Osteoporosis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:10

La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica caracterizada por una baja densidad ósea, una disminución de la masa ósea y un mayor riesgo de fractura.
La osteoporosis puede ser primaria o secundaria. La osteoporosis primaria es más frecuente en pacientes posmenopáusicas, y se refiere a la pérdida ósea que se produce con el envejecimiento debido a los bajos niveles de hormonas sexuales, concretamente de estrógenos.
Los niveles bajos de estrógenos provocan un aumento de la actividad osteoclástica y, dado que los osteoclastos descomponen el hueso, esto significa un aumento de la resorción ósea y, como consecuencia, una baja densidad ósea.
La osteoporosis secundaria, por su parte, se produce por una causa subyacente, normalmente una afección médica, como la artritis reumatoide, o un efecto secundario de medicamentos como los glucocorticoides, especialmente cuando se utilizan durante largos periodos de tiempo.
La osteoporosis suele diagnosticarse mediante una absorciometría de rayos X de doble energía o DXA, y a veces mediante una puntuación FRAX.Ahora bien, la mayoría de los pacientes con osteoporosis son asintomáticos, por lo que hay que realizar una anamnesis y una exploración física específicas.

Focussed H&P1:10–2:11

A la hora de realizar la anamnesis, los factores de riesgo importantes incluyen ser posmenopáusica, antecedentes de fractura sin traumatismo grave, IMC bajo inferior a 20 kg/m2, osteopenia en las pruebas de imagen, antecedentes familiares de osteoporosis o fractura de cadera de los padres, antecedentes de tabaquismo o del consumo excesivo de alcohol, así como afecciones médicas como la artritis reumatoide, o el uso de medicamentos como los glucocorticoides a largo plazo.
Por último, independientemente de los factores de riesgo, debe realizar pruebas de osteoporosis a todas las mujeres biológicas mayores de 65 años, a los varones biológicos mayores de 70 años y a las personas que hayan pasado 5 años de la menopausia.

DXA scan & FRAX score2:11–5:34

Además, la exploración física puede revelar deformidades esqueléticas, como cifosis o pérdida de estatura. Si sospecha que el paciente tiene osteoporosis basándose en sus factores de riesgo y en la exploración física, el siguiente paso es solicitar una DXA, que evalúa la densidad mineral ósea del paciente.
Normalmente se realiza una exploración DXA a nivel de la cadera y la columna lumbar. En pacientes con hiperparatiroidismo conocido o sospechado, puede considerarse la realización de una DXA del tercio distal del radio, ya que en estos pacientes la pérdida ósea tiende a producirse más rápidamente en el radio.
Ahora veamos los posibles resultados de nuestro escáner DXA. Los resultados de la exploración DXA suelen presentarse como una puntuación T, que es una medida de la desviación estándar de la densidad ósea de un paciente en comparación con una población de referencia.
Una puntuación T mayor o igual a -1,0 es normal. En otras palabras, no hay osteoporosis y puede considerar un diagnóstico alternativo.Por otro lado, si la puntuación T se sitúa entre -1,0 y -2,5, es posible que el paciente padezca osteopenia u osteoporosis, por lo que deberá utilizar la herramienta de evaluación del riesgo de fractura para calcular la puntuación FRAX.
La puntuación FRAX calcula el riesgo a 10 años de una persona de sufrir una fractura de cadera o una fractura osteoporótica grave en función de su edad, sexo, peso, estatura e historial de fracturas personales o paternas.
También tiene en cuenta el hábito de fumar, el consumo de alcohol, el uso de glucocorticoides, los antecedentes de artritis reumatoide y la densidad mineral ósea en el cuello femoral.
Si la puntuación FRAX muestra que el riesgo del paciente de sufrir una fractura de cadera en 10 años es inferior al 3% y de sufrir una fractura grave es inferior al 20%, su paciente padece osteopenia.
Si este es el caso, debe fomentar las modificaciones del estilo de vida, como el aumento de la ingesta de calcio en la dieta, junto con la administración de suplementos de vitamina D.
A continuación, aconseje a su paciente que deje de fumar, que limite la ingesta de alcohol y que realice ejercicios de levantamiento de peso, equilibrio y resistencia.
Si el paciente corre mayor riesgo de caerse, debe remitirlo a un fisioterapeuta. Sin embargo, si la puntuación FRAX revela un riesgo a 10 años igual o superior al 3% de fractura de cadera, e igual o superior al 20% de fractura grave, se puede diagnosticar osteoporosis.
Demos un paso atrás y revisemos el escáner DXA una vez más. Si la puntuación T es de -2,5 o inferior, se puede hacer directamente el diagnóstico de osteoporosis.Información clínica para recordar: Una fractura por fragilidad es una rotura que se produce tras un traumatismo de baja energía, como una caída de pie.
Las localizaciones más frecuentes son el cuello del fémur, las vértebras lumbares y el radio. Cualquier paciente con una fractura por fragilidad tiene osteoporosis, independientemente de lo que muestren su escáner DXA o su puntuación FRAX, y también podría necesitar una evaluación de una neoplasia maligna subyacente para descartar una fractura patológica.Ahora que ha diagnosticado osteoporosis a su paciente, debe evaluar si existen causas secundarias de osteoporosis.

