Enfermedad de graves: ciencias clínicas

La enfermedad de Graves es una afección autoinmune caracterizada por la producción de anticuerpos antirreceptores de TSH, o TRAb, para abreviar.

Estos anticuerpos imitan a la hormona estimulante del tiroides, o TSH, por lo que se unen a los receptores de TSH en las células tiroideas y las estimulan para producir hormona tiroidea, causando hipertiroidismo.

De hecho, la enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere la enfermedad de Graves, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso i.v.

y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.

Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Si su paciente presenta fiebre, taquicardia, delirio o coma, debe sospechar una crisis tirotóxica, también llamada tormenta tiroidea.

Se trata de una presentación grave y potencialmente mortal de la enfermedad de Graves que suele darse en pacientes con hipertiroidismo no tratado o infratratado, y que se desencadena por un acontecimiento incitante, como una enfermedad grave o una intervención quirúrgica.

El tratamiento incluye las cuatro P: propranolol u otros betabloqueantes, propiltiouracilo, prednisolona u otros glucocorticoides y yoduro de potasio.

Estos pacientes necesitan una estrecha vigilancia y pueden requerir medidas intensivas como reposición de volumen y enfriamiento de todo el cuerpo.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente puede referir palpitaciones, intolerancia al calor, ansiedad e insomnio, así como problemas digestivos, como aumento del apetito asociado a una pérdida de peso involuntaria y diarrea.

Por otro lado, los hallazgos de la exploración física suelen incluir la tríada clásica de la enfermedad de Graves, que incluye bocio, oftalmopatía y dermatopatía tiroidea.

El bocio hace referencia a una glándula tiroides lisa, firme y difusamente agrandada, mientras que la oftalmopatía se refiere a la retracción de los párpados, el edema periorbitario y la protrusión de los globos oculares debido a la inflamación retroorbitaria.

Esta afección suele describirse como oftalmopatía de Graves. Por último, la dermatopatía tiroidea, también conocida como mixedema pretibial, se refiere al edema sin fóvea y al engrosamiento de la piel sobre las espinillas, que se produce debido a la estimulación de los fibroblastos en la dermis y al subsiguiente depósito de glucosaminoglicanos.

Otros hallazgos de la exploración física son taquicardia, temblor, piel caliente y húmeda y debilidad muscular. En este punto, usted debe sospechar hipertiroidismo, por lo que su siguiente paso es ordenar TSH y los niveles de T4 libre.

Si la TSH es normal o alta y si la T4 libre es normal o baja, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si la TSH es baja y la T4 libre es alta, esto es diagnóstico de hipertiroidismo primario.

A continuación, compruebe si su paciente tiene anticuerpos antirreceptor de TSH. Si están presentes, no se requiere ningún estudio adicional y se puede hacer un diagnóstico de enfermedad de Graves.

Si no hay anticuerpos, proceda a estudiar la captación de yodo radiactivo. Si el patrón de captación de yodo revela hallazgos incompatibles con la enfermedad de Graves, como captación de yodo unifocal o multifocal, debe considerar diagnósticos alternativos, como nódulos tiroideos solitarios o incluso múltiples.

Por otro lado, una captación difusamente elevada confirma el diagnóstico de enfermedad de Graves. Información clínica para recordar: A veces, los anticuerpos antirreceptor de TSH pueden causar hipotiroidismo Aunque el hipotiroidismo se asocia más comúnmente con anticuerpos antitiroideos peroxidasa y antitiroglobulina, en raras ocasiones, los anticuerpos antirreceptor de TSH pueden funcionar realmente como antagonistas del receptor de TSH.

En este caso, bloquean la producción de hormona tiroidea, provocando hipotiroidismo.Muy bien, ahora que ha diagnosticado la enfermedad de Graves, su objetivo es tratar el hipertiroidismo reduciendo la síntesis de la hormona tiroidea.

Veamos a los pacientes con una alta probabilidad de remisión. Los pacientes con una alta probabilidad de remisión, como las mujeres, aquellos con bocios pequeños, así como aquellos con anticuerpos antirreceptores de TSH o TRAb negativos o de título bajo, suelen tratarse con medicamentos antitiroideos, como propiltiouracilo, carbimazol o metimazol, durante un periodo inicial de 12 a 18 meses.

