Carcinoma lobulillar invasivo: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:54

El carcinoma lobulillar invasivo es el segundo subtipo más frecuente de cáncer de mama invasivo y se produce cuando las células epiteliales malignas del tejido lobulillar se infiltran a través de su membrana basal.
Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y es más probable que se encuentre en una fase avanzada en el momento del diagnóstico inicial.
Este cáncer puede clasificarse en estadio inicial, localmente avanzado o metastásico, y el tratamiento se basa en el estadio.
Información clínica: la toma de decisiones multidisciplinarias compartidas es una norma central para la atención del cáncer de mama, que gestiona un equipo de mama formado por un cirujano de mama, un oncólogo, un oncólogo radioterápico, un patólogo, un radiólogo y un cirujano reconstructivo.Cuando se evalúa a una paciente que presenta un nuevo nódulo mamario o un hallazgo anómalo, hay que pensar en un carcinoma lobulillar invasivo.

Initial assessment0:54–3:04

El primer paso consiste en obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como pruebas de laboratorio como hemograma, PCR, pruebas de función hepática y fosfatasa alcalina.Normalmente, las pacientes se presentan con una mamografía de cribado anormal o un nuevo hallazgo mamario como un bulto o una zona asimétrica y firme.
Los antecedentes también pueden incluir cambios en el aspecto de la mama o el pezón, secreción del pezón o linfadenopatía axilar.
Asegúrese de preguntar a su paciente sobre los factores de riesgo, como los antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario, la menarquia precoz, la menopausia tardía, la nuliparidad o el primer embarazo después de los 30 años.
Otros factores de riesgo importantes son la edad superior a 40 años y el consumo de alcohol. Por último, busque antecedentes conocidos de tejido mamario denso, uso de hormonas exógenas, así como antecedentes familiares o personales de mutaciones genéticas deletéreas del cáncer, como BRCA.La exploración física puede revelar una masa mamaria palpable y cambios en la piel o el pezón.
Ahora bien, es menos probable que los carcinomas lobulillares formen una masa discreta, lo que los hace más difíciles de detectar en la exploración física.
Por lo tanto, preste mucha atención a cualquier zona que se sienta asimétrica o firme. Otro hallazgo importante es la linfadenopatía.
Al evaluar los ganglios linfáticos, asegúrese de examinarlos por encima y por debajo de la clavícula, y en la axila. Preste atención también a hallazgos que puedan indicar metástasis, como dolor óseo, cambios neurológicos o tos.
Por último, las pruebas de laboratorio podrían mostrar una elevación de las pruebas de función hepática o de la fosfatasa alcalina, lo que podría indicar metástasis en el hígado o en el hueso, respectivamente.

Imaging3:04–4:54

Una vez que haya terminado con el historial y la exploración física, pase a la obtención de imágenes. Para empezar, haga una mamografía diagnóstica y una ecografía.
Si ninguno de los estudios de imagen muestra hallazgos sospechosos o evidencia de cáncer de mama subyacente, considere un diagnóstico alternativo.
Información clínica: Los hallazgos mamarios en las imágenes se pueden clasificar con un sistema estandarizado denominado BI-RADS, que significa Breast Imaging-Reporting and Data System.
Los hallazgos de imagen se asignan en categorías etiquetadas de 0 a 6. En primer lugar, 0 significa incompleto, que necesita imágenes adicionales o comparación con imágenes anteriores si se dispone de ellas.
A continuación, 1 es negativo, lo que significa que la mamografía es normal, sin hallazgos como masas o calcificación; mientras que 2 indica que los hallazgos son completamente benignos, lo que significa que la mamografía revela hallazgos sin probabilidad de malignidad; una categoría de 0, 1 y 2 sólo puede utilizarse cuando se realiza un cribado rutinario.
Por otro lado, 3 es probablemente benigno, lo que significa que la mamografía puede revelar un hallazgo con un potencial maligno mínimo de menos del 2%, por lo que estas pacientes deben someterse a un seguimiento por imagen.
A continuación, 4 es sospechoso de malignidad, lo que significa que la mamografía puede revelar un hallazgo con potencial maligno entre 2 y 94%, en el que probablemente se indicará una biopsia.
Entonces, una categoría de 5 es altamente sospechosa de malignidad, con un potencial maligno superior al 95%. Por último, el 6 es una neoplasia maligna conocida que se ha demostrado mediante biopsia y que requiere un tratamiento definitivo con cirugía, quimioterapia o radioterapia.

