse de forma no quirúrgica, es importante identificar rápidamente las lesiones potencialmente mortales, como la hemorragia intraabdominal, la hemorragia retroperitoneal, la lesión de órganos viscerales intraabdominales, la fractura inestable de pelvis y la lesión o rotura diafragmática, para proporcionar una intervención quirúrgica oportuna.

Primary Survey/Acute Management0:48–1:58

Al evaluar a un paciente con una lesión abdominal contusa o penetrante, comience con el estudio primario evaluando su ABCDE.
En primer lugar, asegure la vía aérea con un umbral bajo para intubación endotraqueal o vía aérea quirúrgica. Estabilice la columna cervical durante la intubación y coloque un collarín cervical hasta que se haya descartado una lesión de la columna cervical.
A continuación, asegúrese de que la respiración o ventilación son adecuadas. A continuación, evalúe la circulación y obtenga 2 vías intravenosas de gran calibre o un acceso i.o.
mientras monitoriza continuamente las constantes vitales. Considere iniciar medidas de reanimación con líquidos intravenosos o transfusiones si las constantes vitales son inestables.
A continuación, valore la discapacidad evaluando la escala de coma de Glasgow del paciente y realice un examen de los reflejos pupilares.
Asegúrese de inmovilizar la columna vertebral hasta que se hayan descartado lesiones de columna. Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para evaluar si hay otras lesiones.

Unstable Patient1:58–2:31

No olvide cubrir al paciente con mantas calientes para prevenir la hipotermia. Bien, ahora que ha terminado la revisión primaria, empecemos a analizar a los pacientes inestables.
Si su paciente está inestable con una lesión abdominal penetrante, llévelo rápidamente al quirófano porque necesita tratamiento quirúrgico urgente.
En cuanto a los pacientes inestables con lesiones abdominales contusas, el siguiente paso es realizar un estudio secundario que incluya pruebas complementarias como un eFAST y radiografías.

Intraabdominal Hemorrhage2:31–3:23

El objetivo es identificar rápidamente las lesiones potencialmente mortales y los signos de colapso hemodinámico inminente.
Empecemos por la hemorragia intraabdominal, que puede producirse cuando hay una lesión de un órgano muy vascularizado, como el hígado o el bazo, o de la vasculatura abdominal principal.
En el examen, puede encontrar signos de shock hemorrágico, como hipotensión y venas yugulares planas, así como signos de peritonitis como distensión abdominal con sensibilidad difusa.
Tenga en cuenta que es posible que no pueda evaluar la peritonitis si el paciente está inconsciente o no puede comunicar el dolor.
Por último, puede que veas una señal de cinturón de seguridad y, si hay una herida externa, puede que veas una hemorragia activa por la herida.
Si el eFAST revela líquido libre en la pelvis o el abdomen, se trata de una hemorragia intraabdominal. Se trata de una urgencia quirúrgica que requiere una intervención inmediata para detener la hemorragia.

Retroperitoneal Hemorrhage3:23–4:23

La siguiente es la hemorragia retroperitoneal. Este tipo de lesión se produce cuando hay una acumulación de sangre detrás del peritoneo, que suele estar causada por daños en los órganos retroperitoneales: como los riñones, la aorta, la vena cava inferior, partes del duodeno y el colon, así como el músculo psoas.
Dado que el retroperitoneo no es un espacio confinado, puede contener una cantidad importante de sangre en poco tiempo, lo que puede provocar rápidamente un shock hemorrágico.
En el examen, verás signos de shock como hipotensión, taquicardia y venas yugulares planas. Además, puede encontrar distensión abdominal con sensibilidad y sangrado de una herida externa, si la hay.
En el eFAST no habrá líquido libre en la pelvis o el abdomen, o éste será mínimo, lo que indica que la hemorragia está fuera del espacio peritoneal.

Intraabdominal visceral organ injury4:23–4:59

Con estos hallazgos, piense en hemorragia retroperitoneal, que es una emergencia quirúrgica. Pasemos ahora a hablar de las lesiones de órganos viscerales intraabdominales.
Se trata de un daño intestinal que puede conducir rápidamente a una sepsis abdominal y a la muerte. El examen suele revelar sensibilidad abdominal.
Además, evalúe la herida para ver si hay violación peritoneal con evisceración del epiplón o los intestinos. El eFAST podría mostrar líquido libre en la pelvis o el abdomen, y en una radiografía de tórax podría ver aire libre.