Assess for secondary causes5:34–6:26

Tanto la carencia de vitamina D como la enfermedad renal crónica pueden causar osteoporosis. A continuación, revise la lista de medicamentos del paciente y busque cualquiera que pueda causar pérdida ósea, como los glucocorticoides a largo plazo, la terapia de privación androgénica y los antiepilépticos.
Además, evalúe si existen trastornos endocrinos que causen osteoporosis, como hiperparatiroidismo, hiper o hipotiroidismo, hipercortisolismo, así como insuficiencia ovárica prematura.

No secondary cause identified6:26–8:04

Por último, evalúe si hay malnutrición o malabsorción, como celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes de bypass gástrico.Bien, ahora, si has descartado causas secundarias de osteoporosis.
En este caso, se puede diagnosticar osteoporosis primaria, por lo que el tratamiento implica las mismas modificaciones del estilo de vida, así como terapia farmacológica.
El pilar de la terapia farmacológica en la osteoporosis son los bifosfonatos, así que veamos estos fármacos con más detalle.
Un punto clave a la hora de prescribir estos medicamentos es decir a sus pacientes que eviten acostarse durante 30 a 60 minutos después de tomar la medicación.
Esto se debe a que los bifosfonatos a menudo pueden causar o empeorar los trastornos esofágicos. Otra cosa que hay que tener en cuenta es que, como pueden causar esofagitis, no deben recetarse a pacientes con trastornos esofágicos.
Además, estos medicamentos deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad renal crónica, ya que pueden empeorar la función renal.
Algunos efectos secundarios poco frecuentes pero graves de los bifosfonatos son la osteonecrosis de mandíbula y las fracturas femorales atípicas por estrés.
Para minimizar este riesgo, interrumpa el tratamiento al cabo de 3 a 5 años para dar a su paciente una pausa temporal en el tratamiento, lo que también se conoce como "vacaciones farmacológicas".
Otras opciones de tratamiento farmacológico de la osteoporosis son un inhibidor del RANKL llamado denosumab y análogos de la hormona paratiroidea como la teriparatida.
Por último, puede ofrecer terapia relacionada con estrógenos a pacientes posmenopáusicas, pero sólo si no pueden tolerar estos otros medicamentos, dado su mayor riesgo de trombosis venosa profunda.Ahora que ha iniciado el tratamiento farmacológico de su paciente, evalúe su respuesta al tratamiento al cabo de 1 año mediante una DXA.

Assess response to therapy8:04–8:34

Si el escáner DXA muestra una densidad mineral ósea estable o en mejoría, y no hay nuevas fracturas, continúe con el tratamiento actual.
Sin embargo, si el escáner DXA revela una pérdida ósea continuada o hay nuevas fracturas, debe volver a evaluar si hay causas secundarias de osteoporosis y considerar una medicación alternativa.

Secondary cause identified8:34–9:17

Ahora volvamos a nuestra evaluación inicial de las causas secundarias de la osteoporosis. Algunas causas importantes que hay que buscar son la deficiencia de vitamina D, la enfermedad renal crónica, ciertos medicamentos, los trastornos endocrinos y la malnutrición o malabsorción.
Si identifica una causa secundaria de osteoporosis, puede diagnosticar una osteoporosis secundaria. El tratamiento incluye tratar la causa secundaria y fomentar las mismas modificaciones en el estilo de vida.
Por último, si el paciente sigue presentando pérdida ósea a pesar de este tratamiento, debe considerar la posibilidad de añadir tratamiento farmacológico.Resumen rápido: si sospecha osteoporosis basándose en la historia clínica y el examen físico, solicite un escáner DXA.

Review9:17–10:39

Una puntuación T de -1,0 o superior es normal. Si la puntuación T está entre -1,0 y -2,5, calcule una puntuación FRAX.
Si no muestra un riesgo elevado de fractura, diagnostique osteopenia y recomiende modificaciones del estilo de vida; pero si la puntuación FRAX revela un riesgo elevado de fractura, o la puntuación T es -2,5 o inferior, diagnostique osteoporosis.A continuación, evalúe las causas secundarias.
Si no hay ninguna, se trata de osteoporosis primaria, así que empieza la terapia farmacológica. Al cabo de un año, repita la exploración DXA.
Si la densidad ósea permanece estable o mejora, y no hay nuevas fracturas, continúe el tratamiento. Sin embargo, si la pérdida de masa ósea continúa o se producen nuevas fracturas, hay que volver a evaluar si existen causas secundarias y considerar la posibilidad de cambiar a una medicación alternativa.
Por último, si hay una causa subyacente, diagnostique osteoporosis secundaria. El tratamiento incluye el tratamiento de la causa secundaria, modificaciones del estilo de vida y, a veces, terapia farmacológica.
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