Trombosis de la vena porta: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:35

La trombosis venosa portal (TVP) es la formación de coágulos sanguíneos en la vena porta que pueden obstruir parcial o totalmente el vaso sanguíneo.
Esta afección suele asociarse a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular, y puede dar lugar a diversas complicaciones, como varices esofágicas y gástricas, así como transformación cavernosa, peleflebitis e isquemia mesentérica.
Ahora, si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere trombosis de la vena porta, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

ABCDE Assessment 0:35–1:36

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario y asegúrese de que el paciente esté nil per os o NPO, es decir, nada por la boca.
Información clínica: Si su paciente está inestable, asegúrese de evaluar si hay complicaciones graves de la trombosis de la vena porta, como hemorragia por varices o infarto mesentérico.
Para la hemorragia varicosa, considere la colocación de una banda o la escleroterapia. En caso de infarto mesentérico, consulte inmediatamente a un cirujano.Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables.
En este caso, obtenga un historial centrado y un examen físico. Su paciente puede quejarse de dolor abdominal, que aparece y desaparece bruscamente, y puede ser generalizado o localizado en el cuadrante superior derecho.

Stable Patient 1:36–2:15

Otros síntomas pueden ser vómitos sanguinolentos o heces oscuras y alquitranadas. La exploración física puede revelar signos de hipertensión portal, como esplenomegalia, o signos de cirrosis, como ictericia o ascitis.
Ahora, con estos hallazgos, debería sospechar una trombosis de la vena porta.El siguiente paso es solicitar una ecografía Doppler para evaluar el flujo sanguíneo en la vena porta.

Suspect PVT2:15–3:24

Si la ecografía Doppler revela un flujo sanguíneo normal en la vena porta, debe plantearse un diagnóstico alternativo. Información clínica para recordar: En ocasiones, un trombo de la vena porta puede ser difícil de visualizar en la ecografía.
Si tiene una alta sospecha clínica de TVP pero la ecografía no revela un trombo, considere la posibilidad de realizar un seguimiento con una modalidad de imagen más avanzada, como una TC, una RM, una portografía por resonancia magnética o una ecografía con contraste.
Por otro lado, si la ecografía Doppler muestra material hiperecoico en la vena porta con alteración del flujo sanguíneo, se puede diagnosticar TVP.
Una vez diagnosticada la TVP, el siguiente paso es obtener imágenes avanzadas como una TC abdominal o un RM. Esto le ayudará a evaluar el tamaño del trombo y la arquitectura del hígado.
Además, asegúrese de evaluar cualquier patología asociada, como la cirrosis. En primer lugar, hablemos de lo que debemos buscar al evaluar a nuestro paciente para detectar una cirrosis.

Cirrhosis3:24–5:14

Las personas con cirrosis pueden tener antecedentes de plenitud abdominal progresiva, inapetencia, pérdida de peso, debilidad o fatiga.
La exploración física puede revelar rasgos de cirrosis, como ictericia, eritema palmar, angiomas en araña o abdomen distendido con una onda de líquido.
Por último, el diagnóstico por imagen puede revelar cambios en la arquitectura hepática o nódulos cirróticos. Si este es el caso, puede diagnosticar a su paciente de TVP de cirrosis.
Información clínica: Algunas pruebas de laboratorio que pueden indicar que un paciente tiene cirrosis son la albúmina baja, la trombocitopenia y los estudios de coagulación elevados.
A continuación, evalúe el diagnóstico por imagen para comprobar si existe un carcinoma hepatocelular asociado, ya que es frecuente en pacientes con cirrosis.
Si el diagnóstico por imagen revela un nódulo hepático mayor o igual a dos centímetros, diagnostique TVP con CHC. El tratamiento incluirá medicamentos quimioterápicos, como el sorafenib.Información clínica: Para confirmar el CHC, también se pueden obtener marcadores tumorales como la alfafetoproteína sérica o AFP, así como una biopsia hepática.
Por otro lado, si el diagnóstico por imagen revela cirrosis sin evidencia de nódulo hepático, diagnostique TVP sin CHC. En este caso, el tratamiento puede incluir anticoagulación o una derivación portosistémica intrahepática transyugular, o DPIT para abreviar.