Unstable Pelvic Fracture4:59–6:05

Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de lesión de órgano visceral intraabdominal. La siguiente es la fractura pélvica inestable.
Esto suele ser el resultado de lesiones de gran fuerza que causan inestabilidad axial de la pelvis. Es importante destacar que la fractura pélvica inestable se asocia a lesiones vasculares pélvicas.
Los pacientes suelen estar hipotensos y presentar sensibilidad pélvica grave e inestabilidad en la exploración. Es importante evaluar el anillo pélvico, lo que se hace presionando las crestas ilíacas.
Si su paciente siente dolor, probablemente tenga una fractura pélvica. Sin embargo, si nota laxitud de las crestas ilíacas, es probable que se trate de una fractura pélvica abierta.
A veces, también puede encontrar discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores o deformidad rotacional. El examen eFAST que muestra líquido libre o pélvico y la radiografía pélvica que muestra fractura en libro abierto confirman su diagnóstico de fractura pélvica inestable.

Diaphragmatic Injury & Rupture6:05–6:48

A continuación, coloque inmediatamente una faja pélvica, ya que si la pelvis no se estabiliza enseguida, puede producirse un desangramiento potencialmente mortal.
Bien, nuestra última lesión potencialmente mortal es la lesión o rotura diafragmática. Esto puede ocurrir por lesiones toracoabdominales, que pueden ser penetrantes, como las heridas de bala, o contundentes, como un choque a alta velocidad.
Con la lesión diafragmática, los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria. El eFAST puede mostrar líquido libre en el abdomen, pero una radiografía de tórax que muestre una burbuja gástrica o incluso el colon en el tórax confirma el diagnóstico de lesión o rotura diafragmática.

Stable Patient6:48–7:19

Volvamos a la revisión primaria y hablemos de pacientes estables. Su siguiente paso aquí es realizar la encuesta secundaria y obtener pruebas complementarias como laboratorios de trauma, incluido el tipo y la detección de anticuerpos, prueba de embarazo, hemograma, PMC, lactato, análisis de orina y análisis toxicológico de orina.

Penetrating injury7:19–8:20

Además, obtenga pruebas diagnósticas como el eFAST, radiografías abdominales y una TC de abdomen y pelvis en casos seleccionados.
Empecemos por las lesiones abdominales penetrantes, que tienen una mayor probabilidad de dañar órganos intraabdominales.
En este caso, debe realizar una exploración local de la herida para determinar la profundidad y el alcance de la lesión.
Si, dentro de la herida, se comprueba que traspasa la fascia de la pared abdominal, es probable que la lesión se extienda al peritoneo, por lo que se trata de una lesión penetrante profunda, que es una urgencia quirúrgica.
Estos pacientes necesitan ser llevados al quirófano inmediatamente para una laparotomía exploratoria que será tanto diagnóstica como terapéutica.
Si se retrasa el tratamiento, el paciente puede descompensarse rápidamente aunque inicialmente estuviera estable. Por otro lado, si la exploración local de la herida revela que no traspasa la fascia de la pared abdominal, se trata de una lesión abdominal superficial.

Blunt injury/Stable pelvic fractures8:20–9:29

Si el diagnóstico no está claro durante la exploración local de la herida, puede plantearse una TC para verificar el alcance de la lesión.
Sigamos adelante y hablemos de las lesiones contusas en pacientes estables. La primera lesión que examinaremos son las fracturas estables de pelvis.
Estable en este contexto se refiere a la estructura de la pelvis, no al estado hemodinámico del paciente. A diferencia de las fracturas inestables, las fracturas estables mantienen la integridad del anillo pélvico.
El historial suele revelar mecanismos de lesión de gran fuerza, como un accidente de tráfico a alta velocidad o un paciente anciano que sufrió una caída.
El examen suele mostrar sensibilidad pélvica a la palpación. Asegúrese de realizar exámenes urogenitales y rectales para evaluar la presencia de sangre en el meato uretral, hematoma escrotal o signos de lesiones rectales o vaginales asociadas, que pueden indicar lesión de órganos pélvicos por la fractura de los huesos pélvicos.
Una radiografía de la pelvis suele mostrar la fractura pélvica, lo que confirma su diagnóstico. Información clínica: La vejiga y la uretra son los órganos pélvicos que se lesionan con más frecuencia a causa de fracturas pélvicas, así que considera la posibilidad de hacerte una cistografía o una uretrografía.

