Parto prematuro: ciencias clínicas

El parto prematuro se define como las contracciones uterinas regulares acompañadas de un cambio en la dilatación cervical, el borramiento o ambos, que se producen entre las semanas 20 y 0/7 de gestación y las semanas 36 y 6/7 de gestación. Se diagnostica cuando una paciente presenta contracciones uterinas regulares y una dilatación cervical de al menos 3 cm. El parto pretérmino puede ser espontáneo o estar precedido por una rotura prematura de membranas; o puede ser iatrogénico debido a causas maternas o fetales que obliguen a un parto prematuro. La mayoría de las pacientes que presentan inicialmente indicios de parto prematuro no dan a luz antes de tiempo; sin embargo, cuando el parto evoluciona a prematuro, aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal.

Cuando una paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere un parto prematuro, el primer paso es realizar una anamnesis y una exploración física específicas. Para cumplir los criterios de parto prematuro, el embarazo de la paciente debe tener al menos 20 semanas y menos de 37 semanas de gestación. Pueden referir contracciones uterinas, calambres abdominales, dolor lumbar, presión pélvica, manchado o hemorragia vaginal.

Además, los antecedentes pueden revelar algunos factores de riesgo importantes para el parto prematuro, como un parto prematuro anterior; un embarazo de intervalo corto, definido como menos de 18 meses entre partos; un cuello uterino corto conocido, es decir, de menos de 25 mm en el embarazo actual; procedimientos anteriores en el cuello uterino; infecciones durante el embarazo actual, como infecciones urinarias o del tracto genital; un índice de masa corporal materno anterior al embarazo inferior a 18,5; extremos de edad materna, concretamente menores de 17 años o mayores de 35; y consumo de tabaco o sustancias durante el embarazo. Asimismo, algunos determinantes sociales de la salud están asociados a los partos prematuros, en concreto un menor nivel educativo, vivir en una zona desfavorecida y la falta de acceso a cuidados prenatales. Otra consideración importante es que los nacimientos prematuros son más frecuentes entre la población negra no hispana y la población indígena.

Información clínica: Los factores de riesgo comentados se refieren a embarazos únicos; sin embargo, las gestaciones multifetales también tienen un mayor riesgo de parto prematuro.

En la exploración física, encontrarás contracciones uterinas regulares, membranas amnióticas intactas y posibles hemorragias vaginales. Si su paciente tiene rotura de membranas se le diagnostica prematuridad con rotura prematura de membranas o RPMP, y no parto prematuro.

Bien, si su paciente tiene al menos 20 semanas pero menos de 34 semanas de gestación, su parto se considera prematuro temprano. El siguiente paso consiste en obtener una muestra de fibronectina fetal, o fFN, realizando un examen con espéculo estéril y recogiendo una muestra de secreciones cervicovaginales del fórnix vaginal posterior.

La fibronectina fetal es una proteína que actúa como "pegamento" entre las membranas amnióticas y el útero. Normalmente, el fFN se encuentra en niveles bajos en las secreciones cervicovaginales; sin embargo, cuando se encuentra en niveles más altos, su presencia se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo. Dicho esto, el valor predictivo positivo de la fFN es bastante bajo, lo que significa que cuando se utiliza por sí sola no es un indicador fiable de qué pacientes entrarán en trabajo de parto prematuro. Más bien, la utilidad de la prueba de fFN radica en su alto valor predictivo negativo, de modo que cuando el fFN es negativo en una paciente con síntomas de parto prematuro, puede estar seguro de que su paciente no está experimentando un parto prematuro.

Además, varios factores pueden interferir en la precisión de la prueba fFN. Entre ellas se incluyen el uso de lubricantes, jabones y progesterona vaginal; el sangrado vaginal moderado o abundante; y la presencia de semen o espermatozoides, más común si la paciente ha mantenido relaciones sexuales en un plazo de 24 horas. Si están presentes, la muestra no debe recogerse.

A continuación, evalúe la dilatación cervical. Si la paciente tiene al menos 3 centímetros de dilatación, diagnostique trabajo de parto prematuro e ingrese a la paciente en el área de trabajo de parto y parto.

Ahora es el momento de iniciar intervenciones que puedan ayudar a disminuir la morbilidad y mortalidad neonatales. En primer lugar, administrar esteroides prenatales, que favorecen la maduración pulmonar del feto y disminuyen el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante y muerte. Existen dos esteroides que se administran por vía intramuscular: la dexametasona, que se administra en 4 dosis cada 12 horas, y la betametasona, que se administra en 2 dosis con un intervalo de 24 horas. El tratamiento completo es el más beneficioso y se considera que el paciente ha "completado la corticoterapia" 48 horas después de la primera dosis de medicación. Incluso en los casos en los que el parto es inminente y la paciente no va a recibir el tratamiento completo, sigue siendo beneficioso administrar un tratamiento parcial de corticoides.

A continuación, obtenga un cultivo de EGB y comience a administrar antibióticos para la profilaxis del EGB, generalmente penicilina o ampicilina intravenosos. Continúe con los antibióticos hasta el parto o si los cultivos dan negativo. Además, si su paciente tiene entre 24 y 32 semanas de gestación, adminístrele sulfato de magnesio i.v. para la neuroprotección fetal, ya que reduce el riesgo y la gravedad de la parálisis cerebral.

Por último, inicie la tocólisis administrando medicamentos para inhibir las contracciones uterinas. El objetivo de la tocólisis es permitir un tratamiento completo de esteroides prenatales, la administración de sulfato de magnesio y el traslado a un centro terciario si está indicado. En consecuencia, la tocólisis debe continuarse hasta 48 horas, siempre que sea posible.

Información clínica: Hay algunas situaciones en las que la tocólisis está contraindicada. Entre ellas se incluyen la muerte fetal intrauterina; la anomalía fetal letal; el estado fetal no tranquilizador; la infección intraamniótica; la RPMP; la hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica, como en el caso del desprendimiento de la placenta; la preeclampsia o eclampsia graves; y si existe una contraindicación materna para un medicamento específico utilizado para la tocólisis.

Las opciones tocolíticas incluyen los antagonistas del calcio, o BCC; los antiinflamatorios no esteroideos, o AINE; los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos; y el sulfato de magnesio. Los BCC, como el nifedipino, pueden causar mareos, rubor, hipotensión y disminución de la frecuencia cardiaca materna, por lo que están contraindicados en pacientes con hipotensión o lesiones cardiacas dependientes de la precarga, como la insuficiencia aórtica.

Los AINE, como la indometacina, son seguros en pacientes de menos de 32 semanas de gestación, pero se asocian a constricción in útero del conducto arterioso fetal y oligohidramnios, así como a enterocolitis necrotizante y arteriosis ductal permeable en recién nacidos. Entre las contraindicaciones de los AINE se incluyen la disfunción plaquetaria, renal o hepática, los antecedentes de úlceras gastrointestinales y el asma.