Neoplasia endocrina múltiple: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:33

La neoplasia endocrina múltiple, o MEN, es un grupo de enfermedades hereditarias raras en las que se desarrollan tumores en múltiples glándulas endocrinas.
Estas afecciones pueden asociarse a complicaciones graves causadas por un exceso de producción hormonal. En función de las glándulas endocrinas afectadas, la MEN puede subdividirse en MEN1, MEN2A y MEN2B.Si su paciente se presenta con preocupaciones principales que sugieren MEN, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si están inestables o estables.

Unstable patient0:33–1:01

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.
En este caso, primero debe realizar una historia clínica y un examen físico dirigidos.Bien, empecemos con la MEN1. Estos pacientes suelen referir antecedentes personales o familiares de tumores paratiroideos, hipofisarios y gastroenteropancreáticos.

Stable patient1:01–1:14

MEN1 H&P1:14–4:20

Los tumores paratiroideos pueden causar hipercalcemia, por lo que su paciente podría referir síntomas, como dolor óseo o abdominal, así como antecedentes de cálculos renales o fracturas de bajo impacto.
Por otro lado, los tumores hipofisarios pueden provocar cambios en la visión y dolores de cabeza, mientras que los tumores gastroenteropancreáticos pueden causar úlceras gástricas, diarrea, así como hiper o hipoglucemia.
Información clínica: Los tumores gastroenteropancreáticos surgen de las células neuroendocrinas del páncreas y del intestino delgado, y pueden causar diversas manifestaciones, dependiendo de la hormona secretada.
Por ejemplo, los gastrinomas pueden surgir en el intestino delgado o en el páncreas, y segregan un exceso de gastrina, que estimula la producción de ácido gástrico.
Esto provoca el síndrome de Zollinger-Ellison, una enfermedad caracterizada por úlceras pépticas recurrentes. Por otro lado, los insulinomas segregan insulina, lo que puede provocar hipoglucemia; mientras que los glucagonomas segregan glucagón, causando hiperglucemia.
También hay VIPomas, que segregan péptido intestinal vasoactivo, o VIP, causando diarrea acuosa. Por último, puede haber tumores carcinoides, que pueden surgir en cualquier parte del tubo digestivo, pero también pueden desarrollarse en los pulmones.
Estos tumores segregan serotonina, lo que provoca el síndrome carcinoide, que puede manifestarse como rubor, diarrea y sibilancias.Dato de alto rendimiento: Los tumores neuroendocrinos secretores de serotonina pueden provocar a veces una crisis carcinoide, que es cuando el síndrome carcinoide se asocia a una inestabilidad hemodinámica de aparición súbita.
Esto ocurre cuando se libera mucha serotonina a la vez, a menudo en el contexto de la extirpación quirúrgica de un tumor.
Para prevenir o revertir una crisis carcinoide, las infusiones intravenosas de octreotida pueden ser útiles. El examen físico puede revelar diferentes hallazgos dependiendo del tumor.
Con un tumor paratiroideo, puede haber debilidad muscular o, si hay un cálculo renal, dolor en el costado. Con un tumor hipofisario, hay disminución de la agudeza visual y signos de exceso de producción hormonal, como las características del síndrome de Cushing, la acromegalia o la hiperprolactinemia.
También podría haber signos de deficiencias hormonales, ya que un tumor hipofisario grande puede comprimir las células hipofisarias sanas, deteniendo su producción.
Por último, un paciente con un tumor gastroenteropancreático puede presentar sensibilidad abdominal en la exploración. Basándose en estos hallazgos, usted debe sospechar MEN1, por lo que su siguiente paso es evaluar para cada tumor endocrino.
Empecemos por evaluar los tumores paratiroideos. Tendrá que pedir análisis de laboratorio, incluida la hormona paratiroidea, o PTH; niveles de calcio y fósforo; así como métodos de imagen como una ecografía de cuello y una gammagrafía con tecnecio 99m para identificar el tumor; y una gammagrafía DXA para evaluar la densidad mineral ósea a nivel de la columna lumbar, la cadera y el antebrazo.

