Trastorno por consumo de opioides: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–1:19

El trastorno por consumo de opioides es una afección médica caracterizada por la incapacidad de controlar el consumo de opioides, a pesar de las consecuencias sanitarias y sociales adversas.
La causa del trastorno por consumo de opioides es multifactorial e incluye factores psicológicos, biológicos, sociales y ambientales.
Basándose en los criterios definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición, o DSM-5, se puede clasificar el trastorno por consumo de opioides en leve, moderado y grave.
Tenga en cuenta que los términos opiáceos y opioides a veces se utilizan indistintamente, pero en realidad se refieren a entidades diferentes.
Por opiáceos se entienden únicamente los compuestos naturales derivados de la planta de adormidera, como la heroína, la morfina y la codeína, todos los cuales tienen efectos agonistas sobre el receptor opiáceo.
Por otro lado, los opioides son compuestos sintéticos y semisintéticos que se asemejan a los opiáceos por su estructura y sus efectos sobre el receptor opioide.
Bien, si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno por consumo de opioide, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente es inestable o estable.

Unstable 1:19–2:31

Si su paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, respiración y circulación, lo que puede requerir intubación endotraqueal con ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
En casos graves, la sobredosis de opioides puede provocar depresión del SNC, coma e incluso la muerte. En estos pacientes, administre inmediatamente el antagonista opioide naloxona para revertir los efectos de una sobredosis de opioides.
Información clínica para recordar: La abstinencia grave puede provocar inestabilidad de las constantes vitales e incluso anomalías electrolíticas letales por vómitos.

Stable 2:31–6:26

Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE. Si su paciente está estable, obtenga primero una historia clínica y un examen físico dirigidos.
A continuación, evalúe el consumo de sustancias con una prueba de detección, como la Prueba de detección de abuso de drogas, o DAST-10.
El DAST-10 contiene diez preguntas de tipo "sí" o "no" sobre el consumo de sustancias en los últimos 12 meses, incluidas las drogas ilícitas y la medicación con y sin receta.
Sin embargo, tenga en cuenta que esta prueba de detección excluye el consumo de alcohol. Dato de alto rendimiento: Si sospecha que su paciente consume más de una sustancia, incluido el alcohol, puede utilizar el cuestionario ASSIST, que significa Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias.
Se trata de un test de ocho preguntas que identifica las sustancias consumidas indebidamente, como el tabaco, el alcohol, el cannabis, la cocaína, los estimulantes, los inhalantes, los sedantes, los alucinógenos y los opioides.
Como alternativa, puede utilizar la prueba de detección SUBS (Substance Use Brief Screen), más breve, que pregunta sobre el tabaco, el alcohol, las drogas ilegales y los medicamentos con receta, incluidos los opioides.
Su paciente o su contacto cercano pueden referir euforia o confusión, así como síntomas gastrointestinales como náuseas y estreñimiento.
Además, es posible que estén preocupados por su consumo de opioides, pero hay que tener en cuenta que, a pesar de los signos evidentes, muchos pacientes pueden temer las consecuencias y, por tanto, ocultar los problemas relacionados con su consumo de opioides.
Algunos pacientes pueden negar o minimizar el impacto negativo del consumo de opioides, como las amistades tensas o las dificultades con los compañeros de trabajo.
A veces, puede haber antecedentes de un trastorno del estado de ánimo o de la personalidad, como depresión o trastorno límite de la personalidad, que también se conoce como trastorno de personalidad emocionalmente inestable, o traumas infantiles, como el abandono de los padres.
Los antecedentes familiares pueden revelar trastornos por consumo de opioides u otras sustancias. La exploración física puede revelar disminución de la capacidad de respuesta, descenso de la temperatura corporal, bradicardia y presión arterial anormal.
Es posible que observe pupilas puntiformes, así como marcas de pinchazos de agujas en la piel o daños en el tabique nasal.
Pero, en algunos casos, la exploración de su paciente puede ser completamente normal. Por último, si la puntuación del DAST-10 es de tres o más, se debe sospechar un trastorno por consumo de opioides.
Información clínica: Los opioides se ingieren, esnifan, fuman o inyectan con aguja por vía intravenosa o subcutánea. Los consumidores de opioides inyectables corren el riesgo de contraer infecciones, como infecciones bacterianas de la piel, abscesos de órganos sólidos, endocarditis e incluso sepsis.
Además, compartir agujas aumenta el riesgo de contraer infecciones de transmisión sanguínea, como el VIH y la hepatitis B y C.
Por tanto, no olvide realizar pruebas de detección de estas infecciones cuando sospeche que consumen opioides, y asegúrese de remitir a los pacientes a fuentes donde puedan obtener suministros limpios.