Después, evalúe la respuesta al tratamiento con pruebas de laboratorio que incluyan TSH y FT4. Si su paciente tiene una TSH y FT4 normales, eso es eutiroidismo, y sólo se necesitan seguimientos periódicos.

Por otro lado, una TSH baja y una FT4 alta significan que el hipertiroidismo persiste, y deben considerarse opciones de tratamiento alternativas, normalmente yodo radiactivo.Hablando de yodo radiactivo, volvamos atrás y repasemos los pacientes con contraindicaciones para los medicamentos antitiroideos, como la alteración de la función hepática.

Estos pacientes pasarían directamente al yodo radiactivo, que puede administrarse como tratamiento único. Después, evalúe la respuesta al tratamiento con pruebas de laboratorio que incluyan TSH y FT4.

Si la TSH y la FT4 son normales, eso es eutiroidismo, y sólo se necesitan seguimientos periódicos. Por otro lado, una TSH baja y una FT4 alta significan que el hipertiroidismo persiste y deben considerarse opciones de tratamiento alternativas.

Por último, una TSH alta con una FT4 normal o baja significa que su paciente es hipotiroideo y debe recibir terapia de sustitución de hormona tiroidea.Como perla clínica, tenga en cuenta que el tratamiento con yodo radiactivo está absolutamente contraindicado en pacientes embarazadas y en período de lactancia activa.

Además, está relativamente contraindicado en pacientes con oftalmopatía de Graves, ya que puede exacerbar la afección. Hablando de eso, las formas leves a moderadas de oftalmopatía de Graves sólo requieren tratamiento sintomático, como lágrimas artificiales y parches oculares, y suelen resolverse por sí solas una vez que se ha tratado adecuadamente el estado hipertiroideo.

Sin embargo, las formas graves, es decir, las asociadas a diplopía, daño corneal o compresión del nervio óptico, suelen requerir un tratamiento específico, como glucocorticoides o incluso descompresión quirúrgica.

Además, el consumo de tabaco se asocia a un mayor riesgo de oftalmopatía, por lo que no olvide fomentar la deshabituación tabáquica.Ahora, repasemos para pacientes con oftalmopatía de Graves grave, bocios grandes o nódulos tiroideos sospechosos.

Para los pacientes con oftalmopatía de Graves grave, bocios grandes o aquellos con nódulos tiroideos sospechosos de malignidad, la cirugía puede considerarse una opción de primera línea.

Si se realiza una tiroidectomía total, el paciente necesitará un tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas de por vida.Información clínica: cuando se diagnostica hipertiroidismo por primera vez, se puede recetar un betabloqueante, como el propranolol, para ayudar a controlar los síntomas adrenérgicos, como las palpitaciones y los temblores, hasta que los medicamentos antitiroideos o el tratamiento con yodo radiactivo hagan efecto o se pueda realizar una intervención quirúrgica.Resumen rápido: la enfermedad de Graves es una causa autoinmune de hipertiroidismo.

En pacientes con hipertiroidismo primario, solicite anticuerpos antirreceptor de TSH. Si los anticuerpos están presentes, se confirma el diagnóstico de Graves; pero, si los anticuerpos son negativos, se procede a un estudio de captación de yodo radiactivo, y la captación difusamente elevada confirma el diagnóstico.

El tratamiento de primera línea para los pacientes con altas probabilidades de remisión es con medicamentos antitiroideos durante 12 a 18 meses, tras lo cual se evalúa la respuesta con análisis como TSH y T4 libre.

Si el hipertiroidismo persiste, o si los medicamentos antitiroideos están contraindicados, puede considerar otras opciones como el tratamiento con yodo radiactivo.

A continuación, evalúe la respuesta al tratamiento con pruebas de laboratorio que incluyan TSH y T4 libre; si persiste el hipertiroidismo, considerar tratamientos alternativos.

Sin embargo, si su paciente se vuelve hipotiroideo después del yodo radiactivo, adminístrele un tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea.

Por último, en pacientes con oftalmopatía de Graves grave, bocios grandes o nódulos tiroideos sospechosos de malignidad, la cirugía puede ser una opción de primera línea.