Invasive lobular carcinoma4:54–6:14

Ahora, hablemos de los hallazgos de imagen sospechosos de carcinoma lobulillar invasivo. El carcinoma lobulillar puede ser multifocal y bilateral, así que recuerde investigar siempre ambas mamas.
Una mamografía diagnóstica puede mostrar una opacidad o masa de tejido blando espiculada o irregular. Debido a su patrón de crecimiento difuso, las masas bien circunscritas no son tan comunes, y puede ser difícil identificar la extensión de la enfermedad.
Además, las imágenes pueden mostrar calcificaciones. Sin embargo, en algunos casos, la asimetría o una ligera distorsión arquitectónica pueden ser los únicos hallazgos sospechosos.
En la ecografía, busque una masa de tejido blando espiculada de hipoecogenicidad heterogénea más alta que ancha, con sombra acústica posterior.
Incluso se puede ver sombra acústica sin masa. Además, la ecografía puede ayudar a evaluar los ganglios linfáticos anormales, que mostrarán una forma irregular, un engrosamiento cortical anormal o un hilio graso desplazado.
Si encuentra alguno de estos signos, sospeche de un carcinoma lobulillar invasivo. Después de las imágenes, necesita confirmar el diagnóstico con una biopsia con aguja gruesa.

Core needle biopsy6:14–7:14

Si la biopsia con aguja gruesa no muestra ninguna célula maligna y los resultados de la biopsia coinciden con los hallazgos de las imágenes, considere un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si la biopsia central no muestra hallazgos que proporcionen un diagnóstico coherente con el diagnóstico por imagen, podría tratarse de un falso negativo, por lo que debería repetir una biopsia central o incluso someterse a una biopsia excisional.
Los hallazgos histológicos compatibles con el carcinoma lobulillar incluyen células epiteliales pequeñas, uniformes y malignas de origen lobulillar.
Estas células son discohesivas y se infiltran difusamente en el estroma mamario en fila india, lo que indica pérdida de E-cadherina celular.
Además, pueden estar rodeando conductos. Si se observan estos hallazgos, se puede diagnosticar un carcinoma lobulillar invasivo.Tras confirmar el diagnóstico, el siguiente paso es la estadificación TNM.
En primer lugar, evalúe el tumor en función del tamaño y la invasión de estructuras como la piel o la pared torácica. A continuación, desea evaluar los ganglios linfáticos.

TNM staging7:14–8:41

Si algún ganglio es palpable o sospechoso en la ecografía, realice una biopsia por aspiración con aguja fina del ganglio.
En el carcinoma lobulillar, considere también la evaluación con RM de mama, para tener una mejor idea del tamaño del tumor.
Si el paciente presenta signos clínicos de metástasis, como hemoptisis o dolor óseo, pueden realizarse pruebas de imagen avanzadas adicionales para indicaciones específicas.
A continuación, establecer el estado de los receptores de estrógeno, progesterona y HER2 del tumor. Los carcinomas lobulillares suelen tener receptores de estrógenos positivos.
Además, algunas pacientes deberían reunirse con un asesor genético para considerar la posibilidad de someterse a pruebas de detección de mutaciones genéticas hereditarias.
Algunos criterios de alto riesgo que conviene recordar son el diagnóstico a una edad temprana, es decir, 45 años o menos, ciertos grupos étnicos como los judíos asquenazíes, el cáncer de mama triple negativo, es decir, negativo para los receptores de estrógeno, progesterona y HER2; así como antecedentes previos de cáncer de mama separado y antecedentes familiares significativos de cáncer de mama o de ovario.
Lo siguiente es el tratamiento, que depende de su estadio clínico. La enfermedad en estadio inicial incluye todos los cánceres en estadio uno y la mayoría de los cánceres en estadio dos.

