Diabetes mellitus (tipo 2): ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:20

La diabetes mellitus es una enfermedad en la que la glucosa no puede trasladarse correctamente de la sangre a las células.
Hay dos tipos de diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2, y la principal diferencia entre ellas es el mecanismo subyacente. La diabetes mellitus tipo 2 se observa con mayor frecuencia en pacientes con obesidad, cuando el tejido periférico se vuelve resistente a la insulina, lo que también se conoce como resistencia a la insulina.
Dado que los tejidos no responden tan bien a los niveles normales de insulina, las células beta del páncreas aumentan su producción de insulina.
Para tener el mismo efecto en los tejidos periféricos y, por tanto, sacar la glucosa de la sangre y llevarla a las células de los tejidos.
Con el tiempo, las células beta se vuelven disfuncionales y dejan de segregar suficiente insulina, lo que acaba provocando un deterioro de la secreción de insulina y niveles elevados de glucosa en sangre.
Esto puede causar manifestaciones clínicas que van desde la prediabetes, la diabetes mellitus, hasta afecciones graves potencialmente mortales, como el estado hiperglucémico hiperosmolar o EHH y la cetoacidosis diabética o CAD.Si sospecha diabetes mellitus tipo 2, primero deberá realizar la evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient1:20–4:43

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente.
A continuación, obtenga acceso i.v. y, si el paciente está hipotenso, comience a administrar líquidos i.v.
para reponer el volumen. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
A continuación, querrá saber si su paciente inestable con diabetes tipo 2 padece EHH o, con menor frecuencia, CAD. Obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, y solicite pruebas de laboratorio, como glucemia aleatoria, osmolalidad sérica, PMB, análisis de orina, hemoglobina A1c, así como GA o GV.
El paciente puede estar demasiado obnubilado o confuso para hablar, así que asegúrese de revisar a fondo la historia clínica y de hablar con los cuidadores para obtener un historial preciso.
Algunos pacientes tienen antecedentes conocidos de diabetes, mientras que otros pueden no tenerlos. A continuación, la anamnesis puede revelar fatiga y cefaleas, así como polidipsia y poliuria.
Además, podrían tener síntomas de una enfermedad precipitante, como fiebre, o antecedentes de infección reciente o de interrupción de su plan de tratamiento de la diabetes.
Por otro lado, la exploración física puede revelar un paciente confuso, somnoliento, con taquipnea, taquicardia o hipotensión.
Las mucosas están a menudo secas.A continuación, en el EHH, los resultados de laboratorio suelen revelar una glucemia aleatoria significativamente elevada, a menudo superior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L), y una osmolalidad sérica elevada, normalmente superior a 320 mOsm/L (320 mmol/L).
Por otra parte, el PMB puede revelar anomalías electrolíticas, como hiponatremia e hipopotasemia, así como elevación del BUN y la creatinina.
Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada. Por otra parte, en la CAD, los resultados de laboratorio suelen revelar una glucemia aleatoria significativamente elevada, normalmente inferior a la del EHH, pero superior a 250 mg/dL (13,9 mmol/L), y una osmolalidad sérica normal.
El PMB puede revelar anomalías electrolíticas, como hiponatremia e hipopotasemia, así como elevación de BUN y creatinina.
A continuación, el análisis de orina podría mostrar algunas cetonas. Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada, y la GA o la GE pueden revelar una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.
Ahora, si el paciente tiene suficientes de estos hallazgos, se puede diagnosticar EHH o CAD. El tratamiento de estas personas incluye la reposición con líquidos por vía intravenosa para corregir la deshidratación y la hiperosmolalidad, así como la reposición de electrólitos.
Además, puede iniciar un goteo de insulina intravenosa, si es necesario, y no olvide tratar cualquier causa subyacente o precipitante.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.
Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis suele revelar síntomas como pérdida de peso involuntaria, polidipsia, poliuria y visión borrosa.

Stable patient4:43–6:08

Además, el paciente puede declarar factores de riesgo como un estilo de vida sedentario con escasa actividad física, una edad superior a 45 años, antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 o antecedentes de diabetes gestacional.
A veces, el único síntoma que puede referir un paciente es entumecimiento u hormigueo en las extremidades, lo que indica neuropatía periférica.
El examen físico suele revelar obesidad, acantosis pigmentaria y disminución de la sensibilidad al pinchazo en las extremidades distales.
Además, si se utiliza un filamento fino para presionar la planta del pie, el paciente puede referir una disminución de la sensibilidad.
Esto se denomina prueba de monofilamento anormal. Llegados a este punto, debe sospecharse que se trata de una diabetes mellitus tipo 2, y proceder a realizar pruebas de laboratorio, como la hemoglobina A1c, una glucemia aleatoria, una glucemia en ayunas y, a veces, una prueba de tolerancia oral a la glucosa, o TTOG para abreviar.Ahora vamos a ver los resultados de nuestra analítica para determinar un diagnóstico.
Si la hemoglobina A1c es menor del 5,7%, la glucemia en ayunas es menor de 100 mg/dL (5,5 mmol/L), la glucemia aleatoria es menor de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y la glucemia después de una TTOG de 2 horas es menor de 140 mg/dL (7,8 mmol/L), deberá considerar otros diagnósticos alternativos.Por otro lado, si la hemoglobina A1c está entre el 5,7% y el 6,5%, la glucemia en ayunas está entre 100 mg/dL (5,5 mmol/L) y 126 mg/dL (7,0 mmol/L), la glucemia aleatoria está por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o la glucemia tras la TTOG de 2 horas está entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 11,0 mmol/L), entonces el paciente tiene prediabetes.

