Diabetes mellitus (tipo 2): ciencias clínicas

La diabetes mellitus es una enfermedad en la que la glucosa no puede trasladarse correctamente de la sangre a las células. Hay dos tipos de diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2, y la principal diferencia entre ellas es el mecanismo subyacente. La diabetes mellitus tipo 2 se observa con mayor frecuencia en pacientes con obesidad, cuando el tejido periférico se vuelve resistente a la insulina, lo que también se conoce como resistencia a la insulina.

Dado que los tejidos no responden tan bien a los niveles normales de insulina, las células beta del páncreas aumentan su producción de insulina. Para tener el mismo efecto en los tejidos periféricos y, por tanto, sacar la glucosa de la sangre y llevarla a las células de los tejidos. Con el tiempo, las células beta se vuelven disfuncionales y dejan de segregar suficiente insulina, lo que acaba provocando un deterioro de la secreción de insulina y niveles elevados de glucosa en sangre. Esto puede causar manifestaciones clínicas que van desde la prediabetes, la diabetes mellitus, hasta afecciones graves potencialmente mortales, como el estado hiperglucémico hiperosmolar o EHH y la cetoacidosis diabética o CAD.

Si sospecha diabetes mellitus tipo 2, primero deberá realizar la evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente. A continuación, obtenga acceso i.v. y, si el paciente está hipotenso, comience a administrar líquidos i.v. para reponer el volumen. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

A continuación, querrá saber si su paciente inestable con diabetes tipo 2 padece EHH o, con menor frecuencia, CAD. Obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, y solicite pruebas de laboratorio, como glucemia aleatoria, osmolalidad sérica, PMB, análisis de orina, hemoglobina A1c, así como GA o GV. El paciente puede estar demasiado obnubilado o confuso para hablar, así que asegúrese de revisar a fondo la historia clínica y de hablar con los cuidadores para obtener un historial preciso. Algunos pacientes tienen antecedentes conocidos de diabetes, mientras que otros pueden no tenerlos. A continuación, la anamnesis puede revelar fatiga y cefaleas, así como polidipsia y poliuria. Además, podrían tener síntomas de una enfermedad precipitante, como fiebre, o antecedentes de infección reciente o de interrupción de su plan de tratamiento de la diabetes. Por otro lado, la exploración física puede revelar un paciente confuso, somnoliento, con taquipnea, taquicardia o hipotensión. Las mucosas están a menudo secas.

A continuación, en el EHH, los resultados de laboratorio suelen revelar una glucemia aleatoria significativamente elevada, a menudo superior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L), y una osmolalidad sérica elevada, normalmente superior a 320 mOsm/L (320 mmol/L). Por otra parte, el PMB puede revelar anomalías electrolíticas, como hiponatremia e hipopotasemia, así como elevación del BUN y la creatinina. Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada. Por otra parte, en la CAD, los resultados de laboratorio suelen revelar una glucemia aleatoria significativamente elevada, normalmente inferior a la del EHH, pero superior a 250 mg/dL (13,9 mmol/L), y una osmolalidad sérica normal. El PMB puede revelar anomalías electrolíticas, como hiponatremia e hipopotasemia, así como elevación de BUN y creatinina. A continuación, el análisis de orina podría mostrar algunas cetonas. Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada, y la GA o la GE pueden revelar una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.

Ahora, si el paciente tiene suficientes de estos hallazgos, se puede diagnosticar EHH o CAD. El tratamiento de estas personas incluye la reposición con líquidos por vía intravenosa para corregir la deshidratación y la hiperosmolalidad, así como la reposición de electrólitos. Además, puede iniciar un goteo de insulina intravenosa, si es necesario, y no olvide tratar cualquier causa subyacente o precipitante.

Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis suele revelar síntomas como pérdida de peso involuntaria, polidipsia, poliuria y visión borrosa. Además, el paciente puede declarar factores de riesgo como un estilo de vida sedentario con escasa actividad física, una edad superior a 45 años, antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 o antecedentes de diabetes gestacional.

A veces, el único síntoma que puede referir un paciente es entumecimiento u hormigueo en las extremidades, lo que indica neuropatía periférica. El examen físico suele revelar obesidad, acantosis pigmentaria y disminución de la sensibilidad al pinchazo en las extremidades distales. Además, si se utiliza un filamento fino para presionar la planta del pie, el paciente puede referir una disminución de la sensibilidad. Esto se denomina prueba de monofilamento anormal. Llegados a este punto, debe sospecharse que se trata de una diabetes mellitus tipo 2, y proceder a realizar pruebas de laboratorio, como la hemoglobina A1c, una glucemia aleatoria, una glucemia en ayunas y, a veces, una prueba de tolerancia oral a la glucosa, o TTOG para abreviar.

Ahora vamos a ver los resultados de nuestra analítica para determinar un diagnóstico. Si la hemoglobina A1c es menor del 5,7%, la glucemia en ayunas es menor de 100 mg/dL (5,5 mmol/L), la glucemia aleatoria es menor de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y la glucemia después de una TTOG de 2 horas es menor de 140 mg/dL (7,8 mmol/L), deberá considerar otros diagnósticos alternativos.

Por otro lado, si la hemoglobina A1c está entre el 5,7% y el 6,5%, la glucemia en ayunas está entre 100 mg/dL (5,5 mmol/L) y 126 mg/dL (7,0 mmol/L), la glucemia aleatoria está por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o la glucemia tras la TTOG de 2 horas está entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 11,0 mmol/L), entonces el paciente tiene prediabetes. En este caso, fomente las modificaciones del estilo de vida, como una dieta sana y actividad física, para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, si su paciente presenta un riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 2, considere la posibilidad de añadir un hipoglucemiante oral, como la metformina. También debe repetir anualmente sus pruebas de detección de la diabetes.