PVT without cirrhosis 5:14–6:11

Bien, ahora volvamos y echemos un vistazo a los pacientes sin cirrosis. Estos pacientes no presentarán rasgos relacionados con la cirrosis, como distensión abdominal progresiva, y no habría signos de ictericia o abdomen distendido.
Además, la TC o la RM revelarán una arquitectura hepática normal sin nódulos cirróticos. En este caso, diagnostique TVP sin cirrosis.
Dato de alto rendimiento: Recuerde evaluar siempre la trombofilia de sus pacientes en caso de TVP sin cirrosis. Esto incluye la evaluación de causas hereditarias de trombofilia, como la mutación del factor V de Leiden; pruebas de mutación JAK2, para evaluar una neoplasia mieloproliferativa; y causas externas de un estado hipercoagulable, como el uso de anticonceptivos orales combinados.Bien, ahora una vez que diagnostiques TVP sin cirrosis, tu próximo paso es ordenar una endoscopía digestiva alta para evaluar la presencia de várices esofágicas o gástricas.

Varices6:11–6:55

Si la endoscopia revela varices esofágicas o gástricas, diagnostique TVP con varices. Para el tratamiento, inicie un betabloqueante no selectivo, como carvedilol, nadolol o propranolol, para prevenir futuras hemorragias.
En caso de hemorragia activa, realice un vendaje varicoso o administre escleroterapia. Si no hay hemorragia activa, comience el tratamiento de la trombosis de la vena porta con anticoagulación.
Veamos ahora los casos en los que la endoscopia digestiva alta revela la ausencia de varices. En este caso, debe evaluar a su paciente en busca de complicaciones o secuelas de la TVP.

PVT Without Complications6:55–7:18

Si no hay indicios de complicaciones o secuelas, se puede diagnosticar una TVP sin complicaciones e iniciar el tratamiento con anticoagulación.
Pero no siempre es así. En ocasiones, los pacientes con TVP pueden presentar complicaciones asociadas a la TVP, como la transformación cavernosa.

PVT with Cavernous Transformation 7:18–8:15

Esta afección surge cuando la vena porta se obstruye por completo, lo que conduce al desarrollo de múltiples vasos colaterales más pequeños como mecanismo compensatorio.
Los pacientes con transformación cavernosa pueden referir dolor intermitente en la parte superior derecha del abdomen, conocido como dolor biliar.
Además, el examen físico puede revelar esplenomegalia. Las imágenes mostrarán numerosos vasos colaterales tortuosos.
Con estos hallazgos se puede confirmar el diagnóstico de TVP con transformación cavernosa. Por desgracia, el tratamiento con anticoagulantes para recanalizar la vena porta es ineficaz.
Estos pacientes acabarán desarrollando hipertensión portal, por lo que debe ofrecerles cuidados de soporte. Otra complicación importante a tener en cuenta es la pileflebitis, que se refiere a un trombo de la vena porta inflamado y supurativo.

PVT With Pylephlebitis 8:15–9:01

En estos casos, los pacientes suelen decir que tienen fiebre y dolor abdominal. En este caso, el siguiente paso es obtener un hemograma para evaluar el recuento de glóbulos blancos.
Si el hemograma revela leucocitosis, diagnostique TVP con pileflebitis. La infección suele ser polimicrobiana, con aerobios y anaerobios gramnegativos, especialmente Bacteroides fragilis.
Para el tratamiento, debe comenzar inmediatamente con antibióticos, y considerar la terapia anticoagulante. Por último, su paciente podría tener TVP con isquemia mesentérica.

PVT With Mesenteric Ischemia9:01–9:49

Estas personas suelen referir dolor abdominal. Es probable que las imágenes revelen engrosamiento de la pared intestinal, encallamiento de la grasa mesentérica y neumatosis intestinal, que se refiere a la presencia de gas dentro de la pared intestinal.
Si estos hallazgos están presentes, diagnosticar TVP con isquemia mesentérica. En cuanto al tratamiento, inicie la anticoagulación y consulte inmediatamente a su equipo quirúrgico.
Además, el paciente puede necesitar trombólisis, trombectomía o DPIT. Por último, si el paciente desarrolla un infarto intestinal, también puede necesitar una resección intestinal.

Review 9:49–10:49

Como breve resumen... La trombosis de la vena porta se refiere a un coágulo de sangre dentro de la vena porta.
La evaluación incluye una ecografía Doppler para confirmar la presencia de un trombo, y una TC o una resonancia magnética abdominales para determinar su tamaño y evaluar la existencia de cirrosis hepática.
Si hay cirrosis, busque un CHC y, si se confirma, inicie la quimioterapia. Si no hay CHC, considere la anticoagulación o DPIT.
En pacientes sin cirrosis, realice una endoscopia digestiva alta para evaluar si su paciente tiene o no varices. Si se detectan varices, iniciar un betabloqueante no selectivo.
Por otro lado, si no hay varices, hay que tener en cuenta las complicaciones y secuelas de la TVP, como la transformación cavernosa, la pileflebitis y la isquemia mesentérica.
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