Alternative diagnosis and Prediabetes6:08–7:24

En este caso, fomente las modificaciones del estilo de vida, como una dieta sana y actividad física, para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.
Sin embargo, si su paciente presenta un riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 2, considere la posibilidad de añadir un hipoglucemiante oral, como la metformina.
También debe repetir anualmente sus pruebas de detección de la diabetes. Por último, si la hemoglobina A1c es igual o superior al 6,5%, la glucemia en ayunas es igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L), la glucemia aleatoria es igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o la glucemia es igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras una TTOG de 2 horas, se puede hacer un diagnóstico de diabetes mellitus.

Diabetes7:24–8:32

Una vez hecho el diagnóstico, pida pruebas de laboratorio, como anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico o GAD65, anticuerpos contra las células de los islotes o ICA2 y niveles de péptido C.
Ahora puede evaluar los resultados para determinar el tipo de diabetes. Si los anticuerpos GAD65 o ICA son positivos y los niveles de péptido C son bajos, el paciente padece diabetes mellitus tipo 1.
En cambio, si los anticuerpos GAD65 e ICA2 son negativos y los niveles de péptido C son normales, el paciente padece diabetes mellitus tipo 2.
Ahora que ha diagnosticado diabetes mellitus tipo 2, evalúe el nivel de hemoglobina A1c del paciente. Si la hemoglobina A1c se sitúa entre el 6,5% y el 10%, hay que empezar a tomar metformina y fomentar las modificaciones del estilo de vida, como la actividad física regular y una dieta baja en carbohidratos refinados y grasas saturadas.

Type 2 DM8:32–10:48

Además, hay que programar controles cada 3 meses para comprobar la hemoglobina A1c; y cada año para detectar la retinopatía y la neuropatía diabéticas, lo que incluye exámenes de la retina y de los pies; así como un cribado anual de la nefropatía con un análisis del FGe en suero y de la microalbúmina en orina.A continuación, evalúe la respuesta del paciente al tratamiento al cabo de tres meses comprobando los niveles de hemoglobina A1c.
La respuesta es adecuada si la hemoglobina A1c es inferior al 7%, así que continúe con la terapia actual. Sin embargo, en una respuesta inadecuada, la hemoglobina A1c es igual o superior al 7%, por lo que se debe considerar cambiar a o añadir agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón, o AR GLP1 para abreviar, o añadir un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa, o SGLT-2i, en función de su riesgo de ECVAS, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica.Ahora que hemos terminado con los pacientes que presentan una hemoglobina A1c entre el 6,5 y el 10%, echemos un vistazo a los individuos con una hemoglobina A1c igual o superior al 10%.
En estos pacientes, iniciar el tratamiento con insulina basal, que se dosifica cada 24 horas, y añadir un AR GLP1. También puede añadir insulina de acción corta antes de las comidas, si es necesario.
A continuación, fomente las modificaciones del estilo de vida, haga que el paciente realice un seguimiento cada 3 meses para controlar la hemoglobina A1c, el PMB y el hemograma; y cada año para detectar la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía diabéticas.
Por último, como antes, considerar la adición de un SGLT-2i, dependiendo de su riesgo de ECVAS, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.Resumen rápido: si sospecha una diabetes mellitus tipo 2, primero deberá determinar si su paciente está inestable o estable.
Los pacientes inestables pueden presentar complicaciones potencialmente mortales, como EHH o CAD, que requieren tratamiento con reanimación con líquidos intravenosos, reposición de electrólitos y goteo de insulina intravenosa, si es necesario.
Además, no olvide tratar las causas subyacentes o precipitantes. Por otro lado, en individuos estables se debe obtener hemoglobina A1c, glucemia aleatoria, glucemia en ayunas y una TTOG.

Review10:48–12:53

Si la hemoglobina A1c es igual o superior al 6,5%, la glucemia en ayunas es igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L), la glucemia aleatoria es igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o la glucemia es igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras una TTOG de 2 horas, se puede hacer un diagnóstico de diabetes mellitus.
A continuación, pida anticuerpos GAD65, anticuerpos ICA2 y niveles de péptido C. Si los anticuerpos GAD65 e ICA2 son negativos y los niveles de péptido C son normales, el paciente padece diabetes mellitus tipo 2.
El siguiente paso es evaluar los niveles de hemoglobina A1c. Si tiene niveles de hemoglobina A1c entre el 6,5% y el 10%, empiece a administrar metformina, fomente las modificaciones del estilo de vida y programe seguimientos periódicos cada 3 meses para comprobar la hemoglobina A1c, así como revisiones anuales de retinopatía, neuropatía y nefropatía.
A continuación, evalúe la respuesta del paciente a la terapia. Si es adecuado, continúe con el tratamiento actual, pero si es inadecuado, considere el cambio o la adición de GLP1 RA, y la adición de SGLT-2i, si hay factores de riesgo de ECVAS, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.
Por otra parte, si la hemoglobina A1c es superior al 10%, considere la posibilidad de añadir un AR GLP1 e iniciar el tratamiento con insulina a una tasa basal.
Si es necesario, también puede añadir insulina de acción corta antes de las comidas. Por último, no olvide fomentar las modificaciones del estilo de vida, programar seguimientos y revisiones periódicas y añadir un SGLT-2i, si es necesario.