Colestasis del embarazo: ciencias clínicas

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La colestasis intrahepática del embarazo, o CIE, es una enfermedad hepática específica del embarazo poco frecuente que se caracteriza por prurito y niveles séricos elevados de ácidos biliares.
Suele presentarse en el tercer trimestre con picor en las palmas de las manos y las plantas de los pies, sin erupción. Es una enfermedad relativamente infrecuente, pero se asocia a malos resultados fetales, como parto prematuro, líquido amniótico teñido de meconio y mortinatalidad, debido a la acumulación de ácidos biliares en el feto y en el líquido amniótico.
Hablemos de los primeros pasos para evaluar a la paciente... Cuando se evalúa a pacientes que se presentan con un motivo de consulta que sugiere CIE, comience con una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como análisis de laboratorio, incluidos los ácidos biliares totales y las transaminasas hepáticas, como ALT y AST.

H&P and Labs0:39–4:15

El síntoma característico de la CIE es el prurito, con mayor frecuencia en las palmas de las manos y las plantas de los pies, que empeora por la noche.
En general, los síntomas comienzan en el tercer trimestre y la mayoría de los casos se diagnostican después de las 30 semanas de gestación.
Los factores de riesgo incluyen antecedentes personales o familiares de CIE o enfermedades hepatobiliares preexistentes, como hepatitis C, cirrosis no alcohólica y pancreatitis no alcohólica, así como cálculos biliares y colecistitis.
La CIE también se asocia con la edad materna avanzada, las gestaciones múltiples y la fecundación in vitro. En la exploración física, no debe haber erupción cutánea.
Si visualiza una erupción, considere un diagnóstico alternativo, como una dermatosis del embarazo como erupción atópica del embarazo, erupción polimorfa del embarazo o penfigoide gestacional.
Dicho esto, es posible que note excoriaciones, ya que el prurito puede ser bastante intenso.En cuanto a los análisis, el hallazgo clave en la CIE es los ácidos biliares totales superior a 10.
Las transaminasas hepáticas de su paciente también pueden estar elevadas. Si los ácidos biliares totales son superiores a 10 junto con prurito de palmas y plantas sin erupción, se puede hacer el diagnóstico de CIE.
Asegúrese también de descartar otras afecciones que se asocian a prurito sin erupción, como insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, fármacos como los opiáceos y esclerosis múltiple.
Información clínica sobre los ácidos biliares: Cuando sea posible, compruebe los ácidos biliares totales en ayunas, ya que puede haber una pequeña diferencia en los niveles entre el ayuno y los análisis de sangre aleatorios.
Sin embargo, si esto no es una posibilidad, los ácidos biliares aleatorios funcionarán bien, ya que la diferencia suele ser clínicamente insignificante y no es probable que cambie la gestión clínica.
Además, si los ácidos biliares totales de su paciente son inicialmente normales y los síntomas persisten, repita las pruebas según esté indicado.
Esto se debe a que el picor puede preceder en varias semanas a la elevación de los ácidos biliares Por último, los niveles totales de ácidos biliares pueden repetirse después de hacer el diagnóstico, ya que una elevación >100 cambiará el tratamiento.
Esto se debe a que cuanto mayores sean los ácidos biliares, mayor será el riesgo de complicaciones fetales. Antes de seguir adelante, he aquí algunos datos de alto rendimiento.
Las pacientes con ácidos biliares superiores a 40 tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. La preeclampsia suele aparecer unas semanas después del diagnóstico de la CIE, por lo que es importante comentar con la paciente los signos y síntomas a los que debe estar atenta.
Además, si el cribado inicial del VHC de su paciente fue negativo pero se le diagnostica CIE, deberá volver a someterlo a un cribado tras este diagnóstico.Ahora que su paciente ha sido diagnosticada de CIE, hablemos del tratamiento, empezando por el tratamiento médico.

Management4:15–7:17

El tratamiento de primera línea es el ácido ursodesoxicólico, que es un ácido biliar natural que reduce tanto la secreción de colesterol del hígado como la reabsorción de colesterol por los intestinos.
Se utiliza en pacientes con CIE para controlar los síntomas de prurito y, por lo general, se tarda de 1 a 2 semanas en observar una mejoría.
Si los síntomas de su paciente no se alivian, la dosis puede aumentarse en consecuencia. Hay que tener en cuenta que, aunque el ácido ursodesoxicólico mejora los síntomas de la embarazada, no disminuye las complicaciones fetales.
En las pacientes cuyos síntomas no se controlan bien con ácido ursodesoxicólico, considere la posibilidad de añadir antihistamínicos, que pueden ayudar con el prurito intenso.
Por último, administre corticoesteroides para la madurez pulmonar fetal si el parto está indicado antes de las 37 semanas de gestación.
Información clínica: El ácido ursodesoxicólico puede interrumpirse tras el parto, ya que los síntomas y las anomalías de laboratorio suelen desaparecer rápidamente después del mismo.
Sin embargo, no hay que olvidar que la CIE puede reaparecer en futuros embarazos. Hablemos de la vigilancia fetal.
En el momento en que se diagnostica la CIE, se recomienda iniciar la vigilancia fetal prenatal con pruebas de no estrés y evaluación del volumen de líquido amniótico.
Las pruebas suelen realizarse una o dos veces por semana. Es importante tener en cuenta que no se ha demostrado que las pruebas prenatales prevengan la mortinatalidad, pero siguen siendo la norma asistencial.
La razón por la que se cree que aumenta la mortinatalidad en pacientes con CIE se debe a los efectos de los ácidos biliares sobre el corazón del feto, lo que provoca arritmias fetales, que pueden ser repentinas y no detectarse durante la vigilancia fetal rutinaria.
Por último, repasemos las recomendaciones sobre los plazos de entrega. El riesgo de mortinato aumenta en torno a las semanas 36 a 37 y es mayor con un total de ácidos biliares igual o superior a 100.
Si los ácidos biliares totales de su paciente son de 10 a 99, entonces se recomienda el parto entre las 36 semanas y 0 días y las 39 semanas y 0 días.
Sin embargo, si los ácidos biliares de su paciente son 100 o más, entonces se recomienda el parto a las 36 semanas y 0 días.
Recuerde administrar corticosteroides para la madurez pulmonar del feto si se planea el parto antes de las 37 semanas.Otra parte importante del tratamiento de sus pacientes con CIE es la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal intraparto debido a los riesgos de complicaciones fetales.
Resumen rápido: la colestasis intrahepática del embarazo es una enfermedad rara que puede provocar complicaciones fetales graves como parto prematuro, líquido amniótico teñido de meconio y mortinatalidad.

Review7:17–8:04

El diagnóstico se realiza clínicamente en pacientes con prurito en palmas y plantas junto con una elevación de los ácidos biliares totales superior a 10.
Las pacientes con CIE se tratan con ácido ursodesoxicólico y posiblemente antihistamínicos para controlar los síntomas. También requieren una mayor vigilancia fetal anteparto, y el parto entre las 36 semanas y 0 días y las 39 semanas y 0 días, con monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal intraparto.
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