DSM-5 criteria 6:26–8:35

Bien, una vez que sospeche de un trastorno por consumo de opioides (TCO), evalúe los criterios del DSM-5 para el trastorno por consumo de opioides.
El DSM-5 enumera once criterios del trastorno por consumo de opioides que se dividen en cuatro categorías generales, entre las que se incluyen el deterioro del control, la dependencia física, los problemas sociales y el consumo de riesgo.
En primer lugar, analicemos los factores que sugieren un deterioro del control, como si el paciente consume más opioides del previsto o durante más tiempo del previsto.
A continuación, es posible que dediquen más tiempo a obtener opioides, consumirlos o recuperarse de ellos; o que sigan consumiéndolos a pesar de saber que los opioides les están causando problemas, por ejemplo, tras las consecuencias legales.
La siguiente es la dependencia física. Por ejemplo, el paciente puede tener deseos compulsivos de opioides, intentos infructuosos de reducir o dejar de consumir opioides, o incluso síntomas de abstinencia, como temblores o inquietud.
Además, con el tiempo, su paciente podría desarrollar tolerancia, lo que significa que tiene que consumir más opioides para alcanzar el efecto deseado.
Ahora bien, los problemas sociales son evidentes si su paciente ha reducido o abandonado actividades cotidianas importantes, como su afición favorita o incluso su higiene personal.
Otros problemas sociales importantes son el incumplimiento de obligaciones importantes, como las relacionadas con el trabajo o las responsabilidades parentales; o seguir consumiendo opioides a pesar de estos problemas sociales e interpersonales.
Por último, el consumo de riesgo se refiere al consumo de opioides en situaciones físicamente peligrosas, como conducir un vehículo de motor, consumir opioides mientras otra persona está bajo su cuidado o incluso consumir opioides en el trabajo.

Assess severity 8:35–8:52

Si su paciente cumple dos o más de esos 11 criterios en los últimos 12 meses, puede diagnosticarle un trastorno por consumo de opioides.

Mild opioid use disorder 8:52–12:47

A continuación, evalúe la gravedad del trastorno por consumo de opioides de su paciente en función del número de criterios que cumpla.
Vale, si tu paciente cumple dos o tres de los criterios del DSM-5, diagnostica trastorno leve por consumo de opioides. El primer paso en la gestión es el asesoramiento en forma de una intervención breve, normalmente durante un encuentro ambulatorio rutinario.
Debe utilizar técnicas de entrevista motivacional, como hacer preguntas abiertas, que ayudan a los pacientes a comprender los efectos de su consumo de opioides.
Los pacientes con un trastorno leve por consumo de opioides también pueden beneficiarse del asesoramiento individual o en grupo.
Entre las técnicas más utilizadas se encuentra la terapia cognitivo-conductual, o TCC, con el apoyo adicional de grupos como Narcóticos Anónimos, o NA.
Además, asegúrese de tratar las afecciones médicas asociadas, como el estreñimiento inducido por opioides o las infecciones hematógenas.
Por último, considere ofrecer terapia farmacológica para apoyar la abstinencia del paciente y reducir el riesgo de recaída.
Los tres medicamentos más utilizados son la metadona, la buprenorfina y la naltrexona. Estos medicamentos tienen efectos sobre el receptor opioide que ayudan a disminuir el ansia de consumir opioides, mientras que la metadona y la buprenorfina también previenen los síntomas de abstinencia.
Además, la buprenorfina y la naltrexona bloquean la acción de otros opioides en el receptor, evitando potencialmente los efectos euforizantes y la sobredosis.
Profundicemos un poco más. La metadona es un agonista completo de los receptores opioides de acción prolongada que ocupa el receptor opioide, manteniendo a las personas sin síndrome de abstinencia con una dosis diaria en la mayoría de los casos.
Así pues, la metadona es más adecuada para las personas que toman dosis diarias elevadas de opioides o tienen comportamientos de alto riesgo, como el consumo de sustancias por vía intravenosa.
Sin embargo, tiene el mayor potencial de sobredosis. Las leyes creadas por miedo al consumo de riesgo y por distracción exigen que se inicie y ajuste la dosis de metadona en un entorno supervisado médicamente hasta que se alcance una dosis de mantenimiento.
Una vez que el paciente demuestra abstinencia y cumplimiento de un programa de postratamiento, se le puede recetar metadona para que se la administre por sí mismo.
El siguiente es la buprenorfina, que es un agonista parcial de los receptores opioides, que produce cierto efecto opioide, aunque no el suficiente como para provocar los peligros de un agonista completo, e impide que otros opioides tengan efecto.
Por lo tanto, la buprenorfina tiene menos potencial de sobredosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la buprenorfina tiene una mayor afinidad de unión, por lo que puede desplazar a otros opioides del receptor y precipitar el síndrome de abstinencia.
En otras palabras, la primera dosis de este medicamento debe administrarse generalmente una vez que el paciente esté experimentando síntomas de abstinencia, o si el paciente ha estado abstinente y ya no tiene opioides en su sistema.
Por último, la naltrexona es un antagonista de los receptores opioides que simplemente bloquea la capacidad de otros opioides para tener efecto y no produce ningún efecto opioide.

