Abordaje de la hipertensión: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:38

La hipertensión se define como una presión arterial sistólica igual o superior a 130 mmHg, o una presión arterial diastólica igual o superior a 80 mmHg, medidas en dos ocasiones distintas.
La mayoría de los casos de hipertensión son primarios o esenciales, lo que significa que no hay una causa subyacente identificable.
Sin embargo, en algunos casos, la hipertensión puede ser secundaria a una causa subyacente, como ciertos medicamentos, afecciones renales, endocrinas o cardiovasculares y trastornos respiratorios del sueño.Ahora bien, si sospecha hipertensión, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:38–2:35

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Se produce una crisis hipertensiva cuando la presión sistólica supera los 180 o la diastólica los 120 mmHg.
El término crisis hipertensiva incluye tanto la emergencia hipertensiva como la urgencia hipertensiva. La diferencia entre ambas es que la emergencia hipertensiva se asocia a síntomas de daño inminente de órganos finales, como ictus, hemorragia retiniana, papiledema, infarto de miocardio o lesión renal aguda.
Para prevenir el daño de órganos finales, debe tratar inmediatamente a su paciente con un antihipertensivo intravenoso, como el nitroprusiato, para reducir la presión arterial, pero asegurándose de que no supere un descenso del 10 al 20% durante la primera hora, y después gradualmente durante 24 horas, para evitar la hipoperfusión cerebral y miocárdica.
Por otro lado, la urgencia hipertensiva puede cursar con síntomas como cefalea o dolor torácico, pero aún no se asocia a lesiones de órganos finales, aunque también supone un riesgo grave.
Para el tratamiento en este caso, puede administrar un antihipertensivo oral, como un betabloqueante o un inhibidor de la ECA, con el objetivo de reducir la presión arterial gradualmente durante 24 horas, a fin de minimizar el riesgo de caídas rápidas de la perfusión a los órganos vitales.Ahora que hemos abordado cómo tratar a un paciente inestable, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable patient2:35–4:06

Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.Su paciente puede referir dolores de cabeza, palpitaciones o debilidad, o puede no tener ningún síntoma.
Además, puede haber factores de riesgo como el consumo de tabaco o alcohol, así como la inactividad física y la obesidad.
La exploración física revela una presión arterial sistólica igual o superior a 130 mmHg, o una presión arterial diastólica igual o superior a 80 mmHg.En este punto, usted debe considerar la hipertensión, y hacer que su paciente regrese para repetir la medición de la presión arterial en una cita de seguimiento.
Si la presión sistólica vuelve a ser igual o superior a 130 o la diastólica igual o superior a 80, se puede diagnosticar hipertensión.Información clínica para recordar: Las mediciones de la tensión arterial de su paciente pueden ser elevadas en la consulta, pero normales en otros lugares, un fenómeno conocido como hipertensión de bata blanca.
Por otro lado, la medición de la tensión arterial puede ser baja en el consultorio y alta en otros lugares, lo que se conoce como hipertensión enmascarada.
En cualquier caso, puede utilizar un tensiómetro ambulatorio para realizar un seguimiento de los cambios de la tensión arterial en distintos entornos y, finalmente, descartar o confirmar el diagnóstico.
Muy bien, ahora que ha diagnosticado hipertensión, revise la lista de medicamentos de su paciente, porque algunos pueden inducir hipertensión.

Review medication list4:06–4:57

Pregúntales si consumen estimulantes como cafeína, nicotina o descongestionantes. Pregunte también por los AINE, los glucocorticoides o los anticonceptivos orales.
Si su paciente toma alguno de estos medicamentos, considere la posibilidad de ajustar la dosis o suspenderlos si es posible y ver si su hipertensión se resuelve.
Si es así, diagnostique hipertensión inducida por medicación. Sin embargo, si no se identifican medicamentos causantes, considere si debe evaluar a su paciente por otras causas secundarias.
Esto implicará pedir análisis de laboratorio, incluidos el PMB y análisis de orina.Empecemos por evaluar las causas renales.
Su paciente puede referir infecciones urinarias frecuentes y antecedentes familiares de poliquistosis renal autosómica dominante, mientras que la exploración física puede revelar un aumento del perímetro abdominal.

Renal causes4:57–5:43

Además, el PMB suele mostrar una creatinina sérica elevada, y el análisis de orina suele ser positivo para hematuria y proteinuria.
Todos estos hallazgos son altamente sugestivos de enfermedad del parénquima renal, por lo que debe solicitarse una ecografía renal.
Si la ecografía muestra múltiples quistes renales, diagnostique poliquistosis renal.A continuación, si descarta causas renales, evalúe a su paciente en busca de posibles causas endocrinas de hipertensión.