Assess for parathyroid tumors 4:20–5:07

Con un tumor paratiroideo, hay PTH y calcio altos; y fósforo bajo. La ecografía del cuello puede mostrar una masa paratiroidea; mientras que la gammagrafía con Tecnecio 99m confirma su presencia.
Por último, la exploración DXA puede revelar una osteoporosis secundaria, a menudo a nivel del antebrazo.A continuación, evalúe si hay tumores hipofisarios.

Assess for pituitary tumors 5:07–5:54

Pida análisis, incluidos prolactina, ACTH y cortisol; GH e IGF1; TSH y FT4; así como los niveles de FSH y LH. Además, solicite una resonancia magnética de la cabeza para identificar el tumor.Estos análisis pueden mostrar signos de exceso hormonal hipofisario, más comúnmente prolactina alta; ACTH y cortisol altos; o GH e IGF1 altos.
Alternativamente, una o más hormonas hipofisarias podrían ser deficientes; o todos los niveles de hormonas hipofisarias pueden ser normales.
Por último, la resonancia magnética de la cabeza puede identificar un tumor hipofisario y evaluar su extensión. Por último, evalúe si hay tumores gastro-entero-pancreáticos.

Assess for GEP tumors 5:54–7:11

Pide análisis como la cromogranina A, que es un marcador inespecífico de tumores neuroendocrinos; y también insulina, glucagón, gastrina, VIP y, por último, serotonina y su principal metabolito urinario, el ácido 5-hidroxiindolacético.
A continuación, solicite estudios de imagen, como una TC abdominal o una resonancia magnética, o una gammagrafía con octreotida.
En todos los tumores gastroenteropancreáticos, los niveles de cromogranina A suelen ser elevados; y dependiendo del tipo de tumor, la insulina, el glucagón, la gastrina, el VIP, la serotonina y el ácido 5-hidroxiindolacético en orina pueden ser elevados o normales.
La TC o RM abdominal suelen identificar el tumor, mientras que la gammagrafía con octreotida puede encontrar tumores aún más pequeños que escapan a la detección con una TC o RM.
Por último, si se identifican uno o más tumores asociados a MEN1, asegúrese de enviar sangre para realizar pruebas genéticas, con el fin de buscar la mutación MEN 1.

MEN1 Treatment7:11–8:19

Si la mutación resulta positiva, se confirma la MEN 1. Una vez diagnosticado MEN1, proceda con el tratamiento necesario.
El tratamiento de primera línea incluye la resección del tumor, así que asegúrese de consultar a su equipo de cirugía A veces también puede ser necesario un tratamiento médico.
Por ejemplo, en pacientes con hiperparatiroidismo, los calcimiméticos pueden reducir los niveles de calcio, y los bifosfonatos pueden mejorar la densidad mineral ósea.
Para los tumores hipofisarios, considere cabergolina para prolactinomas, u octreotida para tumores secretores de GH, así como terapia de reemplazo hormonal si hay alguna deficiencia.
Por último, en pacientes con tumores gastroenteropancreáticos, se pueden utilizar inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2 para reducir la secreción de ácido gástrico.
La terapia dirigida con octreotida también puede ser útil si la extirpación quirúrgica no es posible. A continuación, fomente el asesoramiento genético a los miembros de la familia en situación de riesgo y proporcione vigilancia, incluidos niveles hormonales anuales y estudios de imagen, en función de los antecedentes y síntomas de su paciente.Bien, pasemos a la MEN2.

MEN2A8:19–9:59

Se presentan dos subtipos: MEN2A y MEN2B. En ambos subtipos, los pacientes tienen antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides, así como de feocromocitoma.
Además, los pacientes con MEN2A podrían tener antecedentes personales o familiares de adenoma paratiroideo; mientras que los que padecen MEN2B podrían presentar neuromas mucosos, que son tumores benignos de los nervios periféricos que suelen aparecer en la lengua y la mucosa oral.Los pacientes con carcinoma medular de tiroides pueden presentar hinchazón del cuello, cambios en la voz y disfagia; mientras que los que padecen feocromocitoma suelen presentar hipertensión paroxística asociada a cefalea, palidez, palpitaciones y sudoración.
Por último, los pacientes con MEN2A pueden referir dolores óseos o abdominales y antecedentes de cálculos renales o fracturas de bajo impacto.
El examen físico podría revelar un nódulo tiroideo palpable, una masa abdominal palpable o hipertensión; así como pápulas escamosas de color marrón rojizo que sugieren liquen amiloidosis cutánea en pacientes con MEN2A; y un examen bucal podría revelar nódulos labiales o linguales sugestivos de neuromas mucosos en MEN2B.