Early stage8:41–10:49

Estos tumores son T1 o T2, es decir, miden 5 centímetros o menos y no invaden otras estructuras; tienen un estado ganglionar N0 o N1, lo que significa que están afectados de 0 a 3 ganglios linfáticos; y son M0, lo que señala que no hay indicios de metástasis a distancia.
En cuanto al tratamiento, las opciones quirúrgicas incluyen la terapia conservadora de la mama, como la mastectomía parcial, también llamada tumorectomía, con radiación; o la mastectomía total con o sin reconstrucción mamaria.
En general, los pacientes pueden elegir entre las opciones quirúrgicas en función de sus objetivos y valores personales.
Sin embargo, la terapia conservadora de la mama está contraindicada en la enfermedad multicéntrica, el tamaño tumoral grande en relación con el tamaño de la mama, la radioterapia torácica previa y el embarazo.
La siguiente consideración es el tratamiento de los nódulos linfáticos axilares. Durante la operación, el cirujano realizará una biopsia del ganglio linfático centinela para buscar células malignas.
Si la biopsia ganglionar es positiva en al menos 3 ganglios, la paciente necesita una disección de los ganglios linfáticos axilares.
Por otro lado, a las pacientes con ganglios clínicamente palpables en la exploración física se les practica una disección ganglionar axilar sin biopsia centinela.
Después de la cirugía, considere tratamientos adicionales. Si los ganglios eran positivos, la paciente necesitará radiación axilar adyuvante; mientras que, independientemente de los ganglios, las pacientes que se sometieron a una terapia conservadora de la mama con mastectomía parcial recibirán radioterapia y hormonoterapia e inmunoterapia adyuvantes en función de su estado de receptores tumorales, como un SERM como el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa como el anastrozol.
Hablemos ahora del cáncer localmente avanzado, que suele corresponder al estadio tres. Estos tumores son T3 o T4, es decir, de más de 5 centímetros; N2 o N3, es decir, con 4 o más ganglios linfáticos afectados; y M0, es decir, sin evidencia de metástasis a distancia.

Locally-advanced10:49–12:26

Si es así, considere la posibilidad de realizar una PET/TC completa del cuerpo y una gammagrafía ósea para confirmar que no hay metástasis.
Entonces, empiece con quimioterapia neoadyuvante. Una vez finalizada la quimioterapia, reevalúe la estadificación TNM para decidir si son candidatas a una terapia conservadora de la mama con mastectomía parcial frente a mastectomía total, así como el manejo de los ganglios axilares.
Una vez realizada la cirugía, considere otras opciones de tratamiento. La radioterapia postoperatoria se realiza en pacientes que se sometieron a una terapia conservadora de la mama y en pacientes que se sometieron a una mastectomía total con un tumor con alto riesgo de recidiva, como los mayores de 5 centímetros, márgenes positivos o afectación ganglionar extensa.
Por otra parte, algunos pacientes requieren quimioterapia postoperatoria, mientras que los pacientes que completaron totalmente la quimioterapia neoadyuvante no la necesitarán.
Además, las terapias sistémicas adyuvantes, como la hormonoterapia o la inmunoterapia, se inician en función del estado de los receptores tumorales.
Por último, repasemos los pacientes con enfermedad metastásica. En la estadificación TNM, pueden tener cualquier estado T o N, pero son M1, lo que significa que tienen metástasis a distancia.

Metastatic12:26–13:39

El carcinoma lobulillar invasivo suele metastatizar en lugares inusuales, como los ovarios, el tracto gastrointestinal y el peritoneo.
El tratamiento debe comenzar con una biopsia de la lesión metastásica, si es posible, para verificar el origen del tumor y evaluar la presencia de mutaciones notables.
Hable con el paciente sobre los efectos secundarios del tratamiento, la progresión del tumor y los objetivos de los cuidados para determinar si los cuidados paliativos son la mejor opción.
Debe ofrecer terapia médica paliativa a los pacientes con enfermedad metastásica para prolongar la supervivencia y maximizar la calidad de vida.
Esto puede incluir quimioterapia y otras terapias sistémicas en función de la biología tumoral individual del paciente. Además, evalúe el interés y la candidatura de su paciente para participar en ensayos clínicos.
Aunque la mayoría de estas pacientes no se someten a resección quirúrgica, aquellas con dolor significativo o heridas locales podrían ser candidatas a mastectomía paliativa.
Resumen rápido: las pacientes con carcinoma lobulillar invasivo suelen presentarse tras una mamografía de cribado anormal o un bulto en la mama, pero debido a su patrón de crecimiento único, las pacientes tienden a presentarse en estadios avanzados en el diagnóstico inicial.

Review13:39–14:13

Comience su estudio diagnóstico con una mamografía y una ecografía, y proceda a una biopsia con aguja gruesa si observa hallazgos sospechosos en las imágenes.
A continuación, evalúe los ganglios linfáticos clínicamente sospechosos y obtenga pruebas de laboratorio e imágenes adicionales para determinar la estadificación TNM.
A continuación, establezca el estado de los receptores de estrógeno, progesterona y HER2 del tumor. Por último, la terapia quirúrgica, radioterápica o sistémica depende de si la paciente presenta enfermedad en estadio inicial, localmente avanzada o metastásica.