Endocrine causes5:43–8:03

En estas personas, la anamnesis suele revelar intolerancia al calor, pérdida de peso y palpitaciones, mientras que la exploración física suele incluir piel caliente y húmeda y temblor.
En este caso, considere la posibilidad de hipertiroidismo, y pida una TSH y T4 libre. Si la TSH es baja y la T4 libre es elevada, diagnostique hipertiroidismo.Por otro lado, su paciente puede quejarse de calambres musculares, debilidad, poliuria y polidipsia, que a menudo se asocian con resultados de laboratorio que muestran niveles bajos de potasio y niveles altos de bicarbonato.
Estos hallazgos podrían indicar hiperaldosteronismo. Para comprobarlo, pida la concentración plasmática de aldosterona o PAC, y la actividad plasmática de renina o PRA, y utilice los resultados para calcular el cociente PAC/PRA.
Si la relación es superior a 20 a 1, sospeche aldosteronismo primario. A continuación, determine si se cumplen los criterios para el diagnóstico de aldosteronismo primario.
Estos incluyen hipertensión, hipopotasemia, PAC superior a 20 nanogramos por mililitro y ARP por debajo del límite inferior de la normalidad, o incluso indetectable.
Si se cumplen todos estos criterios, diagnostique aldosteronismo primario. A continuación, si su paciente tiene antecedentes de depresión y aumento de peso, y el examen físico revela facies lunar, obesidad central y estrías, considere la posibilidad de un síndrome de Cushing.
Para confirmarlo, solicite una prueba de supresión con dexametasona durante la noche y, si el cortisol sérico es superior a 1,8 μg/dL (49,8 nmol/L), diagnostique síndrome de Cushing.
Por último, si los hallazgos de la historia clínica incluyen cefalea, sudoración, taquicardia y palpitaciones, y la exploración física revela hipotensión ortostática con o sin hipertensión grave, considere la posibilidad de un feocromocitoma.
Luego, pida metanefrinas libres en plasma, y si están elevadas, diagnostique un feocromocitoma. Ahora que ha descartado las causas endocrinas más comunes de la hipertensión, evaluemos las cardiovasculares.

Cardiovascular causes8:03–9:20

En primer lugar, digamos que su paciente es un adulto joven, y el examen físico revela disminución de los pulsos de las extremidades inferiores, así como un soplo sistólico en el espacio interescapular izquierdo.
Si estos signos están presentes, considere la posibilidad de una coartación de aorta y solicite pruebas de imagen como un ecocardiograma transtorácico o un TAC toracoabdominal.
Si las imágenes revelan un estrechamiento del arco aórtico en el istmo, se puede confirmar el diagnóstico de coartación de aorta.En ocasiones, los antecedentes del paciente pueden revelar una aparición súbita de hipertensión, hipertensión resistente al tratamiento con antihipertensivos y enfermedad aterosclerótica.
Si estos hallazgos en la historia clínica se asocian a un soplo abdominal en la auscultación, considere la hipertensión renovascular.
En este punto, debe solicitar una ecografía dúplex de las arterias renales. Si la ecografía muestra un estrechamiento arterial, la causa subyacente de la hipertensión es la estenosis de la arteria renal.Si se descarta la hipertensión inducida por medicación, así como las causas renales, endocrinas y cardiovasculares de la hipertensión, una última categoría a evaluar son los trastornos respiratorios del sueño.

Sleep-disordered breathing9:20–9:57

En este caso, el paciente suele referir antecedentes de ronquidos, pausas respiratorias durante el sueño o somnolencia diurna.
Además, si el examen físico revela obesidad, debe solicitar un polisomnograma. Si los resultados revelan un índice de apnea-hipopnea anormal, diagnostique apnea obstructiva del sueño.Si descarta la hipertensión inducida por medicación, las causas renales, endocrinas y cardiovasculares más frecuentes de hipertensión, y los trastornos respiratorios del sueño, piense en la hipertensión esencial.

Essential hypertension9:57–10:46

En este caso, el examen físico revela una hipertensión aislada, lo que confirma el diagnóstico.Información clínica para recordar: La gran mayoría de los casos de hipertensión son esenciales.
Así pues, tiene sentido iniciar el tratamiento antihipertensivo una vez confirmada la hipertensión, incluso antes de evaluar si existen causas secundarias.
Sin embargo, si el paciente no responde bien al tratamiento, debe investigar la hipertensión secundaria para identificar cualquier causa subyacente.Resumen rápido: la hipertensión se define como una presión arterial sistólica superior a 130 o una presión arterial diastólica superior a 80 en dos ocasiones distintas.

Review10:46–11:35

Una vez confirmada la hipertensión, hay que investigar las causas subyacentes. Si descarta la hipertensión inducida por medicación, evalúe las causas renales más frecuentes, como la poliquistosis renal, así como las causas endocrinas, como el hipertiroidismo, el aldosteronismo primario, el síndrome de Cushing y el feocromocitoma.
Si descarta las causas renales y endocrinas, busque causas cardiovasculares como la coartación de la aorta y la estenosis de la arteria renal.
Por último, compruebe si hay trastornos respiratorios del sueño, ya que también están asociados a la hipertensión. Si no encuentra ninguna causa subyacente, diagnostique hipertensión esencial.