Abordaje a las lesiones abdominales cerradas o penetrantes: ciencias clínicas

Las lesiones traumáticas del abdomen pueden producirse por fuerzas contundentes, como el cizallamiento por desaceleración rápida, o por mecanismos penetrantes, como heridas de bala o arma blanca. El hígado, el bazo y el intestino son los órganos que se lesionan con más frecuencia, así como la vasculatura abdominal principal en el caso de las lesiones penetrantes.

Aunque la mayoría de las lesiones abdominales contusas y penetrantes pueden tratarse de forma no quirúrgica, es importante identificar rápidamente las lesiones potencialmente mortales, como la hemorragia intraabdominal, la hemorragia retroperitoneal, la lesión de órganos viscerales intraabdominales, la fractura inestable de pelvis y la lesión o rotura diafragmática, para proporcionar una intervención quirúrgica oportuna.

Al evaluar a un paciente con una lesión abdominal contusa o penetrante, comience con el estudio primario evaluando su ABCDE. En primer lugar, asegure la vía aérea con un umbral bajo para intubación endotraqueal o vía aérea quirúrgica. Estabilice la columna cervical durante la intubación y coloque un collarín cervical hasta que se haya descartado una lesión de la columna cervical.

A continuación, asegúrese de que la respiración o ventilación son adecuadas. A continuación, evalúe la circulación y obtenga 2 vías intravenosas de gran calibre o un acceso i.o. mientras monitoriza continuamente las constantes vitales. Considere iniciar medidas de reanimación con líquidos intravenosos o transfusiones si las constantes vitales son inestables.

A continuación, valore la discapacidad evaluando la escala de coma de Glasgow del paciente y realice un examen de los reflejos pupilares. Asegúrese de inmovilizar la columna vertebral hasta que se hayan descartado lesiones de columna. Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para evaluar si hay otras lesiones. No olvide cubrir al paciente con mantas calientes para prevenir la hipotermia.

Bien, ahora que ha terminado la revisión primaria, empecemos a analizar a los pacientes inestables. Si su paciente está inestable con una lesión abdominal penetrante, llévelo rápidamente al quirófano porque necesita tratamiento quirúrgico urgente. En cuanto a los pacientes inestables con lesiones abdominales contusas, el siguiente paso es realizar un estudio secundario que incluya pruebas complementarias como un eFAST y radiografías. El objetivo es identificar rápidamente las lesiones potencialmente mortales y los signos de colapso hemodinámico inminente.

Empecemos por la hemorragia intraabdominal, que puede producirse cuando hay una lesión de un órgano muy vascularizado, como el hígado o el bazo, o de la vasculatura abdominal principal.

En el examen, puede encontrar signos de shock hemorrágico, como hipotensión y venas yugulares planas, así como signos de peritonitis como distensión abdominal con sensibilidad difusa. Tenga en cuenta que es posible que no pueda evaluar la peritonitis si el paciente está inconsciente o no puede comunicar el dolor. Por último, puede que veas una señal de cinturón de seguridad y, si hay una herida externa, puede que veas una hemorragia activa por la herida.

Si el eFAST revela líquido libre en la pelvis o el abdomen, se trata de una hemorragia intraabdominal. Se trata de una urgencia quirúrgica que requiere una intervención inmediata para detener la hemorragia.

La siguiente es la hemorragia retroperitoneal. Este tipo de lesión se produce cuando hay una acumulación de sangre detrás del peritoneo, que suele estar causada por daños en los órganos retroperitoneales: como los riñones, la aorta, la vena cava inferior, partes del duodeno y el colon, así como el músculo psoas. Dado que el retroperitoneo no es un espacio confinado, puede contener una cantidad importante de sangre en poco tiempo, lo que puede provocar rápidamente un shock hemorrágico.

En el examen, verás signos de shock como hipotensión, taquicardia y venas yugulares planas. Además, puede encontrar distensión abdominal con sensibilidad y sangrado de una herida externa, si la hay.

En el eFAST no habrá líquido libre en la pelvis o el abdomen, o éste será mínimo, lo que indica que la hemorragia está fuera del espacio peritoneal. Con estos hallazgos, piense en hemorragia retroperitoneal, que es una emergencia quirúrgica.

Pasemos ahora a hablar de las lesiones de órganos viscerales intraabdominales. Se trata de un daño intestinal que puede conducir rápidamente a una sepsis abdominal y a la muerte. El examen suele revelar sensibilidad abdominal. Además, evalúe la herida para ver si hay violación peritoneal con evisceración del epiplón o los intestinos. El eFAST podría mostrar líquido libre en la pelvis o el abdomen, y en una radiografía de tórax podría ver aire libre. Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de lesión de órgano visceral intraabdominal.

La siguiente es la fractura pélvica inestable. Esto suele ser el resultado de lesiones de gran fuerza que causan inestabilidad axial de la pelvis. Es importante destacar que la fractura pélvica inestable se asocia a lesiones vasculares pélvicas.

Los pacientes suelen estar hipotensos y presentar sensibilidad pélvica grave e inestabilidad en la exploración. Es importante evaluar el anillo pélvico, lo que se hace presionando las crestas ilíacas. Si su paciente siente dolor, probablemente tenga una fractura pélvica. Sin embargo, si nota laxitud de las crestas ilíacas, es probable que se trate de una fractura pélvica abierta. A veces, también puede encontrar discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores o deformidad rotacional.

El examen eFAST que muestra líquido libre o pélvico y la radiografía pélvica que muestra fractura en libro abierto confirman su diagnóstico de fractura pélvica inestable. A continuación, coloque inmediatamente una faja pélvica, ya que si la pelvis no se estabiliza enseguida, puede producirse un desangramiento potencialmente mortal.

Bien, nuestra última lesión potencialmente mortal es la lesión o rotura diafragmática. Esto puede ocurrir por lesiones toracoabdominales, que pueden ser penetrantes, como las heridas de bala, o contundentes, como un choque a alta velocidad. Con la lesión diafragmática, los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria.

El eFAST puede mostrar líquido libre en el abdomen, pero una radiografía de tórax que muestre una burbuja gástrica o incluso el colon en el tórax confirma el diagnóstico de lesión o rotura diafragmática.