Moderate opioid use disorder 12:47–13:57

Así, la naltrexona reduce los efectos positivos de los opioides y ayuda a reducir el ansia de consumo. La naltrexona también precipitará los síntomas de abstinencia, por lo que suele utilizarse una vez que los síntomas de abstinencia del paciente se han resuelto o ha estado abstinente de opioides durante un tiempo.
A continuación, si su paciente cumple cuatro o cinco de los criterios del DSM-5, diagnostique un trastorno por consumo moderado de opioides.
Una vez más, estos pacientes se beneficiarán del asesoramiento, ya sea individual o en grupo, y podrían beneficiarse de un programa de recuperación, ya sea en régimen hospitalario o ambulatorio.
Los programas de recuperación de opioides para pacientes ingresados ofrecen un entorno con supervisión médica para el tratamiento seguro de la abstinencia de opioides, y proporcionan educación sobre los trastornos por consumo de opioides y acceso a especialistas, como especialistas en adicciones y consejeros autorizados en dependencia química.
Por otro lado, los programas ambulatorios de recuperación están menos estructurados y no suelen incluir la abstinencia bajo supervisión médica.

Severe opioid use disorder 13:57–14:48

En cambio, estos programas se centran en la educación y las actividades de grupo con otras personas en recuperación. Además, no olvide tratar cualquier afección médica asociada y ofrezca terapia farmacológica para apoyar la abstinencia del paciente y reducir el riesgo de recaída.
Por último, si su paciente cumple seis o más de los criterios del DSM-5, diagnostique trastorno grave por consumo de opioides.
Al igual que los pacientes con trastorno por consumo de opioides leve y moderado, estos pacientes se beneficiarán de programas de asesoramiento y recuperación.
Y de nuevo, asegúrese de tratar cualquier afección médica asociada y de ofrecer terapia farmacológica. Información clínica: En todos los pacientes, deben mitigarse los riesgos de malos resultados derivados del consumo de drogas.

Review 14:48–15:41

A todos estos pacientes se les debe prescribir naloxona, y a los que se inyectan se les debe aconsejar sobre cómo obtener suministros limpios para disminuir el riesgo de hepatitis C, VIH e infecciones agudas.
Resumen rápido: si un paciente inestable se presenta con una preocupación principal que sugiera un trastorno por consumo de opioides, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y administre inmediatamente naloxona.
Por otro lado, en el caso de pacientes estables, evalúe primero el consumo de sustancias con una prueba de detección, como el DAST-10.
Si la prueba de detección es positiva y el paciente cumple dos o más de los criterios del DSM-5, diagnostique el trastorno por consumo de opioides.
Todas las personas con trastorno por consumo de opioides se benefician del asesoramiento y el tratamiento de las afecciones asociadas.
Además, fomente los programas de recuperación, así como la terapia farmacológica con medicamentos como la metadona, la buprenorfina y la naltrexona.