Solid organ injury9:29–10:32

A continuación están las lesiones de órganos sólidos, que suelen producirse por traumatismos de gran impacto, como un accidente de tráfico a gran velocidad o una agresión.
El examen suele revelar sensibilidad abdominal con hematomas asociados, como el signo del cinturón de seguridad. Los análisis pueden mostrar una disminución de la hemoglobina y el hematocrito, lo que indica anemia por pérdida aguda de sangre, pruebas hepáticas elevadas o creatinina elevada.
El análisis de orina puede mostrar hematuria, lo que indica lesión renal. Por lo general, la TC del abdomen mostrará un hematoma alrededor del riñón, el hígado, el bazo o el páncreas, lo que debería hacer pensar en una lesión de ese órgano sólido.

Mesenteric Vascular Injury10:32–11:20

A continuación, obtenga una angiografía por TC, o ATC, para evaluar cualquier lesión vascular dentro del órgano sólido. La ATC que muestra una extravasación de contraste llamada rubor o un hematoma en o alrededor del órgano sólido lesionado confirma su diagnóstico de lesión de órgano sólido.
Hablemos ahora de la lesión mesentérica vascular. La mayoría de los casos se deben a traumatismos contusos, como lesiones por alto impacto o accidentes de tráfico a gran velocidad.
En la exploración, los pacientes suelen presentar sensibilidad abdominal, distensión, rebote y defensa. La TC inicial del abdomen probablemente muestra líquido libre en el abdomen, posiblemente con algo de estriación grasa mesentérica.

Blunt Aortic Injury11:20–12:27

Con estos hallazgos, considera una lesión mesentérica. A continuación, solicite una angiografía por TC, o ATC, para evaluar si hay lesiones vasculares.
Si muestra extravasación de contraste de los vasos mesentéricos o corte repentino del contraste dentro de los vasos, puede confirmar su diagnóstico de lesión mesentérica vascular.
Por último, hablemos de la lesión aórtica abdominal contusa. A menudo, los pacientes acuden tras haber sufrido una lesión por objeto contundente de gran impacto en un accidente de tráfico o una caída desde una altura considerable.
La mayoría de los pacientes con lesión aórtica no llegan al hospital, por lo que los que lo hacen deben ser tratados con rapidez.
La exploración suele revelar sensibilidad abdominal y, a veces, pulsos desiguales o una masa pulsátil. En algunos casos, el paciente puede presentar déficits neurológicos agudos como consecuencia de la lesión aórtica que impide el flujo sanguíneo a la médula espinal.

Review12:27–13:09

El eFAST y la radiografía no suelen presentar observaciones, pero la TC inicial del abdomen puede revelar una lesión de la pared aórtica y puede mostrar contraste contenido dentro de la pared aórtica, o incluso un pseudoaneurisma.
Con estos hallazgos, considere una lesión aórtica contusa. A continuación, solicite una ATC de tórax, abdomen y pelvis para visualizar toda la aorta.
Si ve un desgarro de la íntima aórtica o un hematoma intramural, piense en una lesión aórtica contusa. Resumen rápido: los pacientes inestables con lesión abdominal penetrante deben ir al quirófano inmediatamente.
Los que presentan lesiones contusas deben ser evaluados para detectar afecciones potencialmente mortales, como hemorragia intraabdominal, hemorragia retroperitoneal, lesión de órganos viscerales intraabdominales, fractura pélvica inestable y lesión del diafragma.
En cuanto a los pacientes estables, si han sufrido una herida penetrante, hay que evaluar la profundidad de la herida. Sin embargo, si sufrieron una lesión contusa, considere fracturas pélvicas estables, lesión de órgano sólido, lesión vascular mesentérica o lesión aórtica contusa.