Assess for medullary thyroid carcinoma9:59–10:19

Basándose en estos hallazgos, debe sospechar de MEN2, así que su siguiente paso es evaluar si hay tumores endocrinos asociados.
Empecemos por el carcinoma medular de tiroides. Debe solicitar un nivel de calcitonina, que es un biomarcador sérico de este tumor; así como estudios de imagen, como una ecografía de cuello.

Assess for pheochromocytoma10:19–10:44

Normalmente, los niveles de calcitonina son elevados y la ecografía del cuello muestra un nódulo tiroideo. A continuación, investigue un posible feocromocitoma.

Assess for parathyroid tumor10:44–11:50

Pida catecolaminas en orina, así como una TC abdominal, una resonancia magnética o una gammagrafía con metayodo-benzil-guanidina, que afortunadamente podemos llamar abreviadamente gammagrafía MIBG.
Los resultados suelen mostrar metanefrinas elevadas en orina, mientras que los estudios de imagen pueden identificar el tumor.
Finalmente, evalúe si hay un tumor paratiroideo. Pedir niveles de PTH, calcio y fósforo; y estudios de imagen, incluida una ecografía de cuello, una gammagrafía con tecnecio 99m y una gammagrafía DXA.
Las analíticas suelen mostrar niveles elevados de PTH y calcio asociados a niveles bajos de fósforo, y los estudios de imagen pueden identificar el tumor o diagnosticar osteoporosis secundaria.Por último, si se identifican uno o más tumores asociados a MEN2, asegúrese de enviar sangre para realizar pruebas genéticas, con el fin de buscar la mutación RET.
Si la mutación resulta positiva, se confirma la MEN2.Las características comunes de los síndromes MEN2 son el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma.

MEN2 Treatment11:50–12:58

Si se identifican estos dos junto con tumores paratiroideos, diagnostique MEN2A. En cambio, si hay neuromas mucosos, diagnostique MEN2B.Una vez diagnosticado MEN2, proceda con el tratamiento pertinente.
El tratamiento de primera línea incluye la resección del tumor, por lo que, de nuevo, asegúrese de consultar a su equipo quirúrgico.
Considere el tratamiento del carcinoma medular de tiroides con un inhibidor de RET, como vandetanib; y el tratamiento del hiperparatiroidismo con calcimiméticos y bifosfonatos.
Fomente el asesoramiento genético a los miembros de la familia en situación de riesgo y proporcione vigilancia, incluidos niveles hormonales anuales, así como estudios de imagen, en función de los antecedentes y síntomas de su paciente.Información clínica: Los pacientes con feocromocitoma pueden desarrollar crisis hipertensivas potencialmente mortales, que a menudo pueden precipitarse por la cirugía.
Así que el tratamiento preoperatorio de la hipertensión es muy importante. Normalmente, los pacientes empiezan primero con bloqueantes adrenérgicos alfa-1 y sólo después con betabloqueantes.

Review12:58–13:30

Esto se debe a que la administración de betabloqueantes sin bloquear primero los receptores alfa puede provocar vasoconstricción y precipitar una crisis hipertensiva.
Como breve resumen... MEN1 causa tumores paratiroideos, hipofisarios y gastroenteropancreáticos.
Tanto MEN2A como MEN2B presentan carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma. Además, MEN2A puede presentar adenomas paratiroideos, mientras que MEN2B puede causar neuromas mucosos.
Una vez diagnosticada la MEN, consulte a su equipo quirúrgico; inicie el tratamiento médico, si es necesario; fomente el consejo genético; y, por último, realice una vigilancia periódica.